4.2. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
4.2.3. Các biểu hiện mô bệnh học của viêm thận trong lupus
Sinh thiết thận rất cần thiết trong việc chẩn đoán và điều trị viêm thận lupus do ở những trẻ có protein niệu ngưỡng thận hư (> 50 mg/kg/24h) thì sinh thiết thận sẽ giúp phân biệt giữa viêm cầu thận màng và viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa, đây là hai thể tổn thương mà cần điều trị hoàn toàn khác nhau [63]. Chính vì vậy khi bệnh nhân có protein niệu ngưỡng thận hư thì việc sinh thiết thận là rất cần thiết. Khi trẻ có mức lọc cầu thận giảm, thì sinh thiết thận sẽ cho biết suy thận này có thể hồi phục được hay không [63]. Theo phân loại của WHO 1982 (cập nhật năm 1997), chúng tôi nhận thấy tổn thương nhóm IV gặp nhiều nhất 16/41 (39.1%), sau đó là nhóm III 14/41 (34.1%), nhóm II 7/41 (14.7%), nhóm V 3/41 (7.3%) và nhóm I và nhóm VI chỉ có 1/41 (2.4%) (Biểu đồ 4). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu khác [8], [50], [57,]. Chúng tôi thấy mức độ tổn thương mô bệnh học trong nghiên cứu này không liên quan đến nhóm tuổi (Fisher test - p>0.05) (Bảng 3.15).
Đánh giá độ hoạt động của viêm thận lupus thông qua chỉ số hoạt động và chỉ số mạn tính. Đối với viêm thận thể hoạt động cần có các liệu pháp điều trị tấn công giúp ngăn chặn tiến triển bệnh. Còn viêm thận thể mãn tính thì việc sử dụng các liệu pháp điều trị tấn công ít hiệu quả [75]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 trường hợp có chỉ số hoạt động ≥12 điểm thì cả 2 trường hợp này đều thuộc nhóm IV, có 13 trường hợp chỉ số mạn tính ≥4
điểm thì không có trường hợp nào nằm trong tổn thương mô bệnh học thận nhóm I và nhóm II (Bảng 3.19). Kết quả này cũng phù hợp với y văn là chỉ số hoạt động ≥12 điểm và chỉ số mạn tính ≥4 điểm là yếu tố tiên lượng nặng, chỉ số hoạt động cao thường gặp nhiều ở tổn thương nhóm IV, và chỉ số mạn tính cao thường gặp nhiều ở nhóm VI [25], [61]. Hơn nữa, nếu tính điểm trung bình của chỉ số hoạt động thì thấy nó cao nhất ở nhóm III và IV (p<0.001) nhưng điểm trung bình của chỉ số mạn tính lại cao nhất ở nhóm V và VI (p<0.01) (bảng 3.17). Điều này phần nào cho thấy tổn thương mô bệnh học thận ở nhóm III và IV cần điều trị mạnh còn tổn thương mô bệnh học thận ở nhóm V và VI thì tiên lượng dè dặt. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy tỉ lệ độ hoạt động cao của các trường hợp được sinh thiết thận không nhiều 4.9%
(Bảng 3.16). Điều này có lẽ là do bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán muộn và phần lớn đã được điều trị thuốc ức chế miễn dịch trước đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số hoạt động cao ≥12 điểm không gặp ở nhóm trẻ có độ tuổi từ 5-10 tuổi tuy nhiên kết quả này không có ý nghĩa thống kê do p>0.05 (Barnard test) (Bảng 3.18), tương tự chỉ số hoạt động cao ≥ 12 điểm không tăng theo độ nặng của tổn thương mô bệnh học (Anova test- p>0.05) (Bảng 3.19). Điều này không phù hợp với nghiên cứu của Sevinc Emre [75]
có lẽ do số lượng bệnh nhân dưới 10 tuổi của chúng tôi còn ít. Tuy nhiên chỉ số mạn tính cao ≥4 điểm không gặp ở nhóm trẻ có độ tuổi từ 5-10 tuổi ((Barnard test p<0.05) (Bảng 3.18) và chỉ số mạn tính cao ≥4 điểm lại có liên quan đến độ nặng của mô bệnh học. Chỉ số mạn tính cao gặp nhiều ở những bệnh nhân có tổn thương mô bệnh học nhóm V, VI (Anova test- p<0.05) (Bảng 3.19). Kết quả của chúng tôi giống với y văn [27], [61].
* Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và cận lâm sàng.
Tăng huyết áp chúng tôi gặp 32/41(78%) bệnh nhân (bảng 3.4). Mức độ tăng huyết áp nặng gặp nhiều ở các bệnh nhân nhóm III, IV, V, VI, rất ít gặp ở bệnh nhân nhóm I,II (bảng 3.20). Kết quả này giống với các tác giả C.T.K.
Liên, T.V. Vũ, Chi Chiu Mok [11], [20], [41]. Tuy nhiên mức độ nặng của tăng huyết áp không tăng theo mức độ nặng của tổn thương mô bệnh học (Anova test- p>0.05) (Bảng 3.20). Điều này cho thấy tăng huyết áp thậm chí cả tăng huyết áp chắc chắn và đe dọa không gợi ý tổn thương giải phẫu bệnh thận nặng.
Protit máu giảm chúng tôi gặp 25/41 (61%) bệnh nhân (Bảng 3.11).
Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với các nghiên cứu khác [27], [36], [41], [61]. Protid máu giảm (<56 g/l) chủ yếu gặp ở nhóm có mức độ tổn thương mô bệnh học nặng (từ nhóm III trở lên) (Fisher test - p<0.05) (Bảng 3.21).
