CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ
2.2. THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI
2.2.3. Hệ thống thông tin phục vụ cho KSNB trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện
Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bảo hiểm y tế nói chung và chi bảo hiểm y tế nói riêng, nó cung cấp thông tin về việc chấp hành pháp luật bảo hiểm y tế của người tham gia BHYT.
Hiện nay, BHXH tỉnh Quảng Ngãi đang sử dụng phần mềm thống kê chi phí khám, chữa bệnh để quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT nó cung cấp thông tin của người tham gia BHYT, các cơ sở khám, chữa bệnh từ khâu kê khai thông tin người bệnh... đến khâu thanh toán cho người bệnh và thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng BHYT. Thông qua phần mềm việc cập nhật, đối chiếu chi phí thanh toán bảo hiểm y tế phát sinh, số tiền BHYT phải thanh toán, hệ thống phần mềm thống kê chi phí khám, chữa bệnh của bảo hiểm xã hội còn có tác dụng kiểm soát đƣợc việc chấp hành pháp luật BHYT của người bệnh và đơn vị khám, chữa bệnh BHYT, kiểm tra được số lượt khám chữa của từng người, kiểm tra tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật…qua đó kịp thời chấn chỉnh những sai sót, hạn chế lạm dụng quỹ BHYT và tiết kiệm đƣợc thời gian.
Thông tin phục vụ cho hoạt động kiểm soát của BHXH tỉnh Quảng Ngãi đƣợc thu thập từ rất nhiều nguồn tin cậy khác nhau, phục vụ tốt cho công tác quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB, cụ thể qua biểu sau:
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
Khi người có thẻ BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB Rủi ro 1: Cho
người khác mượn thẻ BHYT để đi KCB.
+ Đối chiếu thông tin trên thẻ BHYT với người KCB; định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng khám, xét nghiệm, siêu âm, chụp X quang và phòng bệnh điều trị đối với trường hợp nội trú nhằm phát hiện, ngăn chặn kịp thời việc đánh tráo người bệnh.
+ Bổ sung thêm thông tin, hình ảnh của người bệnh vào phần mềm KCB để phát hiện những trường hợp đánh tráo người bệnh.
+ Tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT đến người tham gia BHYT, gắn trách nhiệm cho các cơ sở KCB trong quá trình thực hiện nghiệp vụ KCB.
+ Thông tin thẻ BHYT của người bệnh
+ Thông tin hình ảnh của người bệnh
+ Thông tin các quy định, chính sách pháp luật về BHYT
+ Thẻ BHYT của người bệnh
+ Các giấy tờ tùy thân có dán ảnh của người bệnh + Phần mềm KCB của cơ sở KCB
+ Các quy định, các văn bản hướng dẫn về BHYT
Rủi ro 2: Sử dụng nhiều thẻ BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở
+ Tiến hành kiểm tra, rà soát phát hiện các trường hợp trùng lặp thẻ BHYT, một người có từ 2 thẻ BHYT trở lên.Từ đó, thu hồi và yêu cầu đối tƣợng trả lại thẻ BHYT trùng theo quy định.
+ Thông tin thẻ BHYT của người bệnh
+ Thông tin KCB BHYT tại các cơ sở KCB
+ Phần mềm quản lý TST (thu, sổ, thẻ) của cơ quan BHXH
+ Hồ sơ KCB của người
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
KCB khác nhau. + Kiểm tra, xác định các hồ sơ thanh toán trùng lặp trong cùng một cơ sở KCB hoặc giữa các cơ sở KCB. Tổng hợp danh sách các trường hợp có nhiều hơn 01 hồ sơ trùng toàn bộ (thời gian, chi phí), chuyển giám định trực tiếp tại cơ sở KCB; từ chối các trường hợp chỉ định trùng lặp thuốc, dịch vụ kỹ thuật hoặc ngày giường điều trị; chấp nhận thanh toán 01 hồ sơ đúng.
+Tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT đến người tham gia BHYT.
+ Thông tin dữ liệu giám định điện tử về trùng lặp hồ sơ thanh toán (trùng lặp thuốc, dịch vụ kỹ thuật hoặc ngày giường điều trị...)
+ Thông tin các quy định, chính sách pháp luật về BHYT
bệnh
+ Phần mềm KCB của cơ sở KCB
+ Phần mềm Giám định BHYT
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử + Các quy định, các văn bản hướng dẫn về BHYT Rủi ro 3: Sử
dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần để lấy thuốc.
