Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn
- Rối loạn dẫn truyền
Bloc nhánh phải hoàn toàn là phổ biến gần như toàn bộ ở các bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật có cắt cơ thất phải. Đặc trưng của bloc này đó là phức bộ QRS với phần đầu tiên là ngắn và hẹp, phần thứ hai là cao và rộng hơn [27].
Bloc nhánh phải kết hợp với bloc phân nhánh trái trước gọi là bloc hai nhánh, khá phổ biến (xảy ra khoảng 15% bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật). Bloc hai nhánh thường đơn độc hiếm khi có thể dẫn đến bloc hoàn tồn nhĩ thất (trừ khi đã có bloc nhĩ thất thống qua sau khi phẫu thuật) và cũng khơng có liên quan đến khả năng đột tử. Tuy nhiên, có những báo cáo cho thấy bloc hai nhánh kết hợp với khoảng PR kéo dài có thể dẫn đến bloc nhĩ thất cao độ. Ở những bệnh nhân này cần phải theo dõi và nếu cần thì đặt máy tạo nhịp tim. Đặt máy tạo nhịp là bắt buộc trong trường hợp có bloc nhĩ thất cấp 3 và bloc 3 nhánh hoàn toàn được xác định bởi điện sinh lý ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Đối với phần lớn bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn giai đoạn sớm, tỷ lệ bloc nhĩ thất hoàn toàn là hiếm [27].
- Rối loạn nhịp trên thất
Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xảy ra khá phổ biến ở những bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ở giai đoạn sớm. Rối loạn nhịp nhanh nhĩ chiếm đến 1/3 bệnh nhân lớn tuổi và góp phần vào nguyên nhân gây ra các biến chứng và tử vong [101]. Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xuất hiện ở những bệnh nhân có luồng thơng động mạch chủ - phổi kéo dài do đó gây ra tình trạng q tải thể tích kéo dài. Thời điểm phẫu thuật lớn tuổi, hở van ba lá từ vừa đến nặng đã được chứng minh là yếu tố dự báo rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ theo một nghiên cứu đa trung tâm. Như vậy sự đan xen giữa rối loạn nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh thất đã làm tổn thương nặng thêm huyết động học ở tâm thất phải thường do quá trình hở van động mạch phổi và dãn thất phải tiến triển.
Rối loạn nhịp nhanh nhĩ thường biểu hiện trên lâm sàng là đánh trống ngực. Đơi khi, bệnh nhân có thể biểu hiện với dọa ngất hoặc ngất, và cuồng nhĩ đã được mặc nhiên công nhận như là một ngun nhân có thể gây đột tử, bởi vì những bệnh nhân lớn tuổi có khả năng gây ra dẫn truyền nhĩ thất 1:1.
Bệnh nhân có biểu hiện cuồng nhĩ và / hoặc rung nhĩ phải trải qua đánh giá kỹ lưỡng về huyết động và cần phải phục hồi tổn thương huyết động còn lại. Việc đốt các ổ rối loạn nhịp bằng sóng vơ tuyến cao tần cho kết quả tốt hơn so với các phương pháp khác. Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim và máy tạo nhịp tim điều trị nhịp nhanh nhĩ thế hệ mới là những phương pháp điều trị hữu ích được khuyến cáo [27].
- Rối loạn nhịp thất
+ Rối loạn nhịp thất không bền bỉ
Rối loạn nhịp thất không bền bỉ được theo dõi trên Holter điện tim là rất phổ biến (lên đến 60%) sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot. Ngoại tâm thu thất lớn hơn cấp II theo tiêu chuẩn Lown sửa đổi (> 30 NTT thất đơn dạng trong một giờ bất kỳ) xuất hiện có liên quan với tăng nguy cơ đột tử do tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy đột tử có mối liên quan sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot là tương đối khơng phổ biến. Do đó, cần dự phịng chống rối loạn nhịp thất [27], [56].
+ Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ
Rối loạn nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ là ít tương đối phổ biến.Vịng vào lại là cơ chế sinh lý bệnh học phổ biến nhất, và nhiều yếu tố đã được liên quan cho bệnh sinh của nó. Ổ phát rối loạn nhịp tim thơng thường trên bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn là đường ra thất phải, trong khu vực của cắt phần hẹp phễu, đóng lỗ thơng liên thất. Trong khoảng 20% các trường hợp ổ vịng vào lại có thể có nhiều liên quan đến phần thân của tâm thất phải. Thất phải giãn nở và bị kéo căng làm quá trình hoạt động tâm thất chậm lại, cũng đóng góp đến việc tạo ra các vòng vào lại trong tâm thất phải, rối loạn huyết động đóng vai trị để duy trì nhịp nhanh thất: một khi đã xảy ra. Thời gian phức bộ QRS đo từ điện tim bề mặt tiêu chuẩn có tương quan chặt chẽ với kích thước thất phải [56]. Ở những bệnh nhân có thời gian
phức bộ QRS tối đa 180 ms hoặc nhiều hơn là một yếu tố rất nhạy cảm, và khá đặc hiệu cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử ở bệnh nhân người lớn sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot. Thời gian phức bộ QRS kéo dài ở những bệnh nhân này phản ánh:
(1) Tổn thương đầu tiên ở nhánh dẫn truyền trong thời gian sửa chữa tứ chứng Fallot (cắt cơ thất phải, giải phóng cơ gây hẹp động mạch phổi và vị trí đóng lỗ thông liên thất). Phức bộ QRS kéo dài tiến triển là do giãn nở thất phải và hở van động mạch phổi. Trong một nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ ra rằng thời gian phức bộ QRS thay đổi có thể là một yếu tố dự báo nhạy cảm hơn và đặc hiệu hơn ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Giá trị thời gian phức bộ QRS có thể tiên đốn cho nhịp nhanh thất bền bỉ sẽ được yêu cầu cho các bệnh nhân sửa chữa tứ chứng Fallot. Từ những năm 1980, bệnh nhân đã phẫu thuật đường nhĩ phải và khơng cắt cơ thất phải do đó thời gian phức bộ QRS sau khi sửa chữa ngắn hơn đáng kể [27].
Phân tán QT (sự khác biệt giữa khoảng QT ngắn nhất và dài nhất trong bất kỳ của 12 đạo trình điện tim bề mặt tiêu chuẩn), một dấu hiệu của sự tái cực không đồng nhất, cũng đã được thể hiện được dự báo duy trì nhịp tim nhanh tâm thất đơn dạng cuối sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot. Một phân tán QT lớn hơn 60 ms kết hợp với một thời gian phức bộ QRS lớn hơn 180 ms là phân tầng nguy cơ hơn nữa cho nhịp nhanh thất bền bỉ cho bệnh nhân người lớn. Báo cáo gần đây thể hiện giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim và sự nhạy cảm baroreflex cho rằng hệ thống thần kinh tự động cũng có thể được tham gia vào quá trình rối loạn nhịp tim [42]. Bất thường huyết động thất phải, chủ yếu là thất phải giãn nở do hở van động mạch phổi có hoặc khơng có hẹp động mạch phổi, rất phổ biến ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất bền bỉ [27].
Hình 1.3. Thời gian QRS dự đoán nhịp nhanh thất và đột tử do tim.
Đây là điện tim 12 chuyển đạo bề mặt của bệnh nhân đã phẫu thuật 20 năm có nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ. Trong đó thời gian phức bộ QRS ở V1 là 200ms [27].
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP 1.6.1. Điện tim bề mặt
Các thông số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu. Giả định đằng sau rất nhiều những nghiên cứu này là có một mối quan hệ nguyên nhân và kết quả giữa rối loạn nhịp thất và đột tử.
Theo tác giả Deanfield và cộng sự, ngoại tâm thu thất là phổ biến, xảy ra khoảng 19% ở điện tim cơ bản trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sửa chữa hoàn toàn, và có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ đột tử so với những người khơng có ngoại tâm thu thất [44]. Trong một nghiên cứu trên tổng số 233 bệnh nhân theo dõi trung bình là 5,2 năm, 38% những người có ngoại tâm thu thất là chết, so với 2% của những người khơng có ngoại tâm thu thất (ngoại tâm thu thất đã có mặt trong tất cả những người đột tử). Thời gian phức bộ QRS > 180 ms có độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử, trong khi đó một thời gian QRS <180 ms có một giá trị tiên đốn âm tính 100% cho các yếu tố: rối loạn nhịp thất và đột tử. Thời gian phức bộ QRS kéo dài có liên quan đến hở van động mạch phổi và phì đại thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của vấn đề đột tử [111].
