Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT- 123docz.net

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ

1.1. Cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT

1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT

Cùng với sự thay đổi của cơ chế, chính sách do Nhà nước ban hành thì chính sách BHYT cũng thay đổi kèm theo đó là sự thay đổi về chất của quỹ KCB BHYT. Thông thường mức đóng góp của người lao động và chủ sử dụng lao động được xác định trên tỷ lệ phần trăm trên mức thu nhập hàng tháng của người lao động. Những yếu tố sau đây sẽ tác động đến quỹ KCB BHYT đó là:

1.1.3.1. Yếu tố chủ quan

a. Công tác truyền thông chính sách

Công tác truyền thông về chính sách BHYT là một công tác quan trọng, nhằm mục đích giúp cho người dân hiểu vai trò và ý nghĩa của BHYT, hiểu rõ trách nhiệm cũng như quyền lợi mà họ được hưởng để họ tự nguyện tham gia, để BHYT thực sự mang lại hiệu quả chăm sóc sức khỏe cho chính bản thân mình cũng như của cộng đồng, giúp nhân dân và người lao động nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng và Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới. Góp phần thuyết phục, vận động nhân dân nêu cao ý thức trách nhiệm, từ đó tích cực và chủ động tham gia BHYT, góp phần tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân.

b. Nhân lực làm công tác giám định BHYT

Công tác giám định có một vị trí rất quan trọng trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, kết quả của công tác giám định là cơ sở pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí với các cơ sở KCB, và cũng là cơ sở để đánh giá chất lượng của dịch vụ y tế và việc đảm bảo quyền lợi đối với người có thẻ BHYT.

Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT, qua đó giúp cơ quan chức năng có các biện pháp để phòng ngừa và đấu tranh chống các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, giúp cơ quan BHXH tổng kết thực tiễn và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách BHYT.

Tuy nhiên, Giám định chi phí KCB BHYT là một công việc có tính đặc thù cao, chất lượng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT. Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT và việc mở rộng quyền lợi của chính sách đối với người có thẻ; sự gia tăng của đối tượng tham gia BHYT sẽ làm cho công tác giám định BHYT càng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp.

Hiện tại, số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT trên cả nước là gần 2000 cán bộ, chỉ 1/3 trong số này là cán bộ có trình độ bác sỹ, dược sỹ đại học và số lượng gần như không thay đổi trong khoảng vài năm trở lại đây.

Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh toán cần phải giám định thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT. Thời gian qua, chỉ có khoảng 25% tổng số hồ sơ thanh toán chi phí KCB được giám định.

Bên cạnh đó, công tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức cho giám định viên, vấn đề ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định còn nhiều hạn chế dẫn đến chất lượng công tác giám định chưa cao.

c. Ứng dụng công nghệ thông tin

Trong hoàn cảnh hiện nay, khi đối tượng thụ hưởng BHYT ngày càng lớn và nhiều thì việc phát triển ứng dụng công nghệ thông tin sẽ giúp tiết kiệm thời gian giải quyết công việc, đảm bảo công việc được diễn ra nhanh chóng, tiết kiệm, chính xác và thống nhất. Do đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin đảm bảo cho công tác quản lý chi BHYT nhanh chóng, an toàn, tiết kiệm nguồn lực, nâng cao độ chính xác, đưa ra những cảnh báo kịp thời hỗ trợ cho công tác quản lý chi BHYT được hiệu quả.

1.1.3.2. Yếu tố khách quan

a. Ảnh hưởng của đối tượng tham gia BHYT

Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ KCB BHYT. Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng.

Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã Ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg về việc phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu chung là: “Mở rộng phạm

vi bao phủ của BHYT và tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế;

bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT; tiến tới BHYT toàn dân và góp phần tạo nguồn tài chính ổn định, bền vững cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng”. Trong đó xác định mục tiêu cụ thể là: “Tăng cường số đối tượng tham gia BHYT. Duy trì ổn định các nhóm

đối tượng đã tham gia BHYT nhằm đạt 100%; mở rộng các nhóm đối tượng nhằm mục tiêu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT”.

b. Giá các dịch vụ y tế

Trước ngày 01 tháng 10 năm 2012, giá của các dịch vụ y tế thực hiện

theo quy định tại Thông tư liên tịch số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của Bộ

Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và xã hội, Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí.

Từ ngày 01 tháng 10 năm 2012, áp dụng giá thanh toán theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước làm cho giá viện phí và giá các dịch vụ y tế tăng cao ảnh hưởng lớn đến quỹ KCB BHYT.

