Hình 1.6A, phác đồ James. Tốc độ ban đầu là 200 KPM / phút. Tốc độ này được tăng lên mỗi 3 phút tùy thuộc vào diện tích bề mặt cơ thể của bệnh nhân (BSA). Hình 1.6B,
phác đồ Ramp. bệnh nhân ban đầu bàn đạp cho 3 phút đi xe đạp dỡ để thiết lập một
trạng thái cơ sở trao đổi chất. Hiệu suất sau đó liên tục tăng ở mức độ lựa chọn dựa trên tình trạng thể chất, tuổi tác, và kích thước của bệnh nhân [112].
1.6.4.4. Chỉ định trắc nghiệm gắng sức
- TNGS để chẩn đoán bệnh mạch vành
- TNGS để đánh giá nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc tiền sử bệnh mạch vành.
- Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim - Ở bệnh nhân suy tim.
- Ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim [4], [12].
Ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn, theo cập nhật của ACC/AHA thì trắc nghiệm gắng sức giúp xác định rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức, đồng thời góp phần vào quyết định thời gian thay van động mạch phổi và đánh giá chức năng thất phải [118].
1.7. CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1.7.1. Cơng trình nghiên cứu trong nƣớc 1.7.1. Cơng trình nghiên cứu trong nƣớc
Lê Quang Thứu (2008) trong nghiên cứu “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot” đã đưa ra kết luận: Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Tuổi trung bình của phẫu thuật là 8,8 ± 5,68 tuổi. Siêu âm là phương tiện dùng để chẩn đoán giúp chỉ định phẫu thuật. 97,08% có thơng liên thất phần màng dưới van động mạch chủ. Động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất ≥ 50% chiếm 74,45%. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tử vong sớm sau phẫu thuật là tuổi phẫu thuật nhỏ, hồng cầu và hematocrrite tăng cao trước phẫu thuật, kích thước vịng van động mạch phổi nhỏ, thời gian cặp động mạch chủ kéo dài. Thông liên thất tồn dư chiếm 3,94%, hẹp đường thoát thất phải tái phát là 0,79%. 28,35% bệnh nhân có hở van động mạch phổi nặng [15].
Phan Thị Phương Thảo và cộng sự (2010) nghiên cứu 67 bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn đã rút ra kết luận: tỷ lệ rối loạn nhịp trong giai đoạn sớm là 19,4%. Thời điểm xuất hiện loạn nhịp đa số trong vòng 48 giờ đầu trong phòng hồi sức và loại loạn nhịp hay gặp theo thứ tự là nhịp nhanh thoát bộ nối, bloc nhĩ thất và nhịp chậm xoang [13].
Phạm Nguyên Sơn và cộng sự (2011) trong nghiên cứu “ Chỉ số Tei sửa đổi (Tei’)- một chỉ số đánh giá chức năng thất phải ở bệnh tứ chứng Fallot đã đưa ra kết luận: chỉ số Tei thất phải đo bằng phương pháp Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot tăng so với trẻ khơng có bệnh tim mạch [11].
1.7.2. Cơng trình nghiên cứu nƣớc ngồi
Theo Guy Vaskmann và cộng sự (1993) nghiên cứu “ Ảnh hưởng lâm sàng và huyết động đối với điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật ” trên 86 bệnh nhân đã đưa ra các kết quả: có 28 trong số 86 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất (theo kết quả Holter điện tim 24h), có sự tương quan thuận giữa thông số HFQRSd với tuổi, thời gian sau phẫu thuật và chỉ số diện tích cơ thể, giữa thông số RMS40 với áp lực thất phải. Có mối tương quan nghịch giữa thông số RMS40 với thời gian sau phẫu thuật và chỉ số diện tích cơ thể. Thơng số RMS 40 ở mức HFQRSd >170µV có độ nhạy cảm 100% và độ đặc hiệu 88% trong việc xác định bệnh nhân có tăng áp thất phải và rối loạn nhịp thất [116].
Trong nghiên cứu của Michael A. Gatzoulis và cộng sự (1995) “ Cơ chế điện tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot, thời gian phức bộ QRS kéo dài liên quan kích thước thất phải và dự đốn rối loạn nhịp thất ác tính và đột tử” cho thấy: thời gian phức bộ QRS > 180 ms có độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử, trong khi đó một thời gian QRS <180 ms có một giá trị tiên đốn âm tính 100% cho các yếu tố: rối loạn nhịp thất và đột tử [55].
Nghiên cứu đa trung tâm “ Trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân tứ chứng Fallot” của tác giả H.U. Wessel và cộng sự (1999) trên 87 bệnh nhân đã có 27/87 bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp tim. Rối loạn nhịp tim thường là ngoại tâm thu thất xuất hiện chủ yếu là lúc nghỉ ngơi. Tuy nhiên, trắc nghiệm gắng sức không đánh giá hiệu quả bằng holter điện tim 24h. Các ngoại tâm thu thất xuất hiện trong q trình gắng sức thường khơng xuất hiện trong q trình thăm dị điện sinh lý [124].