+ Rà soát, phân tích các trường hợp sử dụng thẻ BHYT có cùng thông tin người bệnh đi khám nhiều lần tại 1 cơ sở KCB hoặc nhiều lần tại các cơ sở KCB khác nhau. Những trường hợp có dấu hiệu, nghi ngờ gian lận thì tiến hành giám định tại nơi cƣ trú hoặc tại nơi làm việc.
+ Thông tin KCB BHYT tại các cơ sở KCB
+ Thông tin dữ liệu giám định điện tử về bệnh án, lịch sử KCB tại các cơ sở KCB
+ Hồ sơ KCB của người bệnh
+ Phần mềm KCB của cơ sở KCB
+ Phần mềm Giám định BHYT
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
+ Tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT đến người tham gia BHYT.
+ Thông tin giám định xác minh tại nơi cƣ trú hoặc tại nơi làm việc
+ Thông tin các quy định, chính sách pháp luật về BHYT
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử + Bảng chấm công, hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau, thai sản tại nơi làm việc.
+ Các quy định, các văn bản hướng dẫn về BHYT Rủi ro 4: Không
nhận lại thẻ BHYT để trốn tránh nghĩa vụ cùng chi trả.
+ Bộ phận Giám định BHYT phối hợp với cơ sở KCB để kiểm tra hồ sơ, xác định chi phí của người bệnh. Thông báo cho các Phòng chuyên môn khóa thẻ BHYT của người bệnh và báo cáo Lãnh đạo giải quyết.
+ Phòng Cấp sổ, thẻ nhận thông tin từ Phòng Giám định BHYT tiến hành khóa thẻ BHYT của người bệnh.
+ Thông tin thẻ BHYT của người bệnh
+ Thông tin KCB BHYT tại các cơ sở KCB
+ Thông tin nơi cƣ trú, làm việc của người bệnh + Thông tin các quy định, chính sách pháp luật về
+ Phần mềm quản lý TST (thu, sổ, thẻ) của cơ quan BHXH
+ Phần mềm KCB của cơ sở KCB
+ Phần mềm Giám định BHYT
+ Hệ thống thông tin
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
+ Phòng Quản lý thu nhận thông tin thông báo đến cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ BHYT nhằm tránh trường hợp người bệnh báo mất thẻ, xin được cấp lại thẻ và đi KCB tại cơ sở KCB khác trong tỉnh hoặc ngoài tỉnh.
+ Lãnh đạo cơ quan BHXH thông báo về địa phương nơi người bệnh cư trú và các cấp có thẩm quyền xử lý.
BHYT giám định BHYT điện tử
+ Các quy định, các văn bản hướng dẫn về BHYT
Rủi ro 5: Cán bộ cơ quan BHXH thiếu trách nhiệm hoặc thông đồng trong việc kiểm tra thông tin thẻ BHYT để KCB .
Tăng cường công tác luân phiên, luân chuyển, xây dựng kênh thông tin phản ánh về đạo đức, lối sống cán bộ. Đào tạo, bồi dƣỡng cho cán bộ chuyên môn.
Lãnh đạo phụ trách cán bộ thường xuyên kiểm tra, giám sát, nếu phát hiện rủi ro thông đồng thì truy cứu trách nhiệm, xử lý thích đáng. Tập hợp các sai phạm thường gặp để phổ biến cho cán bộ làm công việc chuyên môn. Xây dựng giá trị đạo đức nghề
+ Thông tin về phân quyền, phân công nhiệm vụ, công việc.
+ Thông tin về năng lực, đạo đức, mức độ hoàn thành nhiệm vụ của cán bộ làm bộ phận chuyên môn
+ Thông tin phương
+ Các quyết định, biên bản họp, văn bản về việc phân công, phân nhiệm cho từng phòng chuyên môn và cho từng cá nhân.
+ Bảng xếp loại thi đua khen thưởng của cá nhân
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
nghiệp phổ biến toàn Cơ quan để nâng cao ý thức trách nhiệm. Khen thưởng, xử phạt theo quy định.
châm về giá trị đạo đức nghề nghiệp
và tổ chức
+ Nội quy, quy chế của cơ quan BHXH
Trong thực hiện nghiệp vụ KCB của các cơ sở KCB BHYT Rủi ro 1: Cơ sở
KCB lập hồ sơ chứng từ khống.
+ Hàng ngày, cán bộ thường trực tại cơ sở KCB thường xuyên kiểm tra bệnh nhân KCB tại các khoa, phòng khám. Định kỳ hàng tháng, quý phân tích dữ liệu các trường hợp sử dụng thẻ BHYT có cùng thông tin người bệnh đi khám nhiều lần tại 1 cơ sở KCB hoặc nhiều lần tại các cơ sở KCB khác nhau.
