CHƯƠNG 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT
3.3. Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng giai đoạn 2016 – 2020
3.3.3. Nâng cao vai trò chỉ đạo của cấp ủy Đảng, chính quyền và trách nhiệm của các cơ quan có thẩm quyền
a. Nâng cao vai trò chỉ đạo của cấp ủy Đảng, chính quyền
- Cấp uỷ đảng, chính quyền các cấp cần tăng cường hơn nữa công tác lãnh đạo, chỉ đạo, tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT.
- Thường xuyên kiểm tra việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự nguyện cho nhân dân. Kịp thời bổ khuyết những giải pháp chỉ đạo, lãnh đạo để đạt hiệu quả, nhất là việc chỉ đạo các cơ quan được thành phố giao trách nhiệm quản lý nhà nước về lĩnh vực BHYT.
- Kịp thời ban hành những văn bản lãnh đạo, chỉ đạo việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn.
- Khen thưởng kịp thời đối với những tổ chức, các nhân, cơ quan, đơn vị thực hiện tốt chính sách BHYT; xử lý nghiêm minh những cơ quan, đơn vị, cá nhân cố tình làm trái những quy định của Nhà nước, những quan điểm chỉ đạo của các cấp có thẩm quyền trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
- Tăng tỷ lệ chi tiêu cho y tế trong tổng chi ngân sách Nhà nước và nâng cao hiệu quả phối hợp giữa các cơ quan thực hiện BHYT cũng là một biện pháp đảm bảo tính hiệu quả trong thực hiện chính sách BHYT.
b. Trách nhiệm của các cơ quan quản lý Nhà nước có thẩm quyền
Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, cơ quan quản lý nhà nước về BHYT phải phát huy vai trò, trách nhiệm của mình trong việc kiểm tra, giám sát việc thực hiện Luật BHYT của các bệnh viện. Theo pháp luật BHYT hiện hành, phần lớn quỹ BHYT (khoảng 90%) là để phục vụ công tác khám chữa bệnh BHYT, nhưng pháp luật lại thiếu các quy định chặt chẽ, chưa có chế tài phù hợp để kiểm soát việc sử dụng nguồn kinh phí này tại các bệnh viện. Đây là một khoảng trống quá lớn. Điều này đã lý giải vì sao hiện tượng lạm dụng quỹ BHYT tại các bệnh viện vẫn diễn ra phức tạp.
Do đó, cần thực hiện nghiêm túc các quy định về trách nhiệm cơ quan quản lý nhà nước về y tế, các bệnh viện trong việc đảm bảo chất lượng KCB BHYT.
Đồng thời áp dụng chế tài thật nghiêm khắc cho các bệnh viện, bác sỹ, y tá khi vi phạm các quy định pháp luật BHYT theo hướng, ngoài việc bồi thường thiệt hại cho quỹ, bác sỹ còn có thể bị cấm hành nghề trong một thời gian nhất định, cấm đảm nhận chức vụ, thậm chí truy cứu trách nhiệm hình sự. Chỉ khi có những chế
tài thật sự nghiêm khắc mới đẩy lùi được hiện tượng lạm dụng quỹ BHYT đang ở mức báo động hiện tại các bệnh viện trong cả nước.
c. Đối với cơ quan BHXH
- Đề nghị Chính phủ bổ sung quy định nhằm nâng cao năng lực, quyền hạn, trách nhiệm của Ngành BHXH. Theo pháp luật hiện hành, BHXH Việt Nam là cơ quan Nhà nước, có chức năng tổ chức thực hiện chính sách BHYT, thực hiện thu, chi trả các chế độ BHYT, quản lý quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT, kiểm tra chất lượng KCB BHYT. Tuy nhiên các quy định hiện hành về chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam còn nhiều bất cập, thiếu cơ sở pháp lý để tổ chức thực hiện những nhiệm vụ mới theo quy định của Luật BHYT. Thực tế này đặt ra yêu cầu phải nhanh chóng nâng cao năng lực, quyền hạn, trách nhiệm của tổ chức BHYT.