Nhưng nếu chúng tôi xét protid máu trung bình thì thấy nhóm III và IV có trị số protid máu trung bình thấp nhất, ngược lại protid máu trung bình lại cao hơn hẳn ở nhóm I, II và nhóm V,VI (Bảng 3.24). Điều này cho thấy protid máu trung bình giảm <56 g/l gợi ý tổn thương giải phẫu bệnh thận ở nhóm III và IV.
Albumin máu giảm chúng tôi gặp 22/41 (53.7%) bệnh nhân (Bảng 3.11). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác [27], [36], [41], [61]. Albumin máu <25g/l thì tổn thương mô bệnh học đã nặng (từ nhóm III trở lên) (Barnard test-p<0.05) (Bảng 3.22). Nhưng khi chúng tôi xét albumin máu trung bình thì thấy nhóm III, IV và nhóm V, VI có trị số albumin máu trung bình thấp < 25 g/l, ngược lại albumin máu trung bình của
nhóm I và II lại cao 33.2 + 2.9 g/l (bảng 3.24). Điều này cho thấy albumin máu <25g/l gợi ý tổn thương giải phẫu bệnh thận nặng.
Protein niệu ngưỡng thận hư (> 50 mg/kg/24 giờ) chúng tôi gặp 28/41 (68.3%) bệnh nhân (Bảng 3.11) và cả 28 bệnh nhân thì không có bệnh nhân nào nằm trong tổn thương mô bệnh học nhóm I và II, tất cả số bệnh nhân này đều thuộc nhóm III, IV, V, VI (Bảng 3.23). Khi bệnh nhân có protein niệu thận hư thì tổn thương giải phẫu bệnh đã ở giai đoạn III trở lên (Barnard test- p<0.001) (Bảng 3.23). Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với các nghiên cứu khác [27], [36], [41], [61]. Nhưng khi chúng tôi xét protein niệu trung bình thì thấy nhóm III và IV có trị số protein niệu trung bình cao nhất, tuy nhiên protein niệu trung bình của nhóm V và VI cũng ở ngưỡng thận hư, ngược lại protein niệu trung bình của nhóm I và II lại rất thấp 16.2 + 7.1 mg/kg/24 giờ (Bảng 3.24). Điều này cho thấy protein ngưỡng thận hư gợi ý tổn thương giải phẫu bệnh thận nặng.
Đái máu là triệu chứng thường gặp trong viêm thận lupus, trong 41 trường hợp nghiên cứu có 31 trường hợp tiểu máu chiếm (75.6%) (Bảng 3.13). Tiểu máu có ở hầu hết các loại tổn thương giải phẫu bệnh. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đái máu gặp nhiều hơn ở nhóm có mức độ tổn thương mô bệnh học nặng (từ nhóm III trở lên) (Fisher test- p<0.05) (Bảng 3.26). Các tài liệu khác cũng cho nhận xét tương tự là tiểu máu ít gặp ở nhóm I, II và gặp nhiều ở nhóm III, IV, V, VI [27], [36], [61]. Tuy nhiên nếu chúng tôi phân tích các bệnh nhân có hồng cầu niệu từ (++) trở lên thì thấy chúng gặp nhiều hơn hẳn ở nhóm có tổn thương mô bệnh học nặng ở giai đoạn III trở lên (anova test-p<0.05) (Bảng 3.27). Tóm lại điều này cho thấy tiểu máu mà hồng cầu niệu từ (++) trở lên cũng gợi ý tổn thương giải phẫu bệnh thận nặng .
Chúng tôi đánh giá suy thận dựa vào mức lọc cầu thận. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xếp phân độ suy thận theo KDOQI [53], chúng tôi thấy có 17 bệnh nhân có suy thận chiếm 41.5% (Bảng 3.9) và cả 17 bệnh nhân này thuộc nhóm III, IV, V, VI, không có bệnh nhân nào trong nhóm I, II (Bảng 3.28). Các tài liệu nghiên cứu khác cũng cho thấy mức lọc cầu thận giảm ở các nhóm III, IV, V, VI, tương tự nghiên cứu của chúng tôi. [25], [33], [36], [41]. Như vậy suy thận có liên quan đến mức độ nặng của tổn thương mô bệnh học với p<0.05 (Bảng 3.28). Suy thậncũng gợi ý tổn thương giải phẫu bệnh thận ở nhóm nặng (từ nhóm III trở lên).
Khi chúng tôi phân tích mức lọc cầu thận trung bình thì thấy nó thấp nhất ở nhóm III và IV chứ không phải nhóm V và VI (Bảng 3.24). Có thể do trong nghiên cứu này, chúng tôi tính mức lọc cầu thận theo nồng độ creatinin máu lúc nhập viện mà lúc nhập viện thì đa số bệnh nhân chưa được điều trị gì và bệnh đang ở giai đoạn tiến triển, với giai đoạn này đôi khi bệnh nhân có suy thận nhẹ do có sự phối hợp thêm của giảm áp lực keo do giảm albumin máu (Bảng 3.24). Hơn nữa theo bảng 3.25, thì tỷ lệ BUN/creatinin trung bình cao nhất ở tổn thương mô bệnh học thận nhóm III và IV (36.11 + 10.84), theo Morgan DB thì tỷ lệ BUN/creatinin nếu > 20 thì gợi ý là suy thận do yếu tố trước thận [68], Mặt khác chúng tôi cũng phân tích trị số ure máu trung bình và chúng tôi thấy nồng độ ure máu trung bình cao nhất ở nhóm III và IV (Bảng 3.24). Tất cả những điều trên chứng minh cho việc tham gia của suy thận trước thận trong nhóm III và IV. Các tác giả khác cũng cho thấy mức lọc cầu thận giảm nhiều ở nhóm IV và nhóm III [27], [33], [36], [41]. Tóm lại mức lọc cầu thận giảm gợi ý tổn thương thận nhóm IV và III.