CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ
2.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỮU HIỆU CỦA KSNB ĐỐI VỚI HOẠT ĐỘNG
2.3.3. Những tồn tại hạn chế trong hoạt động kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện
a. Về m i trường kiểm soát
Hiện nay, hạn chế lớn nhất trong môi trường kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB là vấn đề nhân lực thực hiện công tác giám định BHYT thiếu cả về số lƣợng và chất lƣợng, chƣa đào tạo tập huấn đầy đủ về chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ giám định viên. Tổng số nhân lực làm công tác giám
định từ tỉnh đến huyện 43 cán bộ cả tỉnh có 06 Bác sỹ thực hiện công tác giám định, 03 có dƣợc sỹ đại học, còn lại hầu hết là các chuyên ngành khác.…Việc thiếu cán bộ giám định, đặc biệt là bác sỹ đã ảnh hưởng không nhỏ đến thực hiện công tác giám định, đặc biệt là tổ chức giám định tập trung theo tỷ lệ.
BHXH tỉnh Quảng Ngãi đã tổ chức công tác tập trung theo tỷ lệ là 100%, song chất lƣợng công tác giám định chƣa cao, chƣa kiểm soát hết đƣợc các chi phí phát sinh thực tế tại các cơ sở KCB BHYT, Tổ tổng hợp tại văn phòng BHXH tỉnh chƣa hỗ trợ đƣợc nhiều cho các Tổ giám định tại huyện.
Trong công tác giám định chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí sai quy định về thủ tục hành chính, ....chƣa tập trung sâu đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị...Đa phần thực hiện theo phát hiện của Trung tâm thanh toán đa tuyến Bắc qua Hệ thống thông tin giám định.
b. Về nhận diện đánh giá rủi ro và hoạt động kiểm soát
Hạn chế trong công tác giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB đã ảnh hưởng đến việc nhận diện, đánh giá rủi ro và hoạt động kiểm soát của cơ quan BHXH. Việc chƣa chủ động theo dõi, kiểm tra công tác KCB BHYT dẫn đến chậm phát hiện và xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
c. Về hệ thống thông tin
Công cụ rất quan trọng để thực hiện công tác giám định là Hệ thống thông tin giám định BHYT, tuy nhiên trong năm 2016 và Quý 1/2017 các cơ sở KCB đã gửi dữ liệu sang cổng giám định vẫn còn nhiều sai sót từ đó việc áp dụng để thực hiện chọn mẫu hồ sơ giám định và xử lý kết quả vẫn còn khó khăn, một số mẫu biểu phần mềm chƣa đáp ứng công tác giám định, một số nghiệp vụ chƣa đáp ứng đƣợc thực tiễn theo yêu cầu phục vụ công tác giám định đặt ra Hệ thống thông tin giám định mới dừng lại ở bước liên thông, tập trung dữ liệu…và đang từng bước hoàn thiện dần.
d. Về hoạt động giám sát
Tồn tại hạn chế trong hoạt động giám sát là lãnh đạo cơ quan BHXH chƣa sử dụng hết và đạt hiệu quả cao trong việc sử dụng các công cụ quản lý quỹ KCB BHYT và theo dõi đƣợc tình hình sử dụng quỹ tại từng cơ sở KCB.
Qua đó, chưa phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý, đồng thời thông báo đến các tổ giám định chuyên đề, tổ giám định tập trung để đưa ra phương hướng giá định từng cơ sở y tế.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
Ở chương này, tác giả tập trung đánh giá thực trạng công tác kiểm soát nội bộ trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB trên cơ sở phân tích 05 thành phần cốt lõi của công tác kiểm soát nội bộ đó là: Môi trường kiểm soát, Đánh giá rủi ro, Hoạt động kiểm soát, Thông tin truyền thông và Giám sát.
Thông qua việc nghiên cứu dữ liệu thực tế tại cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi và qua khảo sát của 53 cán bộ trực tiếp thực hiện công tác giám định chi BHYT tại các cơ sở KCB và các cán bộ làm công tác kiểm tra nội bộ tại đơn vị. Tác giả sử dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tích, so sánh, tổng hợp suy diễn và tính toán bằng phương pháp tỷ lệ phần trăm để tiến hành thống kê, đánh giá mức độ của các yếu tố thông qua tỷ trọng các ý kiến trả lời của 53 cá nhân nêu trên. Qua nghiên cứu, tìm hiểu môi trường kiểm soát đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh chƣa đạt hiệu quả tốt, các hoạt động kiểm soát còn bất cập, có nhiều kẻ hở dễ bị lợi dụng để gian lận, hiệu quả kiểm soát quản lý chƣa cao. Từ đó, đƣa ra các đề xuất cần thiết từ những mặt đã làm đƣợc và chƣa làm đƣợc, nguyên nhân tồn tại và đây là cơ sở khoa học để tác giả đƣa ra các giải pháp cụ thể nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát nội bộ trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện ở chương III dưới đây.
CHƯƠNG 3
CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM,