Chương 2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHềNG
II. Nhóm tự nguyện tham gia BHYT và tự đóng BHYT
2.2.2 Thực trạng chi BHYT tại BHXH Hải Phòng
a. Công tác ký hợp đồng KCB BHYT
Để thực hiện đúng luật BHYT và không ngừng tăng cường công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn trước mắt cũng như lâu dài, tạo điều kiện cho người bệnh có thẻ BHYT được hưởng các dịch vụ y tế có chất lượng đồng thời giúp cho cơ sở y tế ngoài công lập tham gia KCB BHYT ngày càng hoàn thiện về mọi mặt, có uy tín với người bệnh. BHXH thành phố phối hợp với Sở Y tế Hải Phòng quy định những điều kiện đối với một cơ sở KCB BHYT ngoài công lập như sau:
Ngoài các phòng tiếp đón, phòng cấp cứu, phòng tiêm, phòng lưu bệnh nhân theo quy định, phải có ít nhất 7 chuyên khoa và các trang thiết bị kèm theo: chuyên khoa Nội - Ngoại - Sản - chuyên khoa lẻ (TMH, RHM, Mắt) - chuyên khoa Y học cổ truyền - Xét nghiệm (sinh hoá, huyết học, nước tiểu đa thông số...) Chẩn đoán hình ảnh (X quang, siêu âm, điện tim...).
BHXH thành phố đã phối hợp với Sở Y tế thẩm định và lập danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT; hướng dẫn và thực hiện đăng ký KCB ban đầu cho người có thẻ BHYT về các trạm y tế xã, cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương, giảm bớt số thẻ BHYT đăng ký KCB đầu tại cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến Trung ương theo đúng quy định của Bộ Y tế. Việc tăng cường tổ chức KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám chữa bệnh thông thường tại tuyến y tế
cơ sở, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT, trong đó là đối tượng tự nguyện đồng thời, góp phần giảm tải ở tuyến trên và tiết kiệm chi phí cho người bệnh cũng như xã hội.
Hiện tại, BHXH thành phố ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 88 cơ sở khám chữa bệnh.
Xỏc định rừ vai trũ, vị trớ và tầm quan trọng của cụng tỏc giỏm định trong quá trình tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT nhằm mục tiêu bảo đảm quyền lợi hợp pháp của người bệnh và đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện theo đúng các quy định của Luật và các văn bản hướng dẫn thực hiện, tăng cường hiệu quả sử dụng và nâng cao khả năng cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT. BHXH thành phố đã thực hiện nghiêm chỉnh Quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam và phù hợp với các yêu cầu đặt ra của Luật BHYT. BHXH thành phố đã thực hiện tốt công tác giám định BHYT bao gồm:
- Tăng cường và nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, công tác lónh đạo và quản lý đội ngũ cỏn bộ làm cụng tỏc giỏm định BHYT, phõn cụng rừ trách nhiệm của lãnh đạo đơn vị trong việc chỉ đạo công tác giám định BHYT;
thường xuyên quản lý và giáo dục nâng cao ý thức trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp đối với giám định viên BHYT.
- Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB tổ chức thực hiện tốt việc ký kết và triển khai hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; chủ động cải cách các thủ tục hành chính nhằm giảm bớt sự phiền hà và kịp thời giải quyết những khó khăn vướng mắc cho người bệnh BHYT.
- Kiểm tra chặt chẽ hồ sơ, chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, kiên quyết từ chối thanh toán đối với các hồ sơ, chứng từ không hợp lệ, không đúng với các quy định của Bộ Tài chính, Bộ Y tế. Một số vướng mắc trong KCB cho người bệnh BHYT đã được hướng dẫn và thực hiện thống nhất trong toàn quốc như: vướng mắc trong thực hiện thanh toán chi phí đối với một số dịch vụ kỹ thuật, vấn đề chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, KCB tại cơ sở tư nhân…
Kết quả giám định thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH quận Kiến An từ năm 2009 đến năm 2013 (Bảng 2.5):
Bảng 2.4: Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT từ năm 2010 - 2014 Đơn vị: Lượt người, triệu đồng
Năm
Chỉ tiêu 2010 2011 2012 2013 2014
Chi phí KCB BHYT
Số người 162.587 175.245 205.124 248.242 253.720 Số tiền 33.652 34.658 42.954 54.254 55.326 Tốc độ phát
triển liên hoàn (%)
Số người 107,79 117,05 121,02 102,21
Số tiền 102,99 123,94 126,31 101,98
Tốc độ phát triển bình
quân (%)
Số người 111,77
Số tiền 113,23
(Nguồn: Phòng Giám định BHYT - BHXH TP. Hải Phòng) Chi phí KCB BHYT từ năm 2010 đến năm 2014 được thể hiện qua biểu đồ sau:
Hình 2.5: Biểu đồ số lượt người KCB BHYT từ năm 2010 đến năm 2014
Hình 2.6: Biểu đồ chi phí KCB BHYT từ năm 2010 đến năm 2014
Qua bảng tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT từ năm 2010 đến năm 2014 ta nhận thấy số lượng bệnh nhân tăng nhanh qua từng năm, năm 2014 tăng 43,75% năm 2010 tương đương 71.133 người, số chi cũng tăng tới 55,49% với số tiền tăng gần 19 tỷ đồng. Bình quân hàng năm số lượt người đi khám bệnh tăng 111,77%, chi phí KCB tăng 113,23%. Tăng mạnh nhất vẫn là năm 2013 với tốc độ tăng là 121,02% lượt người đi khám bệnh và 126,31% chi phí KCB.
Chi phí khám chữa bệnh tăng ngoài nguyên nhân do số người tham gia BHYT tăng, các chi phí được quỹ KCB BHYT thanh toán được mở rộng thì việc quản lý công tác khám chữa bệnh cũng là một nguyên nhân cần quan tâm. Ngành y tế là ngành chịu trách nhiệm trong quản lý nhà nước về BHYT nhưng chưa thực sự chủ động trong công tác kiểm tra, thanh tra các cơ sở KCB BHYT về chất lượng các dịch vụ y tế, về giá thuốc, về tinh thần thái độ phục vụ nhân dân của đội ngũ y, bác sỹ … Ngoài ra, việc cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh của Sở y tế còn nhiều bất cập gây khó khăn cho cơ quan BHXH trong việc quyết toán chi phí KCB BHYT.
Trong khi số lượng người tham gia BHYT ngày một tăng, đội ngũ giám định viên BHYT còn thiếu, 1 giám định viên phải chịu trách nhiệm 2 cơ sở khám chữa bệnh dẫn đến không kiểm soát hết được toàn bộ lượt người khám chữa bệnh BHYT. Một số giám định viên còn yếu dẫn đến chất lượng giám định còn chưa đạt yêu cầu. Mặt khác, giám định viên chủ yếu là học chuyên ngành kinh tế, giám định viên là bác sỹ hoặc dược sỹ rất ít dẫn đến chuyên môn về ngành y không cao, các lớp đào tạo của Ngành mới dừng lại ở mức đào tạo cơ bản làm cho công tác giám định chưa thực sự hiệu quả, tình trạng lạm dụng còn xảy ra. Có nơi còn chưa giám định được giá nhập thuốc của bệnh viện, chưa giám định được các dịch vụ kỹ thuật các bác sỹ đã chỉ định cho người bệnh do trình độ chuyên môn hạn chế, còn thiếu tinh thần trách nhiệm trong công việc được giao.
Những nguyên nhân trên đều dẫn đến chi phí KCB BHYT bị đẩy lên.
2.3. Đánh giá chung về công tác mở rộng đối tượng và chất lượng hoạt