CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU
2.2. Bản chất của BHYT
BHYT trước hết là một nội dung cơ bản của Bảo hiểm xã hội (BHXH) - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ưu đãi xã hội, chế độ bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò cực kì quan trọng của BHXH như vậy, cho nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Đó cũng là một cơ sở quan trọng để phân biệt loại hình BHYT này với BHYT trong Bảo hiểm thương mại (BHTM). Ở các nước công nghiệp
phát triển thì loại hình BHYT trong BHTM cũng được phát triển và cũng tồn tại song song với BHYT của Nhà nước. Vì vậy, nói đến BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHYT của Nhà nước hay nói cách khác là BHYT theo luật pháp.
BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và gia đình họ những khả năng để phòng tránh bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và khôi phục sức khỏe sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh (KCB), chế độ thai sản và chế độ ốm đau đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ KCB, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như vậy trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả, giữa những người có thu nhập cao và những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Đây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt và đoàn kết thì phải thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì “sự công bằng” là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội.
Do vậy cần có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động BHYT.
Nếu nhìn trên giác độ tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì công cụ BHYT là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công bằng xã hội. Hệ
thống BHYT ngay từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp. Điều đó được thể hiện rất rừ là: khi bị ốm đau thỡ người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khỏe mạnh trở lại bằng phương pháp, kỹ thuật tiên tiến hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp BHXH được bao nhiêu. Nếu định hướng theo mức độ rủi ro thì khi ốm đau họ sẽ được đền bù với mức là bao nhiêu căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp theo mức nào như trong BHYT tư nhân hay còn gọi là bảo hiểm thương mại. Chính định hướng này đã làm nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT. Chính vì vậy, BHYT luôn mở rộng phạm vi đối tượng tham gia theo nghĩa vụ (mang tính chất bắt buộc) và ban đầu BHYT cho người làm thuê rồi đến BHYT cho người lao động làm thuê rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động trong nông nghiệp…cho đến khi BHYT toàn dân.
Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng những người trước cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự trữ một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện.
Cụ thể như sau: Tổng chi phí cho KCB = Tổng số tiền đóng góp của những người tham gia BHYT.
Như vậy cân đối về chi phí KCB được thực hiện cân bằng giữa một bên là tổng chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và bên kia là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT bất kể họ có hoặc không có nhu cầu KCB.
Thời gian cân đối về thu chi của BHYT thông thường là một năm. Có những nước người ta tính toán cân đối để dự trù kinh phí chi trả cho thời gian thêm một tháng. Việc cân đối thu chi còn có thể được bổ sung thêm tùy tình hình cụ thể của từng nước và từng năm cụ thể. Trong tổng số chi còn phải tính thêm khoản chi phí cho bộ máy quản lý làm công tác BHYT. Trong khoản thu có thể bao gồm cả các khoản thu từ đóng góp của ngân sách địa phương, của Trung ương và các khoản thu khác.
Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi
chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiên tiến và công tác KCB của cả cộng đồng.
Phương thức đoàn kết chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia từ đó đã mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT.
Nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chỉ được thực hiện một cách đầy đủ và hợp lý thông qua những giới hạn nhất định. BHYT chỉ bao gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầu được bảo vệ về sức khỏe. Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định theo pháp luật.
BHYT trước hết được thực hiện đối với những người lao động phụ thuộc, tức là người lao động không có tư liệu sản xuất và phải đi làm thuê hay những người có quan hệ lao động. Đây là loại hình BHXH nghĩa vụ, nó mang tính bắt buộc đối với mọi người lao động phụ thuộc và chủ sử dụng lao động. Sau đó do bản chất ưu việt nên nó được mở rộng ra các đối tượng lao động khác như người hành nghề tự do, lao động nông lâm, ngư nghiệp…và BHYT theo đơn vị gia đình.
Vấn đề KCB không chỉ đơn thuần liên quan đến vấn đề kỹ thuật y tế mà còn liên quan một cách rất chặt chẽ đến các yếu tố kinh tế như: các khoản chi trả cho các nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật (khám bệnh, phẫu thuật, thủ thuật…) của các bác sỹ, chi phí cho bệnh viện với các trang thiết bị, vật tư y tế phục vụ cho KCB và thuốc men – nếu nhìn dưới giác độ kinh tế - đó là “Cung” của ngành y tế. Còn phía “Cầu” là bệnh tật, những bệnh tật này cần đến các dịch vụ KCB và những hàng hóa cần thiết cho sức khỏe. Vì vậy khi thực hiện BHYT, ở các nước công nghiệp phát triển bên cạnh việc sử dụng vai trò điều tiết của Nhà nước, người ta còn chú trọng sử dụng quan hệ cung – cầu điều tiết trên thị trường sức khỏe hay còn gọi là thị trường y tế nhằm đảm bảo hiệu quả sử dụng nguồn quỹ đóng góp của những người tham gia BHYT và nâng cao chất lượng KCB. Trong các nước công nghiệp phát triển ở Châu Âu, số người tham gia BHYT theo luật pháp chiếm tới 90% dân số, chỉ 10% dân số còn lại không tham gia BHXH. Nhóm người này không thuộc đối tượng điều chỉnh của luật BHYT và phần lớn trong số họ là những người giàu có, họ có đủ khả năng tự lo liệu khi ốm đau hoặc tham gia BHYT tư nhân để hưởng những quyền lợi cao hơn khi ốm đau.
Ở nước ta BHYT được tiến hành từ năm 1992 và cho đến nay vẫn thực hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ việc làm giữa người sử dụng lao động với người lao động. Những đối tượng xã hội như: người có công với cách mạng, thân nhân sỹ quan quân đội, người nghèo cũng được Nhà nước cấp kinh phí để tham gia BHYT. Các đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi được KCB miễn phí bằng nguồn ngân sách Nhà nước và địa phương và đang được xem xét để tham gia BHYT. Hình thức BHYT tự nguyện đang được vận động thực hiện đối với học sinh, sinh viên và nhóm cộng đồng theo địa bàn dân cư hoặc theo tổ chức xã hội…