1.6.2. Điện thế muộn
1.6.2.1. Lịch sử điện thế muộn
Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm 1973 với ghi nhận điện thế ở bó His. Kỹ thuật điện tim có độ phân giải cao là một kỹ thuật rất đặc biệt của điện tim bề mặt dùng để phân tích các phân đoạn QRS của một điện tim tiêu chuẩn để phát hiện bất thường, gọi là điện thế muộn ở thất mà trên điện tim thông thường bị che khuất bởi hoạt động của cơ xương và độ nhiễu. Thuật ngữ "điện tim trung bình dấu hiệu " thường xuyên được sử dụng đồng nghĩa với điện tim có độ phân giải cao, đề cập đến một trong những kỹ thuật xử lý tín hiệu tăng cường phát hiện tín hiệu điện tim biên độ thấp. Độ nhiễu trong phạm vi điện tim thông thường từ 8-10 μv và được tạo ra chủ yếu bởi hoạt động cơ xương. Mức độ nhiễu trong điện tim trung bình dấu hiệu được giảm xuống dưới mức 1,0 μv [81].
Năm 1977, El Sherif chỉ ra mối liên hệ giữa điện thế muộn và cơ chế vào lại trong nhịp nhanh thất trên thực nghiệm ở động vật.
Năm 1978, Berbari và cộng sự đã thành công trong việc sử dụng kỹ thuật điện tim đồ trung bình để ghi lại điện thế muộn ở thất [74].
Năm 1981, Simson đã mở rộng kỹ thuật và ngày nay đã được chấp nhận mã hóa dấu hiệu lọc 2 chiều, nghiên cứu vectơ thu được từ 3 hướng trực giao X, Y, Z [34].
1.6.2.2. Điện thế muộn tim
Một trong những ứng dụng chính của điện tim độ phân giải cao là để phát hiện điện thế muộn thất. Đây là những sóng có biên độ thấp, tín hiệu tần số cao hiện diện ở phần cuối của phức bộ QRS, kéo dài vào đoạn ST. Điện thế muộn không thể được phát hiện bởi điện tim 12 chuyển đạo tiêu chuẩn vì bị che khuất bởi hoạt động cơ xương khớp. Chúng tương ứng với hoạt động điện không liên tục ghi nhận trong nội mạc và đại diện cho các khu vực dẫn truyền ngược hướng qua các khu vực có chứa bó cơ tim còn
sống xen kẽ với xơ hóa. Điện thế muộn là phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn cho các vùng dẫn truyền chậm trễ, đó là cơ sở cho rối loạn nhịp nhanh thất có vịng vào lại [81].
1.6.2.3. Nguyên lý hoạt động của điện tim độ phân giải cao
Điện tim thơng thường chỉ có khả năng thu nhận những tín hiệu tạo ra bởi sự hoạt động của cơ nhĩ và cơ thất, nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và các nhánh của nó vẫn câm lặng trên điện tim thông thường, những điện thế mà chúng sinh ra quá nhỏ để nhận ra được. Trong khi sự tồn tại của chúng có thể hiện quá rõ trên thực nghiệm khi thăm dò trong buồng tim hoặc trước tim, đã thôi thúc sự phát triển những kỹ thuật mới cho phép ghi được (mà không xâm nhập) những điện thế có cường độ thấp với sự trợ giúp của những điện cực trên bề mặt cơ thể. Ngoài ra, sự phát hiện ra điện thế muộn đã góp phần quan trọng vào sự phát triển của điện tim khuếch đại và những kỹ thuật tổng hợp dấu hiệu quan trọng [8]. Những máy điện tim thơng thường trên lâm sàng có hệ số khuếch đại 103, một sự thay đổi điện thế 1mV tương ứng với 1cm trên giấy. Với điện tim khuếch đại cao, sự khuếch đại có thể lên đến 106 do đó có thể nhận ra được biểu hiện của điện thế có biên độ thấp, nó tăng lên theo tỷ lệ độ nhiễu được hình thành bởi sự giao thoa điện tử của môi trường cũng như hoạt động điện của cơ ngực và cơ hô hấp.
