CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ
1.3. NHẬN DIỆN RỦI RO VÀ HOẠT ĐỘNG KIỂM SOÁT RỦI RO
1.3.3. Hoạt động kiểm soát đối phó với rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB
Để ngăn ngừa và phát hiện các rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB, cơ quan BHXH sử dụng các hoạt động kiểm soát bằng những chính sách, những thủ tục nhằm hạn chế rủi ro và đảm bảo đạt đƣợc mục tiêu, nhiệm vụ của đơn vị.
Rủi ro Hoạt động kiểm soát rủi ro Khi
người có
Rủi ro bên ngoài
1. Cho người khác mượn 1. Kiểm tra, đối chiếu thông tin
Rủi ro Hoạt động kiểm soát rủi ro thẻ
BHYT đi KCB tại các cơ sở
KCB
thẻ BHYT để đi KCB trên thẻ BHYT với người KCB.
Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các phòng khám, x t nghiệm, siêu âm, chụp X quang và phòng bệnh điều trị đối với trường hợp nội trú. Bổ sung thêm thông tin, hình ảnh của người bệnh vào phần mềm KCB để phát hiện những trường hợp đánh tráo người bệnh.
Tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT đến người tham gia BHYT, gắn trách nhiệm cho các cơ sở KCB trong quá trình thực hiện nghiệp vụ KCB.
2. Sử dụng nhiều thẻ BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở KCB khác nhau.
2. Sử dụng phần mềm giám định để kiểm tra, xác định các hồ sơ thanh toán trùng lặp trong cùng một cơ sở KCB hoặc giữa các cơ sở KCB. Kiểm tra, rà soát phát hiện các trường hợp trùng lặp thẻ BHYT, một người có từ 2 thẻ BHYT trở lên.Từ đó, thu hồi và yêu cầu đối tƣợng trả lại thẻ BHYT trùng theo quy định.
3. Sử dụng thẻ BHYT đi 3. Bộ phận Giám định BHYT rà
Rủi ro Hoạt động kiểm soát rủi ro KCB nhiều lần để lấy
thuốc.
soát, phân tích các trường hợp sử dụng thẻ BHYT có cùng thông tin người bệnh đi khám nhiều lần tại 1 cơ sở KCB hoặc nhiều lần tại các cơ sở KCB khác nhau.
Những trường hợp có dấu hiệu, nghi ngờ gian lận thì tiến hành giám định tại nơi cƣ trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh.
4. Không nhận lại thẻ BHYT để trốn tránh nghĩa vụ cùng chi trả.
4. Lập Biên bản, thu hồi hoặc tạm giữ thẻ BHYT, chuyển hồ sơ về cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ BHYT để khóa thẻ và kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền tại địa phương xử lý theo quy định.
Rủi ro bên trong 5. Cán bộ cơ quan BHXH
thiếu trách nhiệm hoặc thông đồng trong việc kiểm tra thông tin thẻ BHYT để KCB.
5. Tăng cường công tác luân phiên, luân chuyển, xây dựng kênh thông tin phản ánh về đạo đức, lối sống cán bộ. Lãnh đạo phụ trách cán bộ thường xuyên kiểm tra, giám sát, nếu phát hiện rủi ro thông đồng thì truy cứu trách nhiệm, xử lý thích đáng.
Tập hợp các sai phạm thường gặp
Rủi ro Hoạt động kiểm soát rủi ro để phổ biến cho cán bộ làm công việc chuyên môn. Xây dựng giá trị đạo đức nghề nghiệp phổ biến toàn Cơ quan để nâng cao ý thức trách nhiệm.
Trong thực hiện
nghiệp vụ KCB
của các cơ sở KCB BHYT
Rủi ro bên ngoài 1. Cơ sở KCB lập hồ sơ
chứng từ khống.
1. Bộ phận Giám định BHYT rà soát, phân tích các trường hợp sử dụng thẻ BHYT có cùng thông tin người bệnh đi khám nhiều lần tại 1 cơ sở KCB. Những trường hợp có dấu hiệu, nghi ngờ gian lận thì tiến hành giám định tại nơi cƣ trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh.
2. Thống kê tăng số lƣợng thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế, DVKT, ngày điều trị nội trú.
2. Bộ phận Giám định BHYT kiểm tra, đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, vật tƣ y tế, DVKT, số ngày điều trị nội trú thống kê trên Bảng kê với danh mục, giá thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ DVKT, số ngày điều trị nội trú theo quy định.
3. Thống kê các loại thuốc tê, thuốc gây mê, vật tƣ y
3. Bộ phận Giám định BHYT kiểm tra, đối chiếu các loại thuốc
Rủi ro Hoạt động kiểm soát rủi ro tế tiêu hao sử dụng trong
các DVKT mà theo quy định các chi phí đó nằm trong cơ cấu giá của các DVKT.
tê, thuốc gây mê, vật tƣ y tế tiêu hao sử dụng trong các DVKT theo quy định đã nằm trong cơ cấu giá của các DVKT.