Ở một nghiên cứu đa trung tâm của Gatzoulis và cộng sự (2000) “ Các yếu tố nguy cơ rối loạn nhịp tim và đột tử xảy ra muộn ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot” cho thấy có một tỷ lệ cao về sự kéo dài thời gian QRS (trung bình 3,5 ms / năm) được thực hiện bằng cách đo điện tim tiêu chuẩn nhiều lần cũng xác định những người có nguy cơ nhịp nhanh thất và đột tử, mặc dù tỷ lệ nguy cơ phát hiện như vậy là thấp. Một cách giải thích vấn đề đó là do tổn thương phẫu thuật ban đầu đối với cơ tim đã đóng vai trị như một chất nền cho loạn nhịp tim và gây ra sự gia tăng thời gian QRS, tâm thất phải dãn và thời gian QRS kéo dài đã làm tăng nguy cơ đột tử [56].
Với nghiên cứu của tác giả Brili.S và cộng sự (2001), nghiên cứu trên 27 bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật, đã đưa ra kết quả : tất cả các bệnh nhân đều có bloc nhánh phải, với thời gian QRS trung bình: 137,1ms. Khơng có bệnh nhân có rối loạn nhịp tim bền bĩ. Năm bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất khơng bền bĩ (nhóm A) và 22 bệnh nhân khác thì khơng có (nhóm B). Phân tích đơn biến cho thấy thông số HFQRSd liên quan đáng kể với nhịp nhanh thất không bền vững. Ngồi ra, thơng số HFQRSd >148 ms, LAHFd >32,5 ms, RMS40 < 23 μV là những điểm cắt có độ nhạy cao để phát hiện bệnh nhân có nhịp nhanh thất khơng bền bĩ [31].
Luciano Daliento và cộng sự (2001) trong nghiên cứu “ Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật ” trên 22 bệnh
nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh có rối loạn nhịp thất và không rối loạn nhịp thất ở chỉ số SDNN. Vấn đề này phản ánh có sự sụt giảm số lượng các đầu dây thần kinh ở thất trái , thất phải và có sự phân phối khơng đồng đều hệ thần kinh giao cảm [41].
Constantinos H. Davos và cộng sự (2002) trong nghiên cứu “ Suy chức năng hệ thần kinh tự động ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot” trên 45 bệnh nhân đã đưa ra kết luận: các thông số BTNT giảm so với mức độ hở phổi, tăng so với thể tích tâm trương và giảm so với chức năng tâm thu thất trái, thất phải và có mối tương quan nghịch với phức bộ QRS [42].
Mặc khác trong nghiên cứu của tác giả W.A Helbing và cộng sự (2002) trong nghiên cứu “ Điện tim dự báo rối loạn nhịp thất, kích thước và khối lượng tâm thất ở bệnh nhân tứ chứng Fallot có hở van động mạch phổi” cho thấy thời gian QRS kéo dài có liên quan đến hở phổi và phì đại tâm thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của vấn đề đột tử [66].
Cũng theo tác giả Gianfranco Butera và cộng sự (2003) trong nghiên cứu “Giảm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot có cơn nhịp nhanh thất khơng bền bĩ ” trong 23 bệnh nhân đã đưa ra một số kết quả: có 7 bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất khơng bền bĩ và có giảm các thông số biến thiên nhịp tim ở nhóm có cơn nhịp nhanh thất so với nhóm khơng có nhịp nhanh thất có ý nghĩa thống kê SD (95 ± 15 so với 135 ± 54 ms; p =0,01), rMSSD (26 ± 9 so với 45 ± 20 ms; p = 0,03), pNN50 (4,4 ± 3,4 so với 16,5 ± 12,5%; p = 0,001) và HF (111 ± 97 so với 352 ± 291 ms2; p =0,009) và sử dụng phân tích hồi quy đa biến, pNN50, tuổi phẫu thuật,mức độ hở phổi và tỷ lệ thất phải/trái cao hơn là các biến dự báo độc lập cho nhịp nhanh thất (p <0,0001; r2 =0,85) [33].
Giulia Russo và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, đã đưa ra một số kết quả: trong suốt
thời gian theo dõi có 12 bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất và 2 trong 12 bệnh nhân này đã đột tử. Tất cả các bệnh nhân có rối loạn nhịp thất đều có thơng số HFQRSd lớn hơn một cách có ý nghĩa thống kê. Trong một phân tích đa biến, cho thấy thơng số HFQRSd đóng vai trị là yếu tố dự báo độc lập đối với rối loạn nhịp nhanh thất và thời gian HFQRSd tại mức lọc 40-250Hz là: OR= 1,05, SE =0,02, z = 2,26, p = 0,024 [102].
Trong nghiên cứu của Omeroglu RE và cộng sự (2007) “ Điện thế muộn có thể là phương pháp có giá trị tiên lượng nguy cơ rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot ” trên 22 bệnh nhân đã đưa ra một số kết luận: có 13 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất và 8 bệnh nhân có điện thế muộn dương tính. Thời gian HFQRSd ở nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim lớn hơn nhóm bệnh nhân khơng rối loạn nhịp tim có ý nghĩa thống kê [92].
Với nghiên cứu của Khairy P và cộng sự (2010) “ Gánh nặng rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân người lớn sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot ” trên 556 bệnh nhân đã đưa ra kết quả: tỷ lệ bệnh nhân rối loạn nhịp tim là 43,3% trong đó rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6%. Rối loạn nhịp thất và rung nhĩ tăng lên ở bệnh nhân sau 45 tuổi và tỷ lệ bệnh nhân cần phải đặt máy phá rung chiếm tỷ lệ 10,4% [71].
Pfeiffer ME và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 37 bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn đã đưa ra kết luận: khả năng thực hiện gắng sức thấp chiếm 90% và xuất hiện rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức chiếm tỷ lệ 20%, rối loạn nhịp tim phát hiện trên Holter điện tim 24h là 59% trong đó 44% rối loạn nhịp thất, 38% rối loạn nhịp trên thất, 24% rối loạn nhịp trên thất và thất. 5 bệnh nhân có ngoại tâm thu thất đa dạng. Có mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với giãn thất phải ở mức độ trung bình đến nặng và chênh áp thất phải / động mạch phổi (>45mmHg) [96].
Theo tác giả Silvilairat S và cộng sự (2011) trong nghiên cứu “ Biến thiên nhịp tim và khả năng gắng sức ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot” trên 30 bệnh nhân đã đưa ra kết luận: LF và HF tương quan thuận với thông số VO2 tối đa sau hai lần theo dõi và sóng E doppler mơ ở vịng van 2 lá có mối tương quan thuận với VO2 tối đa. Tác giả đã kết luận rằng sự suy giảm hệ thần kinh tự động tim mạch và rối loạn chức năng tâm trương thất trái liên quan đến khả năng gắng sức ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot [108].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đã được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot, được theo dõi tại khoa chẩn đốn và thăm dị chức năng tim mạch, bệnh viện trung ương Huế, từ tháng 08 năm 2011 đến tháng 04 năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, đã được chẩn đốn và phẫu thuật sửa chữa hồn toàn tứ chứng Fallot.
Các bệnh nhân đều được giải thích và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, các phương pháp thăm dị điện tim khơng xâm nhập đều khơng ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tình trạng bệnh nhân.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không đưa vào những bệnh nhân đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot có các bệnh lý phối hợp như sau:
- Bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, rối loạn điện giải đồ. - Bệnh nhân đang nhiễm trùng nặng, bệnh lý phổi mạn tính. - Bệnh nhân có các bệnh lý van tim phối hợp khác.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Các bƣớc tiến hành
Dùng phiếu điều tra để thu thập các thông tin về bệnh nhân cần nghiên cứu. Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục:
Thông tin cá nhân. Thăm khám lâm sàng.
- Cận lâm sàng:
+ Điện tim, Công thức máu, điện giải đồ. + Siêu âm tim.
+ Nghiệm pháp gắng sức + Holter điện tim 24 giờ. + Điện thế muộn.
- Các bệnh nhân được chia làm theo các nhóm: nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hay khơng có rối loạn nhịp tim, có rối loạn nhịp thất hay khơng có rối loạn nhịp thất, nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo đường nhĩ phải và nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo đường thất phải- động mạch phổi, nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn > 3 năm hoặc ≤ 3 năm. Sở dĩ chúng tơi phân chia nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn > 3 năm hoặc ≤ 3 năm là vì theo nghiên cứu của tác giả Geva, ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn có thời gian > 3 năm, bệnh nhân sẽ có nguy cơ biểu hiện các triệu chứng lâm sàng suy tim phải [59].
2.2.2.1. Khám lâm sàng
Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục:
- Tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại liên lạc. - Ngày khám, số khám, tiền sử bệnh tật.
- Khám lâm sàng, lấy thông số sống. - Ngày phẫu thuật, ngày tái khám.
2.2.2.2. Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA
Độ I: Không hạn chế - vận động thể lực thơng thường khơng gây mệt, khó thở hay hồi hộp.
Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV: Không vận động thể lực nào mà khơng gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng [17].
2.2.2.3. Đo điện tim
Sử dụng máy đo điện tim 6 cần PageWriter Trim III của hãng PHILIPS, Hoa Kỳ, đo tại khoa Chẩn đoán-TDCN tim mạch, Bệnh Viện Trung Ương Huế. Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đo điện tim.
