Chương 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN
3.2. Thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh thái nguyên
3.2.4. Kiểm tra công tác chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
- Nội dung kiểm tra: BHXH tỉnh Thái Nguyên thực hiện kiểm tra việc thực hiện công tác chi BHYT tại các cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT về hồ sơ bệnh án (các giấy tờ quy định trong bệnh án, các mẫu biểu theo quy định, mốc thời gian,...); kiểm tra các chỉ định trong điều trị, cơ cấu chi trong một bệnh án,...
- Hàng tháng, hàng quý, phòng Giám định BHYT phối hợp với phòng Kế hoạch tài chính, phòng Thanh tra - Kiểm tra BHXH tỉnh đi kiểm tra các cơ
sở KCB trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên theo các chuyên đề. Các chuyên đề này có thể theo kế hoạch của BHXHVN giao cho các tỉnh hoặc theo sự đề xuất của các phòng chuyên môn
Kết quả kiểm tra trong các năm từ 2016-2018 như sau:
Bảng 3.12: Kết quả kiểm tra chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ năm 2016-2018
Chỉ tiêu
Tổng số cuộc kiểm tra Tổng cộng chi phí bị từ chối - Chi phí KCB Ngoại trú cơ quan BHXH từ chối thanh toán - Chi phí KCB Nội trú
cơ quan BHXH từ chối thanh toán
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên) Trong các năm 2016 - 2018, BHXH tỉnh đã thành lập các tổ công tác để kiểm tra đột xuất tình hình quản lý bệnh nhân điều trị nội trú ở các cơ sở KCB, đặc biệt ở ngoài giờ hành chính; kiểm tra định kỳ việc chỉ định và sử dụng thuốc và các dịch vụ kỹ thuật để phát hiện kịp thời những bất hợp lý gây ra tăng chi phí; kiểm tra KCB BHYT ở tuyến xã, phường; bố trí giám định viên thường trực để giám sát chặt chẽ tại các cơ sở KCB ngoài công lập; bố trí cán bộ tham gia vào các khâu trong quá trình đấu thầu thuốc, VTYT đặc biệt ngay từ khâu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ngày tổng hợp chi phí KCB BHYT của từng cơ sở KCB và toàn tỉnh để đánh giá diễn biến bất thường về tần suất KCB và chi phí bình quân, nguyên nhân gia tăng (tăng sử dụng dịch vụ, kéo dài ngày điều trị....) để kịp thời làm việc với từng cơ sở KCB hoặc tổ chức họp với các cơ sở KCB có vấn đề gia tăng bất thường để có biện pháp điều chỉnh, không để vượt trần, vượt quỹ do các nguyên nhân chủ quan do buông lỏng quản lý.
Thực tế cho thấy số cuộc kiểm tra qua các năm giảm dần, năm 2016 có
324 cuộc, năm 2017 có 300 cuộc và năm 2018 có 276 cuộc, năm 2017 giảm 7,41% so với năm 2016; năm 2018 giảm 8% so với năm 2017, bình quân giai đoạn 2016-2018 giảm 7,70% tổng số cuộc kiểm tra. Số cuộc kiểm tra giảm do số cơ sở KCB được ký hợp đồng KCB với cơ quan BHXH năm sau giảm so với năm trước, nguyên nhân do qua kiểm tra phát hiện một số có cơ sở KCB không đủ điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT hoặc vi phạm các điều khoản hợp
đồng KCB đã ký kết hoặc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT sẽ bị cơ quan BHXH dừng ký hợp đồng năm tiếp theo. Tuy số cuộc kiểm tra giảm, xong số tiền xuất toán (cơ quan BHXH từ chối thanh toán) qua các cuộc kiểm tra tăng đều trong giai đoạn từ 2016-2018. Năm 2016 qua kiểm tra từ chối thanh toán 21.202,71 triệu đồng; năm 2017 kiểm tra và từ chối thanh toán 70.743,37 triệu đồng, tăng thêm 233,65% so với năm 2016; năm 2018 kiểm tra và từ chối thanh toán 107.445,04 triệu đồng, tăng 51,88% so với năm 2017, bình quân cả giai đoạn 2016-2018 số tiền từ chối thanh toán tăng 142,77%. Điều này cho thấy chất lượng các cuộc kiểm tra được nâng lên tuy nhiên đồng nghĩa với việc áp lực của các giám định viên ngày càng nặng nề.
Bảng 3.13: Kết quả đánh giá về công tác kiểm tra chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
TT Tiêu chí đánh giá
Trình độ chuyên môn
Nội dung làm việc 2 của đoàn kiểm tra phù
hợp
Việc thực hiện kết 3 luận sau kiểm tra của
cơ sở KCB tốt
Ứng dụng nhiều giải 4 pháp phần mềm trong
kiểm tra chi BHYT
(Nguồn: Tác giả điều tra) Kết quả đánh giá về công tác kiểm tra chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên đạt điểm trung bình 3,75 điểm. Trong đó, tiêu chí Trình độ chuyên môn của đoàn kiểm tra tốt đạt 3,93 điểm xếp điểm cao nhất và tiêu chí Ứng dụng nhiều giải pháp phần mềm trong kiểm tra chi BHYT chỉ đạt 3,44 điểm,
xếp thấp nhất (bảng 3.14). Nguyên nhân là do hệ thống máy móc, hạ tầng mạng chưa đồng bộ, trình độ công nghệ thông tin của các giám định viên và y, bác sĩ còn chưa đồng đều nên việc áp dụng công nghệ thông tin hiệu quả chưa cao.
Qua kết quả kiểm tra công tác chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên cho thấy công tác kiểm tra được BHXH tỉnh Thái Nguyên đề cao và rất quan tâm đến việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn. Thái Nguyên cũng là một tỉnh có số lượng cơ sở KCB lớn, năm 2018 BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT với 46 cơ sở y tế, bao gồm 37 cơ sở KCB công lập, 09 cơ sở KCB ngoài công lập (gồm:
01 bệnh viện tuyến trung ương, 12 bệnh viện tuyến tỉnh, 21 bệnh viện tuyến huyện và tương đương, 12 trạm y tế cơ quan, đơn vị trường học nhận quỹ KCB ngoại trú 15% và có 176/182 trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT). Trong bối cảnh toàn quốc 60/63 tỉnh, thành đều bội chi quỹ BHYT, chỉ có 3 tỉnh, thành phố là: TP. Hồ Chí Minh, Đồng Nai và Bình Dương có dư quỹ, trong đó Thái Nguyên là một trong 10 tỉnh còn bảo tồn được quỹ BHYT.