Tiến hành mắc 3 điện cực điện tim ở vai trái, vai phải, và hông phải. Kiểm tra sự đồng bộ của điện tim phù hợp với các thơng số siêu âm cần đo. Có hai thời điểm trong chu kỳ tim để đo các kích thước là cuối tâm trương và cuối tâm thu. Cuối tâm trương được xác định tại điểm khởi đầu sóng Q của điện tim đồng bộ, cuối tâm thu được xác định tại điểm kết thúc sóng T của điện tim đồng bộ [20], [21].
* Đánh giá chức năng tâm thu thất phải
Đánh giá chức năng tâm thu của toàn bộ thất phải bao gồm phân suất diện tích thất phải, chỉ số Tei. Các thơng số để đánh giá chức năng tâm thu vùng gồm chỉ số TAPSE, và vận tốc sóng S của Doppler mơ vận động vịng van ba lá.
+ Chỉ số Tei
Chúng tơi tính chỉ số Tei thất phải dựa trên hình ảnh Doppler mơ tại vịng van bên của van ba lá, bằng tổng thời gian co đồng thể tích và giãn đồng thể tích chia cho thời gian tống máu. Các khoản thời gian được tính trong cùng một chu kỳ tim.
Hình 2.10. Cách đo chỉ số Tei bằng Doppler mơ ở hình B; thời gian TCO từ lúc
đóng đến lúc mở của van ba lá bao gồm cả thời gian co đồng thể tích, thời gian tống máu (ET) và thời gian giãn đồng thể tích; Tei = (TCO -ET)/ET [23],[76].
+ Chỉ số TAPSE
Chỉ số TAPSE được đo trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim, bằng cách lấy M mode tại vị trí vịng van bên của van ba lá, và định lượng bằng độ dịch
chuyển theo trục dọc của vị trí này trong kỳ tâm thu [10].
Hình 2.11. Cách đo chỉ số TAPSE [73]. + Vận tốc sóng S của Doppler mơ vịng van ba lá + Vận tốc sóng S của Doppler mơ vịng van ba lá
Dùng mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim, hình ảnh Doppler mô với cổng lấy mẫu Doppler tại vòng van bên của van ba lá. Cần chỉnh góc của hướng cắt nhỏ tối đa để thu được vận tốc lớn nhất. Các sóng Doppler gồm sóng S dương của thì tâm thu và hai sóng âm E, A của thì tâm trương. Vận tốc sóng S là thơng số đánh giá chức năng tâm thu thất phải, sóng S được chọn khi vận tốc tâm thu có được giá trị lớn nhất.
Hình 2.12. Hình ảnh Doppler mơ vịng van bên của van ba lá [76].
- Suy chức năng tâm thu thất phải khi: Chỉ số Tei doppler mô thất phải > 0,55 hoặc chỉ số TAPSE < 16 mm theo hội siêu âm tim Hoa Kỳ [23], [76].
- Phân độ mức độ hở van động mạch phổi: dựa vào độ rộng dòng máu phụt ở gốc:
- Phân độ hở van ĐMP: Đánh giá theo Leyh R. (1995) [77]: + Nhẹ: khoảng trào ngược 1,5 cm cách van ĐMP
+ Trung bình: khoảng trào ngược 1,5 - 3 cm cách van ĐMP + Nặng: khoảng trào ngược > 3 cm cách van ĐMP
- Phân độ hở van 3 lá [15]:
+ Hở nhẹ (1/4): Dòng phụt ngược đến 1/4 theo trục dọc của nhĩ phải + Hở vừa (2/4): Dòng phụt ngược >1/4 - 1/2 theo trục dọc của nhĩ phải + Hở nặng (3/4): Dòng phụt ngược >1/2 - 3/4 theo trục dọc của nhĩ phải + Hở rất nặng (4/4): Dòng phụt ngược >3/4 theo trục dọc đến cận đáy
nhĩ phải
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.3.1. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học. Gồm các bước sau: - Thống kê mơ tả tình hình chung của quần thể nghiên cứu.
- Các giá trị định lượng sẽ được trình bày dưới dạng trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD), kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test t-student [1], [16].
- Các tỷ lệ được trình bày dưới dạng phần trăm (%) và kiểm định sự khác nhau giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ phần trăm bằng test chi-bình phương (χ2).
- Tương quan giữa hai biến định lượng được biểu thị bằng hệ số r và kiểm định bằng giá trị p.
- Điểm cắt các thông số điện tim được chọn tự động với độ chuẩn xác lớn nhất và vẽ đường cong ROC trong tiên lượng rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất.
- So sánh Odds Ratio (OR) của kết hợp các phương pháp điện tim trong dự báo rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất.