Từ ngày 01 tháng 03 năm 2016, theo Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT- BTC ngày 29/10/2015, đồng loạt các dịch vụ y tế được thực hiện điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành thì giá dịch vụ này lại tiếp tục tăng cao (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015). Điều này cũng có thể nói có tác động lớn đến ý thức người dân tham gia BHYT để giảm gánh nặng khi đi KCB, đồng nghĩa số thu cho quỹ KCB BHYT tăng cao và cũng là thách thức không nhỏ trong việc cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT.

c. Công tác KCB cho người bệnh tại các cơ sở KCB BHYT

Hệ thống y tế có chức năng chủ yếu là cung cấp các dịch vụ y tế. Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế, như nguồn nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe của nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội.

Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các bệnh viện là một yếu tố cần thiết. Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ

giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan. Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác.

1.2. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của một số nước trên thế giới và ở Việt Nam

1.2.1. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của một số nước trên thế giới

Theo bài viết của tác giả Phạm Thu Huyền đăng trên Tạp chí BHXH ngày 13/12/2017, tác giả rút ra được một số kinh nghiệm trong quản lý chi BHYT tại Nhật Bản và Hàn Quốc cụ thể như sau:

1.2.1.1. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của Nhật Bản

Năm 1922, Nhật Bản là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT toàn dân. Năm 1961 chính sách BHYT toàn dân mới thực sự hoàn thành. Luật BHYT Nhật Bản xác định mô hình đa quỹ, bao gồm quỹ BHYT của người làm công ăn lương (BHYT cho người lao động) và quỹ BHYT quốc gia áp dụng cho lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp.

Nguồn tài chính của quỹ BHYT đến từ phí đóng của người tham gia và sự hỗ trợ của chính quyền các cấp. Trong đó tiền phí BHYT được xác định dựa theo thu nhập của các nhóm đối tượng. BHYT cho người lao động dựa theo tỷ lệ cố định theo lương tháng và thưởng (với mức trần không quá 1.210.000 yên). Chủ sử dụng lao động phải đóng ít nhất 50% mức phí cho người lao động. BHYT quốc gia có mức phí khác nhau. Được xác định trên cơ sở mức cố định dựa trên đầu người cộng với phần liên quan đến thu nhập hàng năm của hộ gia đình (với mức trần 530.000 yên). Chính quyền các cấp không hỗ trợ qua đóng phí mà hỗ trợ trực

tiếp vào từng trường hợp điều trị và tuỳ loại hình BHYT.Với đặc thù các bệnh viện tư nhân chiếm 80% cơ sở y tế nên Nhật Bản đã áp dụng các biện pháp hiệu quả để kiểm soát chi phí hiệu quả:

Thứ nhất, Bộ Y tế và Phúc lợi của Nhật thoả thuận với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế một bảng giá cả áp dụng chung cho tất cả các bác sỹ, bệnh viện và trạm y tế trên toàn quốc và một hướng dẫn tổng quát về các phác đồ điều trị cùng với các dịch giá thù lao kèm. Cứ hai năm, một lần, bảng giá này được xem xét lại thông qua sự đàm phán giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế, cơ quan BHYT và Ủy ban chăm sóc sức khoẻ trung ương. Điều này làm cho chi tiêu y tế ở Nhật Bản tương đối thấp so với các quốc gia so với các quốc gia có thu nhập cao khác.

Thứ hai, việc giám định các yêu cầu thanh toán của cơ sở KCB được thực hiện chặt chẽ, công khai, minh bạch. Phí trả cho việc giám định trung bình

10 - 15 yên/trường hợp giám định.

Thứ ba, Nhật Bản quy định bệnh nhân BHYT phải thực hiện trách nhiệm cùng chi trả. Quy định này vừa nhằm tăng thêm chi phí cho quỹ BHYT và hạn chế sự lạm dụng quỹ y tế từ phía người thụ hưởng. Mức cùng chi trả của bệnh nhân phụ thuộc vào đối tượng hoặc nhóm đối tượng. Cụ thể: người lao động tự do cùng chi trả 30%, công chức cùng chi trả 20% và người lao động hưởng lương cùng chi trả 10% chi phí KCB. Tỷ lệ đồng chi trả có trần theo tháng, cơ quan BHYT sẽ chi trả phần vượt trần.

Để tăng cường nguồn lực tài chính tối đa cho quỹ BHYT thì nguồn tiền nhàn rỗi của quỹ BHYT được đầu tư trên thị trường tài chính. Pháp Luật của Nhật Bản cũng quy định rất chặt chẽ về hoạt động đầu tư quỹ BHYT tương tự như các nước châu Âu. Tuy nhiên, các lĩnh vực đầu tư chủ yếu của quỹ BHYT

ở Nhật Bản là chứng khoán, cho vay và gửi tiền tiết kiệm. Xuất phát từ đặc điểm nguồn vốn đầu tư của quỹ BHYT chủ yếu là nguồn vốn ngắn hạn, Nhật

Bản xác định loại đầu tư thích hợp nhất với quỹ BHYT là đầu tư ngắn hạn như cho vay, gửi tiền, mua và bán các chứng khoán. Điều này lý giải cho việc đầu tư từ quỹ BHYT ở Nhật Bản cho vay và gửi tiền với những tỉ lệ vốn đầu tư khá lớn. Tỉ trọng vốn đầu tư vào các lĩnh vực trên tương đối đồng đều, cao nhất là trái phiếu trên 30% và thấp nhất là gửi tiền cũng trên 16%.