Mục đích của điện tim trung bình là để giảm mức độ nhiễu từ các nguồn khác nhau mà nguồn gây nhiễu đến các tín hiệu điện tim là đáng quan tâm. Các nguyên nhân chính của yếu tố nhiễu là điện thế từ cơ xương, diện tiếp xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết bị điện, và cường độ tiếng ồn. Với trang thiết bị hiện đại, hai yếu tố nhiễu cuối cùng là không đáng kể so với hai yếu tố nhiễu đầu. Các biện pháp để cố gắng giảm độ nhiễu sinh lý này có tầm quan trọng lớn để ghi điện tim trung bình tốt. Các hoạt động không đồng bộ của sự vận động cơ xương ở phần trên cơ thể thường là nguyên nhân
chính gây nhiễu. Điều quan trọng là bệnh nhân được thư giãn và nằm thoải mái trong quá trình ghi nhằm giảm mức độ nhiễu. Yếu tố nhiễu từ vùng tiếp xúc giữa các điện cực và da có thể giảm bằng cách làm sạch triệt để vùng da của bệnh nhân với rượu hoặc một dung môi để giảm trở kháng điện từ. Việc sử dụng miếng dán điện cực bạc clorua với gel điện giúp trở kháng điện từ thấp. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng hệ thống ba chuyển đạo trực giao cho việc ghi điện thế muộn [74].
Trước khi quá trình ghi điện tim trung bình, một nhịp tạm thời được thiết lập. Nhịp đập ghi được so sánh với mẫu nhịp tạm thời, và các nhịp ngoại lai hoặc mức độ nhiễu lớn bị từ chối. Các nhịp được thu thập và tổng hợp. Sự liên kết của các tín hiệu là rất quan trọng cho quá trình tổng hợp điện tim trung bình và được thực hiện bằng cách lấy một điểm mốc ở phức bộ QRS. Giảm mức độ nhiễu thường đòi hỏi phải từ 200 đến 250 nhịp tim.
Phương pháp thứ hai để giảm độ nhiễu là bằng bộ lọc. Bởi vì các tín hiệu quan tâm và tiếng ồn xuất hiện có chứa chủ yếu là tần số mà không chồng chéo lên nhau, việc sử dụng các kỹ thuật lọc khác nhau đã làm cho nó có thể loại bỏ nhiều tiếng ồn còn lại. Các bộ lọc thường được sử dụng chuyển đổi các tín hiệu vào thành phần tần số và loại bỏ các phần bên dưới hoặc trên tần số nhất định. Một bộ lọc tần số cao ngăn chặn các tín hiệu dưới một tần số nhất định trong khi đi qua các tín hiệu so với giá trị giới hạn, trong khi một bộ lọc tần số thấp làm ngược lại. Phổ biến nhất là một bộ lọc băng thông rộng (sự kết hợp của hai bộ lọc) được sử dụng. Điểm cắt tần số thấp là quan trọng nhất, và hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng các bộ lọc để ngăn chặn tần số <25 hoặc 40 Hz. Điểm cắt tần số cao là ít quan trọng và thường được đặt ở mức 250 Hz [74].
Thời gian qua nhiều hệ thống ghi đã được cải tiến và nhiều loại đang được thịnh hành trên thị trường.
1.6.2.4. Cấu tạo máy đo điện tim có độ phân giải cao
Máy đo điện tim độ phân giải cao được chia làm 2 thành phần chính: - Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào.
- Bộ phận xử lý tín hiệu bằng vi tính.
Các cấu hình chi tiết của từng bộ phận sẽ được trình bày dưới đây: Bộ khuyếch đại
Bộ phận lọc băng thơng
Bộ phận chuyển tín hiệu sóng thành tín hiệu số.
Bộ phận xử lý điện tim độ phân giải cao bao gồm bốn thành phần sau: - Bộ trung bình tín hiệu.
- Bộ phận lọc băng thông hai chiều. - Bộ lọc khuyếch đại vector.
- Bộ xác định số lượng điện tim trung bình. Ngồi ra, thiết bị này cịn có thêm 7 chuyển đạo. Các chuyển đạo này là lưỡng cực, những điện cực trực giao bao gồm X+, X-, Y+, Y-, Z+, Z- và điện cực tiếp đất đặt trên vị trị đặc biệt cơ thể. Những điện cực này được xem là chuyển đạo XYZ [14], [89].