- Phỏp luật BHYT cần quy định rừ hơn trỏch nhiệm của BHXH Việt Nam trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT, bảo vệ quyền lợi của người tham gia. Để thực hiện được nhiệm vụ này, Luật BHYT cần bổ sung quy định trao thêm các quyền thiết thực cho BHXH Việt Nam. Để kiểm soát các bệnh viện trong việc chỉ định điều trị, thanh toán chi phí KCB cho bệnh nhân BHYT, BHXH Việt Nam phải được tiến hành kiểm tra và xử lý các vi phạm tại các bệnh viện. Có như vậy pháp luật BHYT mới được thực hiện nghiêm tại các bệnh viện. Ngoài ra, pháp luật BHYT cũng cần bổ sung quy định để BHXH Việt Nam được tham gia với ngành y tế trong việc xác định giá viện phí, xây dựng danh mục thuốc, xây dựng quy trình chuyên môn kỹ thuật và phác đồ điều trị. Đây không còn là vấn đề chuyên môn của riêng ngành y mà cần có sự tham gia của BHXH Việt Nam với tư cách là cơ quan được pháp luật giao nhiệm vụ quản lý quỹ BHYT và bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT. Quy định này để khắc phục tình trạng chỉ định tràn lan các dịch vụ kỹ thuật có chi phí cao không cần thiết đang xảy ra phổ biến tại các bệnh viện gây lãng phí rất lớn cho quỹ BHYT và tiền túi của người bệnh. Bộ Y tế cần nhanh chóng ban hành quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn áp dụng thống nhất trong cả nước. Để quy trình chuyên môn đảm bảo tính khách quan nhất thiết phải được xây dựng theo trình tự thủ tục nhất định và thành phần tham gia phải có BHXH Việt Nam.
- Bổ sung quy định về cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam cho phù hợp với Luật BHYT hiện hành. Nghị định 94/2008/NĐ-CP ngày 22 tháng 8 năm 2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam được ban hành trước Luật BHYT, Luật BHYT có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009, trong đó quy định thêm rất nhiều nhiệm vụ cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Hiện nay, có 54 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, theo lộ trình đến năm 2014 toàn bộ dân số nước ta sẽ tham gia BHYT. Như vậy, khối lượng công việc của ngành BHXH sẽ phát sinh tăng để phục vụ người tham gia bảo hiểm y tế. Mặt khác, Luật BHYT quy định thêm nhiều nhiệm vụ của cơ quan BHXH trong việc giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT, kiểm tra giám sát việc sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, nhưng trong quy định về cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam chưa có bộ phận chuyên môn độc lập để thực hiện các nhiệm vụ này. Bất cập này đặt ra yêu cầu cần phải củng cố, hoàn thiện lại cơ cấu tổ chức nhằm nâng cao năng lực của BHXH Việt Nam trong tổ chức thực hiện pháp luật BHYT. Đặc biệt là việc thành lập thêm một số đơn vị chuyên môn sâu để thực hiện những nhiệm vụ mới theo quy định của Điều 29 và Điều 41 Luật BHYT như: kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT; kiểm tra chất lượng khám, chữa bệnh BHYT.
* Trách nhiệm của BHXH thành phố:
- Thường xuyên báo cáo xin ý kiến chỉ đạo, lãnh đạo của Thành ủy, UBND thành phố về công tác BHYT trên địa bàn. Trong đó, phải chú trọng tới việc phối hợp chặt chẽ với các sở ngành liên quan triển khai thực hiện lộ trình BHYT đã đề ra.
- Thường xuyên tập huấn, tuyên truyền cho đội ngũ đại lý thu BHYT tự nguyện để các đối tượng này kịp thời nắm được những chính sách mới của Nhà nước về BHYT để đi tuyên truyền vận động các đối tượng tham gia. Trong khi chờ cơ quan Nhà nước có thẩm quyền có các quy định mới về lệ phí hoa hồng, BHXH các cấp có thể tìm các nguồn khác hỗ trợ thêm kinh phí cho các đối tượng này; mặt khác, cần động viên khen thưởng kịp thời những đại lý thu phát triển được nhiều đối tượng tham gia để động viên, khuyến khích họ trong công tác thu.
