Yếu tố khách quan - Các yếu tố ảnh hưởng đến quản- 123docz.net

Chương 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN

3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên

3.3.2. Yếu tố khách quan

3.3.2.1. Ảnh hưởng của số đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên Số đối tượng tham gia BHYT tế càng tăng sẽ là nguồn bổ sung đáng kể cho quỹ BHYT được sử dụng. Hiện nay có 2 nguồn thu chính là: Nguồn thu từ những đối tượng tham gia BHXH bắt buộc và đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.

- Đối tượng tham gia BHXH bắt buộc (công chức, viên chức, người lao động trong các tổ chức,...) theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, BHXHVN ban hành ngày 14/4/2017, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2017 thì mức đóng vào quỹ BHYT của đối tượng tham gia BHXH bắt buộc áp dụng trong năm 2019 được thực hiện theo bảng:

Bảng 3.14: Mức đóng BHYT của đối tượng tham gia BHXH bắt buộc

Người lao động đóng

Người sử dụng lao động đóng Tổng cộng

(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, BHXHVN ban hành ngày 14/4/2017).

- Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình (là các đối tượng còn lại trong gia đình trừ những người đã tham gia theo diện bắt buộc, như: tiểu thương, đối tượng buôn bán, làm nghề tự do,…) có mức đóng vào quỹ BHYT như sau:

Bảng 3.15: Mức đóng BHYT theo hộ gia đình

Người thứ nhất Người thứ hai

Người thứ ba Người thứ tư Người thứ năm trở đi (Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy trình thu

bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ

bảo hiểm y tế, BHXHVN ban hành ngày 14/4/2017).

Trong những năm gần đây, giao thông đi lại kết nối Thái Nguyên với các tỉnh lân cận ngày thuận tiện, đường cao tốc Hà Nội - Thái Nguyên được đưa vào sử dụng đã rút ngắn thời gian đi lại đáng kể; cơ chế thông thoáng, thu hút đầu tư từ các doanh nghiệp trong và ngoài nước được sự quan tâm từ Lãnh đạo tỉnh, Thái Nguyên ngày càng hình thành nhiều khu công nghiệp như KCN Điềm Thụy - Phú Bình, KCN Samsung - Phổ Yên, số đối tượng tham gia BHXH bắt buộc tăng lên làm tăng nguồn thu BHYT.

Cùng với sự phát triển của xã hội, thông qua các phương tiện thông tin đại chúng đã phần nào làm tăng sự hiểu biết và nhận thức của người dân về các chính sách BHYT, về tính nhân đạo và ý nghĩa của việc tham gia BHYT là nhiều người vì một người, việc tăng giá viện phí cũng là một khó khăn lớn đối với những người không có thẻ BHYT nếu không may phải nằm viện điều trị.

Điều này cũng làm gia tăng đáng kể các đối tượng tham gia BHYT theo hộ

gia đình.

Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ. Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi

từ quỹ cũng tăng.

3.3.2.2. Giá các dịch vụ y tế được áp dụng trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên Hiện nay, giá dịch vụ KCB đang được thực hiện theo quy định tại 2 văn bản là Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26/01/2006 quy định mức giá của 911 dịch vụ, kỹ thuật y tế và Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/2/2012 quy định mức giá tối đa của 447 dịch vụ, kỹ thuật y tế.

Từ ngày 01/3/2016, giá các dịch vụ y tế được thực hiện theo Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Trong đó mức giá của nhóm DVKT gia tăng hơn với giá cũ là 56,35% (Năm 2012, Thực hiện Quyết định số của UBND tỉnh Thái Nguyên, giá các dịch vụ y tế bằng 62,5% so với khung giá tối đa của Thông tư số 04/2012/TTLT-BYT-BTC). Điều này có ảnh hưởng không nhỏ đến cân đối quỹ KCB BHYT tại Thái Nguyên.