+ Xác minh tại nơi cư trú người bệnh
+ Xác minh tại nơi làm việc của người bệnh
+ Thông tin KCB BHYT tại các cơ sở KCB
+ Thông tin nơi cƣ trú, làm việc của người bệnh + Thông tin dữ liệu giám định điện tử về bệnh án, lịch sử KCB tại các cơ sở KCB
+ Thông tin các quy định, chính sách pháp luật về BHYT
+ Hồ sơ KCB của người bệnh
+ Phần mềm KCB của cơ sở KCB
+ Phần mềm Giám định BHYT
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử + Bảng chấm công, hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau, thai sản tại nơi làm
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
việc của người bệnh.
+ Các quy định, các văn bản hướng dẫn về BHYT Rủi ro 2: Thống
kê tăng số lƣợng thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế,
DVKT, ngày điều trị nội trú.
Hàng ngày, cán bộ thường trực tại cơ sở KCB thường xuyên kiểm tra, đối chiếu các hồ sơ bệnh án, phiếu công khai thuốc đầu giường của bệnh nhân.
Đối chiếu dữ liệu thống kê chi phí KCB tại Mẫu số 02/BV với chỉ định thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật (có kết quả đính kèm) trong Bệnh án để xác định tính chính xác về số lƣợng, chủng loại thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT. Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế dựa vào quy định của Bộ Y tế, các ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của người bệnh.
+ Thông tin KCB BHYT tại các cơ sở KCB
+ Thông tin dữ liệu giám định BHYT điện tử về bệnh án, lịch sử KCB của bệnh nhân
+ Thông tin các quy định thực hiện KCB, sử dụng thuốc, VTYT, DVKT, ngày điều trị...
+ Thông tin từ người bệnh + Thông tin các quy định, chính sách pháp luật về
+ Hồ sơ KCB của người bệnh
+ Phần mềm KCB của cơ sở KCB
+ Phần mềm Giám định BHYT
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử + Người bệnh đã KCB + Các quy định, các văn bản hướng dẫn về tổ chức thực hiện KCB, sử dụng thuốc, VTYT,
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
BHYT DVKT, ngày điều trị...
+ Các quy định, các văn bản hướng dẫn về BHYT Rủi ro 3: Thống
kê các loại thuốc tê, thuốc gây mê, vật tƣ y tế tiêu hao sử dụng trong các DVKT mà theo quy định các chi phí đó nằm trong cơ cấu giá của các DVKT.
+ Dựa trên tổng hợp kết quả giám định tự động của phần mềm giám định, cán bộ Phòng Giám định BHYT rà soát, kiểm tra các hồ sơ, từ chối thanh toán toàn bộ đối với các khoản chi thuốc, vật tƣ y tế đã tính trong cơ cấu giá của các DVKT.
+ Thông tin KCB BHYT tại các cơ sở KCB
+ Thông tin dữ liệu giám định BHYT điện tử + Thông tin quy định các DVKT đƣợc sử dụng tại các cơ sở KCB
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử + Các quy định, các văn bản hướng dẫn về các DVKT sử dụng tại các cơ sở KCB
+ Các quy định, các văn bản hướng dẫn về BHYT
Rủi ro 4: Thống kê trùng lặp các hồ sơ đề nghị cơ
+ Cán bộ Phòng Giám định BHYT sử dụng phần mềm giám định để kiểm tra, xác định các hồ sơ thanh toán trùng lặp trong cùng một cơ sở KCB
+ Thông tin KCB tại các cơ sở KCB
+ Thông tin dữ liệu giám
+ Hồ sơ KCB của người bệnh
+ Phần mềm KCB của
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
quan BHXH thanh toán.
hoặc giữa các cơ sở KCB.
+ Tổng hợp danh sách các trường hợp có nhiều hơn 01 hồ sơ trùng toàn bộ (thời gian, chi phí), chuyển giám định trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; từ chối các trường hợp chỉ định trùng lặp thuốc, dịch vụ kỹ thuật hoặc ngày giường điều trị; chấp nhận thanh toán 01 hồ sơ đúng.
