CHƯƠNG 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT
3.3. Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng giai đoạn 2016 – 2020
3.3.6. Nâng cao chất lượng giám định thanh toán KCB BHYT gắn với việc cải cách hành chính trong KCB BHYT và giải đáp mọi thắc
mắc của người dân về BHYT.
Trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, công tác giám định có một vị trí rất quan trọng, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh.
Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT; đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng theo các chế độ tài chính hiện hành; đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT. Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Tuy nhiên quy định của pháp luật BHYT hiện hành về giám định BHYT chưa đầy đủ gây khó khăn cho quá trình thực hiện. Để hoạt động giám định BHYT đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT cần phải thực hiện nhiều giải pháp đồng bộ như:
- Ban hành quy trình chuyên môn phác đồ điều trị áp dụng thống nhất cho các bệnh viện trong cả nước
Quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn mực không thể thiếu trong việc khám và điều trị bệnh. Đồng thời nó còn là chuẩn mực để xác định chi phí KCB BHYT, làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán chi phí cho các bệnh viện.
Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có quy định về quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn áp dụng thống nhất làm cơ sở cho việc giám định BHYT. Hạn chế này gây khó khăn cho công tác giám định BHYT, đồng thời ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả giám định BHYT. Do chưa có quy trình chuyên môn thống nhất nên xảy ra tình trạng cùng một loại bệnh nhưng các bệnh viện có phác đồ điều trị khác nhau với mức phí khác nhau gây mất công bằng cho người bệnh đồng thời không đảm bảo tính khoa học, hiệu quả trong công tác khám chữa bệnh. Ở các quốc gia có nền y tế phát triển, quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị luôn được chuẩn hóa và áp dụng thống nhất trong phạm vi cả nước nhằm đảm bảo công bằng, hiệu hiệu quả trong khám và điều trị bệnh.
Để công tác giám định BHYT đảm bảo tính khách quan, công bằng và chuẩn xác cần xây dựng quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị áp dụng thống nhất cho tất cả các bệnh viện trong cả nước. Quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị phải được xây dựng dựa trên nguyên tắc đảm bảo tính khách quan, khoa học, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm chi phí cho người bệnh và quỹ BHYT.
- Bổ sung quy định về tiêu chuẩn giám định viên: Để công tác giám định BHYT đặt kết quả tốt, cần thiết phải bổ sung quy định về tiêu chuẩn của giám định viên, người trực tiếp làm công tác giám định. Về lâu dài, giám định viên BHYT về chuyên môn nhất thiết phải là bác sỹ, dược sỹ, về kinh nghiệm phải hiểu biết về pháp luật BHYT. Có như vậy mới đủ khả năng và điều kiện để kiểm tra, đánh giá được các chỉ định điều trị, việc kê đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị y tế của các bác sỹ trong bệnh viện, đồng thời xác định chính xác chi phí KCB BHYT.
Ngoài quy định về tiêu chuẩn giám định viên, pháp luật cần có quy định về chế độ tiền lương phù hợp cho người làm công tác giám định. Để hạn chế sự câu kết thông đồng giữa giám định viên và các bác sỹ trong bệnh viện thì thu nhập của giám định viên BHYT phải bằng hoặc lớn hơn thu nhập của các bác sỹ. Mặc dù Ngành đã có ưu đãi cho những người là bác sỹ hay dược sỹ khi vào Ngành không cần phải thi tuyển dụng mà được xét tuyển thẳng nhưng hiện tại tỷ lệ giám định viên là bác sỹ, dược sỹ tại BHXH Thành phố nói chung và quận Kiến An nói riêng là rất thấp, nguyên nhân chủ yếu là do chế độ tiền lương chưa phù hợp.
- Ứng dụng công nghệ thông tin nhằm đảm bảo tính chính xác kịp thời trong thanh toán chi phí KCB BHYT đồng thời góp phần cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh.
- Đề nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam phối hợp xây dựng và triển khai sớm phần mềm CNTT dùng chung cho cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT được hiệu quả.
- Ngoài ra, để đảm bảo kiểm soát chặt chẽ, tránh tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT cần bổ sung thêm cán bộ làm công tác giám định, hiện tại 1 giám định viên phải kiêm 2 cơ sở khám chữa bệnh không có đủ thời gian để vừa quản lý, kiểm soát từ khi đối tượng đến khám đến khi thanh toán vừa lập các báo
cáo cần thiết để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ sơ khám chữa bệnh.
Cần tiếp tục nghiên cứu giảm bớt thủ thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT theo hướng ít giấy tờ nhất, qua ít bước nhất có thể. Hiện nay, giấy tờ để thanh toán viện phí quá nhiều, nhiều khi người bệnh không bảo quản tốt, làm mất sẽ rất khó khăn trong quá trình làm thủ tục thanh toán với cơ sở KCB.
Chủ động tiếp đón, hướng dẫn chu đáo người có thẻ BHYT đi KCB là biện pháp chủ động để giải quyết từ đầu một số vướng mắc, một số thủ tục về KCB để người bệnh được hưởng quyền lợi ngay, đầy đủ theo quy định, biện pháp này phục vụ kịp thời, cùng lúc cho nhiều người, nhiều đối tượng đến KCB.
Trong thực tế có không ít người bệnh có thẻ BHYT đến cơ sở KCB là nơi KCB ban đầu hoặc được giới thiệu chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên do chưa biết những quy định, trình tự đi KCB như thế nào, đã gặp phải một số vướng mắc như: vào viện trong tình trạng cấp cứu, trình thẻ BHYT muộn hoặc đến ngày ra viện mới trình thẻ nên cơ sở KCB không cho hưởng quyền lợi KCB BHYT; hoặc có những bệnh nhân vào viện vội vã, không mang thẻ BHYT, đến hôm sau mới trình thẻ thì những chi phí hôm trước không được giải quyết ngay mà phải mang về cơ quan BHXH thanh toán.
Do đó, giám định viên và cán bộ y tế cơ sở BHYT phải thường xuyên truyền tải các quy định về quyền lợi và nghĩa vụ của người có thẻ BHYT, những quy định về thủ tục đi KCB đến với người bệnh để hiểu và thực hiện cho đúng, đảm bảo quyền lợi của chính mình.
Giám định viên thường trực phải đề nghị với cơ sở KCB cho bệnh nhân hưởng quyền lợi ngay từ khi vào cấp cứu, cơ sở phải thanh toán lại những chi phí theo chế độ BHYT mà bệnh nhân phải bỏ tiền mua hoặc nộp trước đó. Nếu không phối hợp kịp thời để bệnh nhân được hưởng quyền lợi ngay tại bệnh viện, mà để họ mang chứng từ về cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp thì sẽ mất thời gian giám định và thời gian đi lại của người bệnh.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