4. Thống kê trùng lặp các hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH thanh toán
4. Cơ quan BHXH tiến hành rà soát, kiểm tra các hồ sơ đã đề nghị thanh toán nhƣng tiếp tục đề nghị thanh toán dẫn đến trùng lặp.
5. Các cơ sở KCB kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc khống.
5. Bộ phận Giám định BHYT kiểm tra các hồ sơ điều trị dài ngày, có thể ra viện sớm. Tiến hành giám định tại nơi cƣ trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh nếu nghi ngờ có dấu hiệu sai phạm.
6. Các cơ sở KCB đổi thuốc của người bệnh.
6. Giám định viên thường trực tại các bệnh viện kiểm tra trực tiếp tại các phòng điều trị nội trú, đối chiếu thuốc, đạm truyền..của bệnh nhân có đúng với bảng kê trên đơn thuốc.
7. Cung cấp các DVKT chƣa đủ điều kiện pháp lý
7. Cơ quan BHXH kiểm tra các DVKT chƣa đƣợc cấp thẩm
Rủi ro Hoạt động kiểm soát rủi ro theo quy định. quyền phê duyệt nhƣng sử dụng
cho bệnh nhân, các DVKT ngoài danh mục đƣợc quỹ BHYT chi trả. Bên cạnh đó, kiểm tra người thực hiện các DVKT có đủ điều kiện, năng lực về chuyên môn.
8. Cung cấp các DVKT không đúng quy trình, thời gian thực hiện dẫn đến chất lƣợng không đảm bảo
8. Bộ phận Giám định BHYT rà soát, thống kê thời gian thực hiện các DVKT theo quy định, thời gian khám bệnh, số bệnh nhân khám tại mỗi bàn khám trong một ngày có vƣợt so với quy định.
9. Chỉ định thuốc, DVKT… quá mức cần thiết của bệnh; không thực hiện đúng chuyên môn về hội chẩn thuốc dấu (*)
9. Bộ phận Giám định BHYT kiểm tra các hồ sơ chỉ định sử dụng thuốc tốt, thuốc đắt tiền có quá mức cần thiết để điều trị bệnh. Đối với các thuốc kháng sinh có dấu (*), theo quy định của Bộ Y tế thì đây là những thuốc hạn chế sử dụng, chỉ sử dụng khi đã đƣợc hội chẩn và cấp cứu.
10. Cung cấp cho người bệnh một loại DVKT nhƣng lại tổng hợp đề nghị thanh toán theo DVKT
10. Bộ phận Giám định BHYT kiểm tra các hồ sơ có các DVKT gần giống nhau về quy trình kỹ thuật, máy móc thiết bị thực hiện,
Rủi ro Hoạt động kiểm soát rủi ro khác với mức giá cao hơn. khó phân biệt nhƣ siêu âm 2D
đen trắng, siêu ầm màu, siêu âm 3D-4D....các DVKT này có giá chênh nhau khá nhiều.
11. Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chƣa cần thiết.
11. Bộ phận Giám định BHYT rà soát, kiểm tra các hồ sơ điều trị nội trú các trường hợp bệnh nhân nhẹ, chƣa cần thiết phải nhập viện nhƣng cơ sở KCB vẫn chỉ định điều trị nội trú.
Rủi ro bên trong 12. Cán bộ cơ quan BHXH
không thực hiện hết chức trách nhiệm vụ, không phát hiện các sai phạm của cơ sở KCB.
12. Tăng cường công tác luân phiên, luân chuyển, xây dựng kênh thông tin phản ánh về đạo đức, lối sống cán bộ. Lãnh đạo phụ trách cán bộ thường xuyên kiểm tra, giám sát. Tập hợp các sai phạm thường gặp để phổ biến cho cán bộ làm công việc chuyên môn. Xây dựng giá trị đạo đức nghề nghiệp phổ biến toàn Cơ quan để nâng cao ý thức trách nhiệm.
13. Cán bộ cơ quan BHXH thông đồng với cơ sở KCB
13. Tăng cường công tác luân phiên, luân chuyển, xây dựng
Rủi ro Hoạt động kiểm soát rủi ro để trục lợi. kênh thông tin phản ánh về đạo
đức, lối sống cán bộ. Lãnh đạo phụ trách cán bộ thường xuyên kiểm tra, giám sát, nếu phát hiện rủi ro thông đồng thì truy cứu trách nhiệm, xử lý thích đáng.
Tập hợp các sai phạm thường gặp để phổ biến cho cán bộ làm công việc chuyên môn. Xây dựng giá trị đạo đức nghề nghiệp phổ biến toàn Cơ quan để nâng cao ý thức trách nhiệm.