Cơ cấu giá bao gồm cả tiền lương của nhân viên y tế, khấu hao tài sản được tính từ ngày 01/7/2016 thì giá DVYT tăng trên 30% so với giá tại Thông tư số 04/2012/TTLT-BYT-BTC. Việc tăng giá có tác động đến người dân nói chung và người tham gia BHYT nói riêng. Tăng giá các dịch vụ y tế sẽ có tác động tích cực đến lộ trình BHYT toàn dân bởi việc tăng viện phí sẽ làm cho chi phí KCB tăng, nếu không có BHYT người dân sẽ gặp phải những khó khăn nhất định khi phải vào viện do số tiền phải chi trả nhiều hơn. Như vậy giải pháp hữu hiệu nhất để giảm gánh nặng viện phí là tham gia BHYT để cộng đồng cùng chia sẻ. Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế lần này thực chất là sự chuyển dịch của các khoản chi trước đây được Nhà nước bao cấp, chi trực tiếp cho các bệnh viện (như chi phí xây dựng cơ sở vật chất, trả lương cho ngành y tế,…) nay được tính đúng, tính đủ vào giá dịch vụ y tế. Lộ trình điều chỉnh giá viện phí sẽ từng bước xóa bỏ bao cấp qua giá, phí dịch vụ nhằm tăng

tính cạnh tranh giữa các cơ sở KCB và bảo đảm lợi ích của các đơn vị cung ứng dịch vụ sự nghiệp công. Phần ngân sách dư ra sẽ chuyển sang hỗ trợ trực tiếp cho người dân tham gia BHYT.

Đối tượng chịu tác động của việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế khi đi KCB là người có thẻ BHYT, nhất là với nhóm đối tượng phải cùng chi trả. Nhưng theo đánh giá của BHXHVN, việc này mang lại nhiều tác động tích cực vì:

- Khi đi KCB, người bệnh sẽ được cung cấp dịch vụ y tế công bằng, đồng đều, không phân biệt vùng miền do mức giá chi trả của dịch vụ kỹ thuật sẽ thống nhất tại tất cả các cơ sở KCB cùng hạng trên cả nước.

- Việc chi trả từ tiền túi người dân sẽ giảm đi và giảm rất mạnh do toàn bộ chi phí thuốc, vật tư y tế, nhất là những chi phí trực tiếp (như khấu hao, duy tu, bảo dưỡng,…) từng bước được kết cấu vào giá dịch vụ y tế theo lộ

trình và được quỹ BHYT chi trả, người bệnh sẽ không bị thu thêm những chi phí đã được tính vào giá dịch vụ y tế. Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế làm cho chi phí y tế từ tiền túi người dân giảm ở ngưỡng dưới 40% từ năm 2018.

- Người dân sẽ được hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước theo cơ chế chuyển dịch tài chính. Khi đã tính cả tiền lương, tiền phụ cấp vào giá dịch vụ y tế thì phần ngân sách trước đây Nhà nước vẫn cấp cho các cơ sở y tế để trả lương cán bộ y tế và thực hiện chi phí thường xuyên,… sẽ được chuyển sang hỗ trợ cho người dân tham gia BHYT, trong đó chú ý đến các nhóm người yếu thế trong xã hội nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

- Giá dịch vụ y tế được tính đúng, tính đủ chi phí sẽ khuyến khích các bệnh viện triển khai, phát triển các kỹ thuật y tế, các phương pháp mới trong điều trị; đồng thời, có trách nhiệm nâng cao chất lượng KCB cả về chất lượng chuyên môn và thái độ phục vụ. Người có thẻ BHYT được cơ quan BHXH thanh toán khi thụ hưởng các dịch vụ KCB tiên tiến, hiện đại ngay trên địa bàn làm tăng quyền lợi của người có thẻ BHYT.

Hiện nay còn khoảng 24% dân số chưa tham gia BHYT, trong giai đoạn đầu sẽ chưa phải chịu tác động của việc điều chỉnh giá dịch vụ KCB do giá viện phí chưa điều chỉnh tăng đối với các đối tượng này. Song theo lộ trình, trong năm 2016 đã áp dụng giá tính đủ 07 yếu tố chi phí cho người không có thẻ BHYT. Do đó, để giảm chi từ tiền túi khi thực hiện KCB người dân nên tích cực tham gia BHYT để không phải thêm gánh nặng chi trả. Theo quy định tại Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, mức trần thu BHYT được Quốc hội cho phép là 6% nhưng hiện nay mức thu đang ở mức 4.5%, vì vậy để đảm bảo an toàn nguồn chi BHYT khi đã tính đủ 07 cấu phần vào giá dịch vụ y tế thì cần cân nhắc đến việc có điểu chỉnh mức đóng BHYT.