- Phối hợp với các cơ sở KCB để đánh giá chất lượng điều trị, đồng thời giải quyết vướng mắc của người bệnh trong công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Tăng cường các biện pháp quản lý, kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế để khắc phục tình trạng lạm dụng, bảo đảm cân đối quỹ KCB;
- Căn cứ quy trình Giám định ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ- BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam để tổ chức, thực hiện đúng quy định và phù hợp với tình hình địa phương; bố trí, sử dụng cán bộ làm công tác giám định hợp lý, hiệu quả thích hợp với trình độ đào tạo, không bố trí những cán bộ, viên chức có trình độ bác sỹ, dược làm những công việc không thuộc phạm vi BHYT).
- Quy định rừ trỏch nhiệm của lónh đạo và cỏn bộ viờn chức trong việc thực hiện chính sách BHYT: thu, chi, cấp thẻ BHYT, giám định BHYT.
- BHXH Việt Nam cần kịp thời hướng dẫn giải quyết các vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT tại các địa phương, BHXH thành phố chỉ đạo các phòng nghiệp vụ và BHXH các quận, huyện tăng cường công tác phối hợp, hướng dẫn, kiểm tra trong thực hiện nhiệm vụ, nhất là công tác in, cấp thẻ BHYT kịp thời cho các đối tượng.
d. Tăng cường sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với các sở ngành liên quan về thực hiện BHYT.
- Ký các chương trình phối hợp thực hiện chính sách BHYT. Sau mỗi đợt hoạt động cần tiến hành sơ, tổng kết để bổ khuyết những giải pháp thực hiện những nội dung chưa triển khai thực hiện được hoặc thực hiện chậm tiến độ.
- Nâng cao nhận thức việc thực hiện chính sách BHYT không chỉ là nhiệm vụ riêng của Ngành BHXH mà là của cả hệ thống chính trị, nhất là các phòng, ban, ngành, các tổ chức đoàn thể xã hội và UBND các cấp, nhất là trong công tác tuyên truyền.
e. Tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra liên ngành
- Cần tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra liên ngành đối với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh, tránh tình trạng trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động.
- Cần đẩy mạnh công tác kiểm tra, thanh tra liên ngành đối với các cơ sở y tế KCB về tinh thần, thái độ phục vụ nhân dân; về sử dụng quỹ BHYT; kiểm soát trong công tác đấu thầu thuốc, giá thuốc…
Việc thanh tra, kiểm tra thường xuyên và đột xuất đối với các cơ sở y tế sẽ góp phần hạn chế việc áp giá các dịch vụ kỹ thuật sai, hạn chế việc lạm dụng quỹ KCB BHYT. Ngành y tế phải thường xuyên tuyên truyền giáo dục về y đức cho đội ngũ y, bác sỹ. Việc giao chỉ tiêu kế hoạch cho các cơ sở KCB BHYT phải phù hợp với thực tế khách quan.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố phải được thường xuyên tham gia vào các cuộc đấu thầu thuốc để cùng kiểm soát giá thuốc ngay từ khâu đầu.
Các giám định viên tại cơ sở KCB BHYT phải thực hiện đúng quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Ngành BHXH kiểm tra ngay cả với những giám định viên của ngành tại các cơ sở KCB.
Các giám định viên tại cơ sở KCB BHYT cần thường xuyên trao đổi học tập kinh nghiệm để nâng cao chất lượng giám định. Mặt khác cũng cần đề cao tính kỷ luật để đội ngũ cán bộ giám định nâng cao tinh thần trách nhiệm đối với công việc được giao. Đối với cán bộ giám định cố tình làm sai trái cần có hình thức kỷ luật thích đáng và cần có thái độ phục vụ đối với người có thẻ BHYT đến khám xuất trình thẻ tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Chính phủ đã ban hành Nghị định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT, nếu cán bộ giám định không làm tròn trách nhiệm của mình thì cũng bị Nghị định này điều chỉnh.