Đây là điện tim 12 chuyển đạo bề mặt của bệnh nhân đã phẫu thuật 20 năm có nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ. Trong đó thời gian phức bộ QRS ở V1 là 200ms [27].
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP 1.6.1. Điện tim bề mặt
Các thông số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu. Giả định đằng sau rất nhiều những nghiên cứu này là có một mối quan hệ nguyên nhân và kết quả giữa rối loạn nhịp thất và đột tử.
Theo tác giả Deanfield và cộng sự, ngoại tâm thu thất là phổ biến, xảy ra khoảng 19% ở điện tim cơ bản trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sửa chữa hoàn toàn, và có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ đột tử so với những người khơng có ngoại tâm thu thất [44]. Trong một nghiên cứu trên tổng số 233 bệnh nhân theo dõi trung bình là 5,2 năm, 38% những người có ngoại tâm thu thất là chết, so với 2% của những người khơng có ngoại tâm thu thất (ngoại tâm thu thất đã có mặt trong tất cả những người đột tử). Thời gian phức bộ QRS > 180 ms có độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử, trong khi đó một thời gian QRS <180 ms có một giá trị tiên đốn âm tính 100% cho các yếu tố: rối loạn nhịp thất và đột tử. Thời gian phức bộ QRS kéo dài có liên quan đến hở van động mạch phổi và phì đại thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của vấn đề đột tử [111].
1.6.2. Điện thế muộn
1.6.2.1. Lịch sử điện thế muộn
Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm 1973 với ghi nhận điện thế ở bó His. Kỹ thuật điện tim có độ phân giải cao là một kỹ thuật rất đặc biệt của điện tim bề mặt dùng để phân tích các phân đoạn QRS của một điện tim tiêu chuẩn để phát hiện bất thường, gọi là điện thế muộn ở thất mà trên điện tim thông thường bị che khuất bởi hoạt động của cơ xương và độ nhiễu. Thuật ngữ "điện tim trung bình dấu hiệu " thường xuyên được sử dụng đồng nghĩa với điện tim có độ phân giải cao, đề cập đến một trong những kỹ thuật xử lý tín hiệu tăng cường phát hiện tín hiệu điện tim biên độ thấp. Độ nhiễu trong phạm vi điện tim thông thường từ 8-10 μv và được tạo ra chủ yếu bởi hoạt động cơ xương. Mức độ nhiễu trong điện tim trung bình dấu hiệu được giảm xuống dưới mức 1,0 μv [81].
Năm 1977, El Sherif chỉ ra mối liên hệ giữa điện thế muộn và cơ chế vào lại trong nhịp nhanh thất trên thực nghiệm ở động vật.
Năm 1978, Berbari và cộng sự đã thành công trong việc sử dụng kỹ thuật điện tim đồ trung bình để ghi lại điện thế muộn ở thất [74].
Năm 1981, Simson đã mở rộng kỹ thuật và ngày nay đã được chấp nhận mã hóa dấu hiệu lọc 2 chiều, nghiên cứu vectơ thu được từ 3 hướng trực giao X, Y, Z [34].
1.6.2.2. Điện thế muộn tim
Một trong những ứng dụng chính của điện tim độ phân giải cao là để phát hiện điện thế muộn thất. Đây là những sóng có biên độ thấp, tín hiệu tần số cao hiện diện ở phần cuối của phức bộ QRS, kéo dài vào đoạn ST. Điện thế muộn không thể được phát hiện bởi điện tim 12 chuyển đạo tiêu chuẩn vì bị che khuất bởi hoạt động cơ xương khớp. Chúng tương ứng với hoạt động điện không liên tục ghi nhận trong nội mạc và đại diện cho các khu vực dẫn truyền ngược hướng qua các khu vực có chứa bó cơ tim cịn
sống xen kẽ với xơ hóa. Điện thế muộn là phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn cho các vùng dẫn truyền chậm trễ, đó là cơ sở cho rối loạn nhịp nhanh thất có vịng vào lại [81].
1.6.2.3. Nguyên lý hoạt động của điện tim độ phân giải cao
Điện tim thơng thường chỉ có khả năng thu nhận những tín hiệu tạo ra bởi sự hoạt động của cơ nhĩ và cơ thất, nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và các nhánh của nó vẫn câm lặng trên điện tim thông thường, những điện thế mà chúng sinh ra quá nhỏ để nhận ra được. Trong khi sự tồn tại của chúng có thể hiện quá rõ trên thực nghiệm khi thăm dò trong buồng tim hoặc trước tim, đã thôi thúc sự phát triển những kỹ thuật mới cho phép ghi được (mà không xâm nhập) những điện thế có cường độ thấp với sự trợ giúp của những điện cực trên bề mặt cơ thể. Ngoài ra, sự phát hiện ra điện thế muộn đã góp phần quan trọng vào sự phát triển của điện tim khuếch đại và những kỹ thuật tổng hợp dấu hiệu quan trọng [8]. Những máy điện tim thơng thường trên lâm sàng có hệ số khuếch đại 103, một sự thay đổi điện thế 1mV tương ứng với 1cm trên giấy. Với điện tim khuếch đại cao, sự khuếch đại có thể lên đến 106 do đó có thể nhận ra được biểu hiện của điện thế có biên độ thấp, nó tăng lên theo tỷ lệ độ nhiễu được hình thành bởi sự giao thoa điện tử của môi trường cũng như hoạt động điện của cơ ngực và cơ hơ hấp.