Về phía cơ quan BHXH cần tăng cường các biện pháp quản lý chi BHYT nhằm mục tiêu hạn chế tình trạng trục lợi BHYT, sử dụng hiệu quả nguồn chi BHYT của tỉnh. Với số đối tượng tham gia ngày càng tăng trong khi số cán bộ làm công tác giám định không được tăng thì cần thực hiện quy trình giám định mới, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, thanh toán chi phí KCB BHYT, thực hiện liên thông, kết nối dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH để giám định tự động. Nhằm thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ công, trong đó có dịch vụ y tế theo chủ trương của Đảng và Nghị quyết của Quốc hội thì việc ban hành Thông tư liên tịch điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT và thực hiện lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế về cơ bản là cần thiết. Với lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế đã được xây dựng, để người bệnh không phải nặng gánh chi trả thêm và tránh rơi vào bẫy nghèo, vấn đề quan trọng và cấp thiết hiện nay là phải đẩy nhanh việc mở rộng diện bao phủ của BHYT, gia tăng số người có thẻ BHYT, chú trọng đến các đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.

3.3.2.3. Công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên

Số đối tượng tham gia BHYT càng tăng đồng nghĩa với số lượng người đi KCB ngày càng lớn trong khi đó cơ sở vật chất hạ tầng, trang thiết bị y tế có nơi còn lạc hậu, trình độ chuyên môn còn hạn chế. Tại một số cơ sở y tế còn tình trạng chỉ định các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết gây lãng phí quỹ BHYT. Bệnh nhân BHYT đi KCB bệnh được bác sỹ chỉ định thuốc, và xét nghiệm là 90%, siêu âm 65%. Trên thực tế, nhiều bệnh nhân khi đến cơ sở y tế với những chẩn đoán bệnh thông thường như viêm họng, viêm đường hô hấp trên, viêm tai giữa, cúm,... nhưng đều được bác sỹ chỉ định làm các xét nghiệm, siêu âm đặc biệt là các bệnh viện có trang thiết bị y tế bằng nguồn xã hội hóa. Phổ biến nhất hiện nay là việc lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền như chụp cộng hưởng từ, citi - scanner tại nhiều bệnh viện. Việc chỉ định cho bệnh nhân chụp cộng hưởng từ được dùng khá phổ biến ở những chuyên khoa khác như phục hồi chức năng, đông y,... trong khi những chỉ định này thường được thực hiện trong những bệnh lý ở khu vực điều trị ngoại khoa, nội khoa. Nhiều dịch vụ thực hiện chồng chéo gây lãng phí như: chụp X-quang nhiều tư thế, siêu âm-doppler/citi scanner/cộng hưởng từ; đã chụp X-quang lại chỉ định chụp Citi - scanner hoặc cộng hưởng từ nhưng kết quả như nhau, đã siêu âm ổ bụng rồi nhưng lại cho chụp citi ổ bụng. Tương tự, các loại sinh hoá máu, sinh hoá nước tiểu cũng bị nhiều bệnh viện áp dụng ồ ạt, một số chỉ số sinh hoá máu được coi như những xét nghiệm cơ bản và áp dụng ngay từ khi vào viện gây lãng phí. Có những trường hợp mặc dù kết quả mỗi lần xét nghiệm đều trong giới hạn bình thường nhưng vẫn chỉ định lặp lại các dịch vụ kỹ thuật này trong một khoảng thời gian ngắn. Tại nhiều bệnh viện, tình trạng lạm dụng các thủ thuật, dịch vụ kỹ thuật Đông y - phục hồi chức năng cũng hết sức phổ biến, chỉ định thực hiện các thủ thuật, dịch vụ này cả ngày thứ bảy, chủ nhật như ngày thường. Đây đều là những nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng chi BHYT.