2.3.2. Công cụ và biểu thức thống kê
Chúng tơi sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 16 (Statistical Package for the Social Sciences), Medcalc 11.6.0 và Excel 2007.
- Độ tin cậy được dùng là 95% (p < 0,05) và 99% (p < 0,01). Khi p >0,05: sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,
p < 0,01: sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
95% CI= giá trị trung bình (X) ± 1,96 sai số chuẩn (SE). Tỷ suất chênh OR (odd ratio) = p1/(1-p1)
p2/(1-p2)
Trong đó p1, p2 là tỷ lệ mắc bệnh của hai nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
- Tính hệ số tương quan r [1]: Khi r > 0: tương quan thuận.
r < 0: tương quan nghịch.
- Các giá trị tính tốn về thống kê được minh họa qua các phép tính và bảng 2x2 dưới đây [1],[13]:
Bảng 2.6. Kết quả chẩn đoán
Kết quả Rối loạn nhịp tim
Có Khơng
Dương tính a b
Âm tính c d
PPV (giá trị tiên đốn dương tính) là tỷ lệ % mắc bệnh trong số các trường hợp xét nghiệm dương tính: PPV= a/(a+b).
trường hợp xét nghiệm âm tính: NPV= d/(c+d).
Độ chính xác (ĐCX) là tỷ lệ % các trường hợp mắc bệnh có xét nghiệm dương tính và khơng mắc bệnh có xét nghiệm âm tính trên tổng số trường hợp của mẫu nghiên cứu: ĐCX= (a+d)/(a+b+c+d).
Se (độ nhạy hay tỷ lệ dương tính thật)= a/(a+c). Sp (độ đặc hiệu hay tỷ lệ âm tính thật)= d/(b+d).
- Dùng phép kiểm định χ2 (Chi-Squared Test) so sánh 2 tỷ lệ phần trăm (%) và Student t-Test so sánh hai số trung bình. Giá trị khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê đối với hai tỷ lệ % khi χ 2 ≥ 3,84 (p < 0,05) và hai trị số trung bình khi |t|> 1,96 (p < 0,05).
- Các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm, tỷ suất chênh được viết dưới dạng một chữ số thập phân. Các giá trị của hệ số tương quan, χ2, t, 95% CI và p được viết dưới dạng hai chữ số thập phân.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán và
đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot đến tái
khám Đánh giá tình trạng lâm sàng Các xét nghiệm: huyết học và sinh hóa Tiến hành các phương pháp điện tim không xâm nhập
Lấy số liệu và xử
lý.
Đường phẫu thuật Thời gian sau phẫu
thuật Nhóm phẫu thuật đường nhĩ phải Nhóm phẫu thuật đường thất phải Nhóm phẫu thuật > 3 năm Nhóm phẫu thuật ≤ 3 năm
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân được chẩn đoán và đã phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot, chúng tơi đã thu được các kết quả sau đây.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Nhóm Nhóm Chỉ số Nam Nữ Chung p Giới 41(55,41%) 33(44,59%) >0,05 Tuổi (năm) 19,68 ± 5,54 24,67 ± 9,89 21,91 ± 8,12 <0,05 BMI (kg/m2) 17,26 ± 2,10 18,44 ± 2,19 17,78± 2,21 <0,05 BSA (m2) 1,40 ± 0,16 1,36 ± 0,10 1,38± 0,14 >0,05 Tuổi phẫu thuật 16,68 ± 6,87 19,39 ± 11,45 17,89 ± 9,23 >0,05 Thời gian sau phẫu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thuật (năm)
3,22 ± 2,75 5,45 ± 4,25 4,22 ± 3,65 <0,05
Nhận xét: Tuổi trung bình là 21,91 ± 8,12 năm. Tuổi lớn nhất là 55 tuổi. Tỷ lệ nam / nữ = 1,24. Chỉ số BMI, tuổi, thời gian sau phẫu thuật có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa hai giới.
Bảng 3.2: Tỷ lệ theo phương pháp phẫu thuật
Phƣơng pháp phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật qua đường nhĩ phải 18 24,32
Phẫu thuật qua đường thất phải-động mạch phổi 56 75,68
Tổng 74 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật qua đường thất phải - động mạch phổi
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng n %
Khó thở 4 5,41
Tím 22 29,73
Thổi tâm thu 47 63,51
Hồi hộp 21 28,38
Nhận xét: Tiếng thổi tâm thu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot
chiếm tỷ lệ 63,51% . Bệnh nhân khó thở chiểm tỷ lệ thấp nhất là 5,41%. Khơng có bệnh nhân nào có biểu hiện ngất.