1.2.1.2. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của Hàn Quốc

Hàn Quốc xác định lựa chọn BHYT xã hội là một giải pháp tài chính quan trọng để thực hiện chăm sóc sức khoẻ nhân dân đảm bảo công bằng và hiệu quả. Năm 1977 Luật BHYT bắt buộc toàn dân được ban hành. Hàn Quốc là một trong những quốc gia ở khu vực Đông Á và Thái Bình Dương đã đạt được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân sau khi đă kiên trì thực hiện một lộ

trình chiến lược 12 năm để đưa tất cả các nhóm dân cư vào diện bao phủ.

Bắt đầu từ năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc được cải cách, tập đoàn BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHIC - National Health Insurance Cooperation) được thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ BHYT. Năm 2012 đổi tên là NHIS (NHIS - National Health Insurance Services). Việc sáp nhập các quỹ BHYT thành cơ quan chi trả duy nhất đã khắc phục được những hạn chế như: mất cân đối của quỹ BHYT, gia tăng chi phí quản lý hành chính, không công bằng trong chia sẻ các gánh nặng kinh tế, sự đóng góp khác nhau thông qua nhiều quỹ BHYT mặc dù gói quyền lợi là như nhau (người tham gia không được quyền lựa chọn quỹ để tham gia). Bên cạnh NHIS làm nhiệm vụ quản lý đối tượng, thu phí, quản lý quỹ và thanh toán chi phí với các cơ sở y tế, Hàn Quốc thành lập cơ quan kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ y tế độc lập với NHIS gọi tắt là HIRA (Health Insurance Review and Assessement Services). Cơ quan này sẽ có chức năng giám định toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT của các cơ sở KCB về các chi phí phát sinh và tính hợp lý của các chi phí được kê trong đơn, chỉ định điều trị.

Từ đó làm căn cứ để NHIS thanh toán và xây dựng các hướng

dẫn về quyền lợi, chất lượng dịch vụ, giá viện phí, các biện pháp kiểm soát chi phí,... Cả 2 tổ chức là NHIS, HIRA đều chịu sự kiểm tra và giám sát của Bộ Y tế & Phúc lợi xã hội (MOHW) Hàn Quốc.

Nguồn tài chính cho BHYT bao gồm: tiền đóng phí BHYT, hỗ trợ của NSNN và nguồn khác như: Lãi từ hoạt động đầu tư, thuế từ thuốc lá. Theo quy định hiện hành, tiền đóng phí BHYT là nguồn tài chính chủ yếu của quỹ BHYT, ngoài ra NSNN cấp cho quỹ hàng năm một khoản bằng 20% kế hoạch thu BHYT. Nguồn khác như thuế thuốc lá cũng bổ sung cho quỹ BHYT hàng năm khoảng 6% tổng thu quỹ BHYT.

Cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc đứng giữa 2 lựa chọn: mở rộng quyền lợi BHYT cho một số lượng người dân nhất định với mức phí BHYT cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều người tham gia, quyền lợi không được mở rộng nhưng thống nhất quyền lợi cho tất cả mọi người. Cuối cùng Hàn Quốc ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia BHYT nên mức phí thấp.

Chính Phủ hướng dẫn và quy định các tỷ lệ đóng góp. Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định. Trong đó người lao động đóng từ 2% đến 8% thu nhập; đối tượng công chức đóng 4,2% thu nhập và Chính phủ cùng nộp 4,2%. Riêng người lao động tự do thì mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Để đảm bảo chi phí quản lý thì ngân sách Nhà nước cũng hỗ trợ 30% mức chi phí.

Giống như Nhật Bản, Hàn Quốc đã áp dụng các biện pháp hiệu quả nhằm đảm bảo sử dụng quỹ BHYT một cách tối ưu (đảm bảo cho người dân thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng với chi phí thấp nhất) như:

Thứ nhất, xây dựng gói quyền lợi dựa trên khả năng tài chính của Quỹ BHYT. Ở giai đoạn đầu do ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia BHYT nên mức phí thấp nên các gói quyền lợi hạn chế và thống nhất cho tất cả mọi người. Khi nguồn tài chính có thể huy động cao hơn nhờ tăng tỷ lệ bao phủ cao,