Chương 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
3.3.1. Yếu tố chủ quan
3.3.1.1. Công tác thông tin, tuyên truyền tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
Hiện nay tại BHXH tỉnh Thái Nguyên công tác tuyên truyền đang được giao cho Văn phòng thực hiện, tại Văn phòng có 2 đồng chí được giao nhiệm thực hiện công tác tuyên truyền tuy nhiên cả hai đều là kiêm nhiệm, chưa có cán bộ chuyên trách. Việc tuyên truyền chủ yếu mới dừng ở góc độ truyền thông tin một chiều chứ chưa có sự đối thoại, tiếp nhận phản hồi. Trong những năm gần đây công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách BHYT tại BHXH tỉnh có nhiều cố gắng tuy nhiên cần tuyên truyền sâu rộng hơn nữa để người dân hiểu và tham gia, hướng tới BHYT toàn dân vào năm 2020. Công tác tuyên truyền nếu làm tốt sẽ mang lại hiệu quả rất lớn khi đưa chính sách vào cuộc sống.
Hiện tại cơ sở vật chất, phương tiện kỹ thuật, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác tuyên truyền chưa được đầu tư thích đáng. Kinh phí tuyên truyền còn hạn hẹp, chính vì vậy việc tổ chức các hội thi, tìm hiểu về chế độ, chính sách BHYT còn nhiều khó khăn, hạn chế. Một số nơi còn coi công tác tuyên truyền là việc riêng của cơ quan BHXH, mà chưa có sự vào cuộc đồng bộ của toàn hệ thống chính trị cũng như của toàn xã hội dẫn đến tỷ lệ tham gia BHYT của người dân chưa cao. Thậm chí có nơi còn có hiện tượng người dân lạm dụng quy định thông tuyến huyện, một ngày đi khám ở nhiều nơi, nhận thuốc về không sử dụng đến, có nơi còn xin thuốc về nhà dự trữ gây tổn thất rất lớn nguồn lực cho ngành Y tế.
3.3.1.2. Nhân lực làm công tác giám định BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên Nhân lực thực hiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế là yêu cầu quan trọng. Giám định viên không chỉ là người thường trực tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám chữa bệnh;
về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh,
của cơ sở y tế mà còn là những tuyên truyền viên về chính sách BHYT; trực tiếp giám sát các chi phí phát sinh, các chỉ định thuốc, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật và thực hiện dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế cho người bệnh. Qua khảo sát lãnh đạo BHXH của 09 huyện, thành phố, thị xã trong tỉnh và lãnh đạo phòng Giám định BHYT cho thấy nhân lực làm giám định hiện nay đang rất thiếu về số lượng trong khi số người tham gia BHYT tăng nhanh, khối lượng công việc ngày càng lớn đang là thách thức lớn đối với BHXH tỉnh Thái Nguyên. Phòng Giám định BHYT tổng số công chức, viên chức của là 28 người, trong đó có 12 là bác sĩ (03 thạc sỹ, 03 chuyên khoa cấp I), 02 dược sĩ, 01 cán bộ công nghệ thông tin, 13 là kế toán; số cán bộ nữ là 21 người. BHXH của 09 huyện, thành phố, thị xã hiện nay lực lượng Giám định cũng rất mỏng, mỗi huyện thường chỉ có 01 lãnh đạo phụ trách công tác giám định và một giám định viên. Cá biệt có những huyện như Định Hóa, Phú Lương, Võ Nhai, Phú Bình trong Ban giám đốc không ai có chuyên môn về Y tế nên cũng thực sự là một khó khăn, thách thức. Một nhiệm vụ quan trọng của giám định tại cơ sở y tế là phải kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh. Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong việc chỉ định điều trị cho phù hợp với tình trạng bệnh tật. Với lực lượng mỏng như hiện nay thì rất khó để thực hiện nhiệm vụ quan trọng trên tại các cơ sở y tế đặc biệt là các cơ sở y tế do BHXH các huyện, thành phố, thị xã trực tiếp giám định. Vậy nên công việc rất lớn dồn vào đội ngũ bác sỹ làm giám định. Hầu hết các chi phí cơ quan BHXH Thái Nguyên từ chối thanh toán đều là kết quả giám định của những giám định viên có trình độ chuyên môn ngành y. Trong công tác kiểm tra việc chi BHYT, phòng Thanh tra - Kiểm tra trước đây có một đồng chí chuyên viên có trình độ bác sỹ xong đã nghỉ hưu từ tháng 10/2018, hiện nay chưa được bổ sung cán bộ nên việc kiểm tra phải phối hợp với phòng Giám định BHYT gây khó khăn, bất tiện trong việc thực hiện. Khả năng ứng dụng công nghệ thông tin của các giám
định viên còn hạn chế, đây cũng là ảnh hưởng đến hiệu quả công tác giám định. 3.3.1.3. Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
BHXH tỉnh Thái Nguyên hiện đang sử dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT được tích hợp nhiều phần mềm tiện ích như: Phần mềm Cổng tiếp nhận, trao đổi thông tin giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH giúp cung cấp công cụ tra cứu, quản lý thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra thẻ BHYT, thông báo kết quả giám định, theo dõi tình hình KCB của cơ sở KCB và thống kê thanh toán BHYT; đặc biệt, các cơ sở KCB có thể liên thông các kết quả xét nghiệm, khai thác tiền sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT, tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị. Bên cạnh đó, phần mềm Cổng tiếp nhận đang được tiếp tục được bổ sung thêm các chức năng mới gồm:
Cấp quyền xem lịch sử KCB của người tham gia BHYT để đảm bảo bảo mật và an toàn thông tin. Trên phần mềm Cổng tiếp nhận cũng bổ sung chức năng đăng ký cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, cho phép tạo lập và cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT- BYT và đã hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện. Ngoài phần mềm Cổng tiếp nhận, Hệ thống thông tin giám định BHYT còn có Phần mềm Giám định được xây dựng theo quy trình giám định BHYT của BHXH Việt Nam với trên 10 nghiệp vụ, thực hiện giám định điện tử 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 200 quy tắc phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về KCB, thống kê thanh toán BHYT.
Tuy nhiên, hệ thống máy trạm, máy chủ, tốc độ đường truyền được đầu tư chưa đầy đủ, đồng bộ; các giải pháp phần mềm đã được áp dụng xong chưa bao quát hết được các tình huống xảy ra trong thực tế, một số biểu mẫu báo cáo của phần mềm chưa đúng theo các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành nên còn gây khó khăn cho các cán bộ trong quá trình thực hiện.