3.1.3. Đặc điểm siêu âm tim Bảng 3.4: Mức độ hở van ba lá Độ I Độ II Độ III Độ IV Chung 46 (62,16%) 21(28,38%) 7 (9,46%) 0 PT NP (n=18) (1) 11 (61,11%) 6(33,33%) 1 (5,56%) 0 PT TP-ĐMP (n=56) (2) 35 (62,50%) 15 (26,79%) 6 (10,71%) 0 p(1)-(2) >0,05 >0,05 >0,05 ≤ 3 năm (n=35) (3) 26 (74,29 %) 7 (20 %) 2(5,71 %) 0 > 3 năm (n=39) (4) 20 (51,28%) 14(35,90%) 5(12,82%) 0 p (3)-(4) >0,05 >0,05 >0,05
Nhận xét: Tỷ lệ hở van ba lá khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm.
Bảng 3.5: Mức độ hở van động mạch phổi Nhẹ Trung bình Nặng Nhẹ Trung bình Nặng Chung 14 (18,92%) 31 (41,89%) 29 (39,19%) PT NP (n=18) 7 (38,89%) 5 (27,78%) 6 (33,33%) PT TP-ĐMP (n=56) 7 (12,5%) 26 (46,43%) 23 (41,07 %) P >0,05 >0,05 >0,05 ≤3 năm (n=35) 10 (28,57 %) 17 (48,57 %) 8 (22,86 %) > 3 năm (n=39) 4 (10,26%) 14 ( 35,90 %) 21 (53,85 %) p > 0,05 > 0,05 <0,05
Nhận xét: Tỷ lệ hở van động mạch phổi ở mức độ nặng có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05). Tỷ lệ bệnh nhân hở van động mạch phổi ở mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ thấp so với tỷ lệ bệnh nhân hở van động mạch phổi ở mức độ trung bình và nặng.
Bảng 3.6: Kết quả các thông số hình thái thất phải Áp lực thất phải (mmHg) Áp lực động mạch phổi (mmHg) EDVRV (ml/m2) Chung (n =74) 30,01 ± 9,04 15,51 ± 9,07 60,98 ± 35,65 Phẫu thuật TP-ĐMP (n=56) 29,37 ± 8,09 14,94 ± 8,23 63,65 ± 36,77 Phẫu thuật NP ( n=18) 32,01 ± 11,55 17,31 ± 11,39 52,68 ± 31,41 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 ≤ 3 năm (n=35) (3) 32,46 ± 11,04 19,18 ± 9,83 45,87 ± 20,61 > 3 năm (n=39) (4) 27,81 ± 6,14 12,22 ± 6,94 74,55 ± 40,76 p < 0,05 < 0,05 < 0,05
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa áp lực thất phải, áp lực
động mạch phổi và EDVRV giữa 2 hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).
Bảng 3.7: So sánh chức năng thất phải theo phương pháp phẫu thuật,
thời gian sau phẫu thuật
Tei 3m p X SD Chung ( n=74) 0,567 0,067 PT NP (n=18) 0,558 0,062 p>0,05 PT TP-ĐMP (n=56) 0,570 0,069 ≤ 3 năm (n=39) 0,559 0,079 p>0,05 > 3 năm (n=35) 0,574 0,054 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Khơng có sự khác biệt chức năng thất phải giữa 2 nhóm phẫu thuật
cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p>0,05).
Bảng 3.8: Tỷ lệ suy chức năng thất phải theo chỉ số Tei doppler mô Suy chức năng Suy chức năng thất phải Không suy chức năng thất phải n % n % Chung (n=74) 48 64,86 26 35,14 PT NP (n=18) (1) 14 77,78 4 22,22 PT TP-ĐMP (n=56) (2) 34 60,71 22 56,41 p (1) – (2) >0,05 <0,05 ≤ 3 năm (n=35) (3) 21 60 14 40 > 3 năm ( n=39) (4) 27 69,23 12 30,77 p (3)-(4) >0,05 >0,05
Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ suy chức năng thất
phải giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p>0,05).
Bảng 3.9: Tương quan giữa chức năng thất phải, thất trái và L hở phổi
Thông số Tei3m Tei2m L hở phổi
Tei3m r 0,413 0,341
p <0,001 0,003
Tei 2m r 0,413 0,001
p <0,001 0,991
Nhận xét: Chức năng thất phải và chức năng thất trái có sự tương quan thuận
ở mức độ vừa, chức năng thất phải có sự tương quan thuận với chiều dài dịng hở phổi ở mức độ vừa.
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Tei3m Tei2m
Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa chức năng thất phải và thất trái.
