CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ
2.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỮU HIỆU CỦA KSNB ĐỐI VỚI HOẠT ĐỘNG
2.3.2. Đánh giá KSNB trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB thông qua khảo sát đánh giá
Tác giả thực hiện phát phiếu câu hỏi và nội dung câu hỏi tập trung cho hai đối tƣợng chính: bộ phận giám định BHYT và phòng Thanh tra-Kiểm tra.
Theo đó kết quả khảo sát thu về 53 phiếu nhƣ sau:
- Về môi trường kiểm soát:
Bảng 2.2. Kết quả hảo sát ảnh hưởng của m i trường iểm soát đối với hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB
(Đơn vị tính: %)
Stt Tiêu chí khảo sát Đồng ý
Không đồng ý
Không xác định
Ý Kiến khác
1
Triết lý, phong cách điều hành, năng lực, phẩm chất đạo đức của các cấp lãnh đạo cơ quan BHXH
94,3 0 5,7 0
2 Cơ cấu tổ chức, bố trí cán bộ phù hợp
với vị trí và năng lực 96,2 1,9 0 1,9
3
Chính sách khen thưởng, kỷ luật, xếp loại thi đua gắn với mức độ hoàn thành nhiệm vụ
100 0 0 0
4
Các cấp lãnh đạo quan tâm đến các biện pháp đối phó rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB
94,3 0 0 5,7
5
Các cấp lãnh đạo quan tâm đến hệ thống thông tin chất lƣợng để hỗ trợ công tác giám định BHYT
90,6 0 9,4 0
Stt Tiêu chí khảo sát Đồng ý
Không đồng ý
Không xác định
Ý Kiến khác 6 Sự liêm chính và tuân thủ các giá trị
đạo đức 96,2 3,8 0 0
7 Chuyên môn nghiệp vụ, năng lực của
nhà lãnh đạo và của đội ngũ cán bộ 100 0 0 0 8 Công tác đào tạo, bồi dƣỡng, nâng
cao năng lực chuyên môn của cán bộ 88,7 1,9 7,5 1,9
9
Sự tương tác, phối hợp giữa các cán bộ ở bộ phận chuyên môn và với các cấp lãnh đạo
98,1 1,9 0 0
Qua kết quả bảng khảo sát, nhìn chung môi trường kiểm soát tại BHXH tỉnh Quảng Ngãi có ảnh hưởng tích cực đến công tác chi BHYT tại các cơ sở KCB. Việc này thể hiện qua phần lớn các phiếu trả lời ở mức “Đồng ý” về nội dung khảo sát theo hướng tích cực khá cao (>88,7%). Trong đó, yếu tố
“Chính sách khen thưởng, kỷ luật, xếp loại thi đua gắn với mức độ hoàn thành nhiệm vụ” và yếu tố “Chuyên môn nghiệp vụ, năng lực của nhà lãnh đạo và của đội ngũ cán bộ” đạt tỷ lệ cao nhất 100%, điều này cho thấy năng lực chiếm vị trí hàng đầu trong công tác chuyên môn và việc xếp loại thi đua làm cơ sở để tính lương và thưởng định kỳ hằng quý, hằng năm là yếu tố tác động mạnh và tạo động lực cho công chức hoàn thành nhiệm vụ đƣợc giao.
- Về thông tin phục vụ cho thủ tục kiểm soát
Bảng 2.3. Kết quả hảo sát th ng tin phục vụ cho c ng tác iểm soát (Đơn vị tính: %)
Stt Tiêu chí khảo sát Đồng ý
Không đồng ý
Không xác định
Ý Kiến khác
1
Cơ sở KCB cung cấp thông tin về thực hiện KCB chính xác, đáng tin cậy
79,2 20,3 0 0
2
Thông tin do cơ sở KCB cung cấp đáp ứng đƣợc phần lớn (>80%/tổng thông tin) thông tin phục vụ cho công tác kiểm soát rủi ro
83 9,4 7,6 0
3
Thông tin bên ngoài liên quan đến người bệnh dễ thu thập và được xác nhận đầy đủ
71,7 18,9 7,5 1,9
4
Các thông tin người bệnh được cung cấp kịp thời, độ chính xác cao để phục vụ cho công tác kiểm soát
79,2 3,8 1,9 15,1
5
Hệ thống thông tin của cơ quan BHXH hỗ trợ tích cực cho nhiều thủ tục kiểm soát trong công tác giám định BHYT
94,3 0 0 5,7
6
Hệ thống thông tin của của cơ quan BHXH đƣợc cập nhập kịp thời và liên tục
90,6 7,5 1,9 0
Qua kết quả khảo sát có thể thấy rằng: Đa số nguồn thông tin phục vụ
cho hoạt động kiểm soát chi BHYT đều do cơ sở KCB cung cấp (>80%), tuy nhiên mức độ chính xác của thông tin do cơ sở KCB cung cấp chỉ ở mức tương đối (79,2%). Thông tin bên ngoài không dễ để thu thập (chỉ 71,7%) mặc dù độ tin cậy cao. Bên cạnh đó có thể thấy rằng, hệ thống thông tin của cơ quan BHXH với mức độ cập nhập tương đối tốt. Nhìn chung hệ thống thông tin phục vụ cho thủ tục kiểm soát là hữu hiệu (>71,7%).
- Về thủ tục kiểm soát:
Bảng 2.4. Kết quả hảo sát về thủ tục iểm soát
(Đơn vị tính: %)
Stt Tiêu chí khảo sát Đồng ý
Không đồng ý
Không xác định
Ý Kiến khác
1
Cán bộ bộ phận giám định BHYT nhận diện đƣợc đầy đủ các loại rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB
90 0 10 0
2 Cán bộ giám định BHYT tuân thủ
đầy đủ các thủ tục kiểm soát 70 10 20 0
3
Kết quả giám định BHYT có ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB
100 0 0 0
4 Số lƣợng hồ sơ sai sót do giám định
vẫn nằm trong mức chấp nhận đƣợc 80 10 0 10
5
Quy trình về thủ tục kiểm soát rủi ro trong giám định BHYT tại các cơ sở KCB đã đầy đủ và chuẩn xác
80 10 0 10
Stt Tiêu chí khảo sát Đồng ý
Không đồng ý
Không xác định
Ý Kiến khác
6
Bằng chứng thu thập trong quá trình thực hiện thủ tục kiểm soát rủi ro khi giám định BHYT của Cán bộ giám định là đáng tin cậy và tuân thủ theo quy định
80 0 10 10
7
Không có sự thông đồng giữa cán bộ giám định BHYT và cơ sở KCB trong quá trình thẩm định
20 10 30 40
Theo đa số cán bộ đƣợc khảo sát, thủ tục kiểm soát trong công tác giám định BHYT có ảnh hưởng lớn đến hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB (100%). Các bằng chứng thu thập phục vụ cho quá trình kiểm soát đáng tin cậy (80%), cán bộ thẩm định đã nhận diện đƣợc các loại rủi ro có thể phát sinh (90%). Quy trình về thủ tục kiểm soát của cơ quan BHXH đã có tác động hỗ trợ tích cực cho cán bộ giám định (80%).
Tuy nhiên, việc xác định có hay không có sự thông đồng từ phía cơ sở KCB là một việc rất khó phát hiện mà ngay bản thân từ phía cơ quan BHXH cũng chƣa có thủ tục nào để kiểm soát tốt.