định BHYT điện tử + Thông tin các quy định về tổ chức thực hiện KCB + Thông tin các quy định, chính sách pháp luật về BHYT
cơ sở KCB
+ Phần mềm Giám định BHYT
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử + Các quy định, các văn bản hướng dẫn về tổ chức thực hiện KCB + Các quy định, các văn bản hướng dẫn về BHYT Rủi ro 5: Các cơ
sở KCB kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc khống
+ Cán bộ Giám định BHYT thường trực tại bệnh viện tiến hành kiểm tra đột xuất tại các khoa điều trị nội trú để xác định bệnh nhân thực tế đã ra viện chƣa. Căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của
+ Thông tin KCB tại các cơ sở KCB
+ Thông tin dữ liệu giám định BHYT điện tử + Thông tin từ kết quả kiểm tra tại các khoa điều
+ Hồ sơ KCB của người bệnh
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử + Người bệnh đã KCB + Bảng chấm công, hồ
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
người bệnh. trị nội trú
+ Thông tin từ người bệnh + Thông tin các quy định về tổ chức thực hiện KCB + Thông tin các quy định, chính sách pháp luật về BHYT
sơ thanh toán chế độ ốm đau, thai sản tại nơi làm việc của người bệnh.
+ Kết quả kiểm tra thực tế tại các khoa điều trị nội trú
+ Các quy định, các văn bản hướng dẫn về tổ chức thực hiện KCB + Các quy định, các văn bản hướng dẫn về BHYT Rủi ro 6: Các cơ
sở KCB đổi thuốc của người bệnh.
Cán bộ Giám định BHYT thường trực tại cơ sở KCB kiểm tra đơn thuốc, sổ cấp thuốc hàng ngày, bảng công khai thuốc đầu giường bệnh với thuốc thực tế bệnh nhân đang sử dụng có trùng khớp hay không. Kiểm tra số lƣợng nhập, xuất, tồn và số
+ Thông tin KCB tại các cơ sở KCB
+ Thông tin từ kết quả kiểm tra tại các khoa điều trị nội trú
+ Hồ sơ KCB của người bệnh
+ Kết quả kiểm tra, xác minh tại giường bệnh của bệnh nhân
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
lƣợng sử dụng thực tế của thuốc tại các cơ sở KCB + Thông tin từ Bảng tổng hợp nhập, xuất, tồn của từng loại thuốc tại các cơ sở KCB
+ Phần mềm KCB của cơ sở KCB
+ Phần mềm Giám định BHYT
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử Rủi ro 7: Cung
cấp các DVKT chƣa đủ điều kiện pháp lý theo quy định.
Thu thập, quản lý tập trung tại toàn bộ danh mục, giá các DVKT của các cơ sở KCB; Quyết định phê duyệt danh mục DVKT kèm theo dữ liệu điện tử;
thu thập, cập nhật vào phần mềm dữ liệu về nhân viên y tế trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Cơ quan BHXH kiểm tra các DVKT chƣa đƣợc cấp thẩm quyền phê duyệt nhƣng sử dụng cho bệnh nhân, các DVKT ngoài danh mục đƣợc quỹ BHYT chi trả. Bên cạnh đó, kiểm tra người thực hiện các DVKT có đủ điều kiện, năng lực về chuyên môn để
+ Thông tin KCB tại các cơ sở KCB
+ Thông tin các DVKT đủ điều kiện sử dụng tại cơ sở KCB
+ Thông tin nhân viên y tế trực tiếp KCB
+ Hồ sơ KCB của người bệnh
+ Phần mềm KCB của cơ sở KCB
+ Danh mục DVKT đã đƣợc giám định và chuẩn hóa
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử
Rủi ro Hoạt động kiểm soát Thông tin s dụng Nguồn cung cấp thông tin
thực hiện các DVKT đó hay không.
Rủi ro 8: Cung cấp các DVKT không đúng quy trình, thời gian thực hiện dẫn đến chất lƣợng không đảm bảo
+ Thu thập, quản lý tập trung toàn bộ quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, các hướng dẫn thực hiện DVKT do Bộ Y tế ban hành. Sử dụng chức năng giám định của phần mềm giám định điện tử để đánh giá tính hợp lý, phù hợp giữa chẩn đoán, loại dịch vụ, số lƣợng dịch vụ kỹ thuật, thời gian thực hiện và hiệu quả điều trị. Tổng hợp tất cả các hồ sơ có chỉ định dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, không phù hợp sẽ từ chối thanh toán.
+ Thông tin KCB tại các cơ sở KCB
+ Thông tin thực hiện các DVKT
+ Thông tin từ công tác giám định BHYT
+ Thông tin các quy định về tổ chức thực hiện KCB + Thông tin các quy định, chính sách pháp luật về BHYT
+ Hồ sơ KCB của người bệnh
+ Phần mềm KCB của cơ sở KCB
+ Danh mục DVKT đã đƣợc giám định và chuẩn hóa
+ Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử + Kết quả kiểm tra, giám định BHYT
+ Các quy định, các văn bản hướng dẫn về tổ chức thực hiện KCB + Các quy định, các văn