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 Tei3m Lhở p
Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa chiều dài dòng hở phổi và chức năng thất phải
y = 0,5185 x + 0,1786 R2 = 0,171
y = 5,5333 x -0,5770 R2 = 0,116
3.2. RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỆN TIM, , ĐIỆN THẾ MUỘN, TRẮC NGHIỆM GẮNG SỨC, BIẾN THIÊN NHỊP TIM/ HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ
3.2.1. Rối loạn nhịp tim
Bảng 3.10: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim
n %
Rối loạn nhịp tim (1) 29 39,19
Không rối loạn nhịp tim (2) 45 60,81
P(1)-(2) <0,05
Rối loạn nhịp thất 22 29,73
Rối loạn nhịp nhĩ 3 4,05
Bloc nhĩ thất 8 10,81
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân rối loạn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nhịp tim và khơng rối loạn nhịp tim (p<0,05). Có 3 trường hợp bệnh nhân vừa có rối loạn nhịp thất và rối loạn nhịp nhĩ. Tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm ưu thế trong rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật so với các rối loạn nhịp khác.
Biểu đồ 3.4: Phân loại rối loạn nhịp thất theo Lown
Tỷ lệ % %
Bảng 3.11: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo phương pháp phẫu thuật PT NP (n=18) PT TP-ĐMP(n=56) PT NP (n=18) PT TP-ĐMP(n=56)
p
n % n %
Rối loạn nhịp tim 4 22,22 25 44,64 >0,05 Không rối loạn nhịp tim 14 77,78 31 73,21 >0,05 Rối loạn nhịp thất 3 16,67 19 33,93 >0,05 Rối loạn nhịp nhĩ 1 5,56 2 3,57 >0,05
Bloc nhĩ thất 1 5,56 7 12,50 >0,05
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân phẫu thuật qua đường thất phải – động mạch phổi có tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất so với nhóm phẫu thuật qua đường nhĩ phải khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).Trong đó, có 2 trường hợp vừa có rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp nhĩ là qua đường thất phải – động mạch phổi.
Bảng 3.12: Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trước và
sau 3 năm
≤ 3 năm(n=35) > 3 năm(n=39)
p
n % n %
Rối loạn nhịp tim 13 37,14 16 41,03 >0,05 Không rối loạn nhịp tim 22 62,86 23 58,97 >0,05 Rối loạn nhịp thất 7 20 15 38,46 >0,05 Rối loạn nhịp nhĩ 2 5,71 1 2,56 >0,05
Bloc nhĩ thất 6 17,14 2 5,13 >0,05
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật lớn hơn 3 năm có tỷ
lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.13: Phân loại rối loạn nhịp tim
Rối loạn nhịp nhĩ
n %
Ngoại tâm thu nhĩ 1 1,35 Nhịp nhanh trên thất 2 2,70 Bloc nhĩ thất Cấp 1 2 2,70 Cấp 2 Mobitz 1 4 5,41 Cấp 2 Mobitz 2 2 2,70 Ngoại tâm thu thất Nhẹ Độ 0 21 28,38 Độ I 31 41,89 Nặng Độ II 1 1,35 Độ III 2 2,70 Độ IV (IVa và IVb) 16 21,62 Độ V 3 4,05
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ngoại tâm thu thất độ I theo LOWN chiếm tỷ lệ cao nhất trong các rối loạn nhịp tim trong quá trình theo dõi.
Bảng 3.14: So sánh tỷ lệ RLNT, RLNThất ở nhóm hở van động mạch phổi Hở van ĐMP nặng, trung bình (1) Hở van ĐMP nhẹ (2) p(1)- (2) RLNT (n=29) 25 (86,21%) 4 (13,79%) <0,05 RLNThất (n=22) 19 (86,36%) 3 (13,64%) <0,05
Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân hở
van động mạch phổi nặng, trung bình chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm hở van động mạch phổi nhẹ (p<0,05).
Bảng 3.15: Tỷ lệ suy chức năng thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim Suy chức năng Suy chức năng thất phải Không suy chức năng thất phải n % n % RLNT(n=29) (1) 21 72,41 8 27,59 Không RLNT (n=45) (2) 27 60 18 40 p (1) – (2) >0,05 >0,05 RLNThất (n=22) (5) 19 86,36 3 13,64 Không RLNThất (n=52) (6) 29 55,77 23 44,23 p (5)-(6) <0,05 <0,05
Nhận xét: Tỷ lệ suy chức năng thất phải bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn
nhịp thất lớn hơn so với bệnh nhân khơng có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.16: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mơ nhóm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
có rối loạn nhịp tim
Tei3m p X SD RLNT (n=29) 0,588 0,081 <0,05 Không RLNT (n=45) 0,554 0,054
Nhận xét: Chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp tim giảm có ý nghĩa
Biểu đồ 3.5: So sánh chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp tim Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mơ nhóm Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mơ nhóm