Mục đích của điện tim trung bình là để giảm mức độ nhiễu từ các nguồn khác nhau mà nguồn gây nhiễu đến các tín hiệu điện tim là đáng quan tâm. Các nguyên nhân chính của yếu tố nhiễu là điện thế từ cơ xương, diện tiếp xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết bị điện, và cường độ tiếng ồn. Với trang thiết bị hiện đại, hai yếu tố nhiễu cuối cùng là không đáng kể so với hai yếu tố nhiễu đầu. Các biện pháp để cố gắng giảm độ nhiễu sinh lý này có tầm quan trọng lớn để ghi điện tim trung bình tốt. Các hoạt động không đồng bộ của sự vận động cơ xương ở phần trên cơ thể thường là nguyên nhân
chính gây nhiễu. Điều quan trọng là bệnh nhân được thư giãn và nằm thoải mái trong quá trình ghi nhằm giảm mức độ nhiễu. Yếu tố nhiễu từ vùng tiếp xúc giữa các điện cực và da có thể giảm bằng cách làm sạch triệt để vùng da của bệnh nhân với rượu hoặc một dung môi để giảm trở kháng điện từ. Việc sử dụng miếng dán điện cực bạc clorua với gel điện giúp trở kháng điện từ thấp. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng hệ thống ba chuyển đạo trực giao cho việc ghi điện thế muộn [74].
Trước khi quá trình ghi điện tim trung bình, một nhịp tạm thời được thiết lập. Nhịp đập ghi được so sánh với mẫu nhịp tạm thời, và các nhịp ngoại lai hoặc mức độ nhiễu lớn bị từ chối. Các nhịp được thu thập và tổng hợp. Sự liên kết của các tín hiệu là rất quan trọng cho quá trình tổng hợp điện tim trung bình và được thực hiện bằng cách lấy một điểm mốc ở phức bộ QRS. Giảm mức độ nhiễu thường đòi hỏi phải từ 200 đến 250 nhịp tim.
Phương pháp thứ hai để giảm độ nhiễu là bằng bộ lọc. Bởi vì các tín hiệu quan tâm và tiếng ồn xuất hiện có chứa chủ yếu là tần số mà không chồng chéo lên nhau, việc sử dụng các kỹ thuật lọc khác nhau đã làm cho nó có thể loại bỏ nhiều tiếng ồn còn lại. Các bộ lọc thường được sử dụng chuyển đổi các tín hiệu vào thành phần tần số và loại bỏ các phần bên dưới hoặc trên tần số nhất định. Một bộ lọc tần số cao ngăn chặn các tín hiệu dưới một tần số nhất định trong khi đi qua các tín hiệu so với giá trị giới hạn, trong khi một bộ lọc tần số thấp làm ngược lại. Phổ biến nhất là một bộ lọc băng thông rộng (sự kết hợp của hai bộ lọc) được sử dụng. Điểm cắt tần số thấp là quan trọng nhất, và hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng các bộ lọc để ngăn chặn tần số <25 hoặc 40 Hz. Điểm cắt tần số cao là ít quan trọng và thường được đặt ở mức 250 Hz [74].
Thời gian qua nhiều hệ thống ghi đã được cải tiến và nhiều loại đang được thịnh hành trên thị trường.
1.6.2.4. Cấu tạo máy đo điện tim có độ phân giải cao
Máy đo điện tim độ phân giải cao được chia làm 2 thành phần chính: - Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào.
- Bộ phận xử lý tín hiệu bằng vi tính.
Các cấu hình chi tiết của từng bộ phận sẽ được trình bày dưới đây: Bộ khuyếch đại
Bộ phận lọc băng thơng
Bộ phận chuyển tín hiệu sóng thành tín hiệu số.
Bộ phận xử lý điện tim độ phân giải cao bao gồm bốn thành phần sau: - Bộ trung bình tín hiệu.
- Bộ phận lọc băng thông hai chiều. - Bộ lọc khuyếch đại vector.
- Bộ xác định số lượng điện tim trung bình. Ngồi ra, thiết bị này cịn có thêm 7 chuyển đạo. Các chuyển đạo này là lưỡng cực, những điện cực trực giao bao gồm X+, X-, Y+, Y-, Z+, Z- và điện cực tiếp đất đặt trên vị trị đặc biệt cơ thể. Những điện cực này được xem là chuyển đạo XYZ [14], [89].
