1.5.2.2. Một số nghiờn cứu vận động lồi cầu bằng phộp ghi trục
Năm 1978, Shields, Clayton và Sindledecker sử dụng bộ ghi trục denar cải biên kết hợp với hệ thống máy để xác định xem loạn năng cơ khớp có kiên quan đến khả năng tái lập những đường biên vận động trên trục đồ hay không. [74]
1983, Slavicek sử dụng bộ SAM cùng với máy thu hình rất nhạy nghiên cứu hàng loạt vận động chức năng và cận chức năng của hàm dưới. [75]
1987, Hue, Levadoux - Gourdon sử dụng bộ Quick - Axis de FAG cùng với bộ SAM và chụp phim X quang nghiên cứu trong chỉnh hình răng mặt. [76]
1988, Slavicek sử dụng bộ SAM cải biên với sự hỗ trợ của máy vi tính nghiên cứu bệnh lý khớp thái dương hàm. [77]
1989, Dawson đã sử dụng Denar cùng với SAM nghiên cứu những rối loạn nội khớp. [78]
1993, Theusner và cộng tác viên sử dụng hệ thống SAS gồm bộ SAM cải biên có các bản ghi từ tính và giấy ghi là những lá kim loại có điện trở. [79]
Toubol đó đưa ra cỏc tiờu chuẩn sau:
Càng nhai phải cho phộp chuyển trục bản lề tự ý hay trục bản lề riờng của từng người, đồng thời tỏi tạo được hai loại vận động cơ
bản của xương hàm dưới: vận động quay và vận động tịnh tiến (sang bờn, ra trước …)
Càng nhai cú thể tỏi tạo giải phẫu và sinh lý người bệnh bằng cỏch xỏc định quỹ đạo lồi cầu khi đưa hàm ra trước, sang bờn và điều
chỉnh dốc lồi cầu. Vận động này sẽ được càng nhai tỏi tạo theo một
đường cong chứ khụng phải một đường thẳng. Kiểu tỏi tạo này cho
phộp chọn lựa chiều cao mỳi răng thớch nghi sinh lý.
Càng nhai phải tỏi tạo gúc Bennett, tương ứng gúc tạo ra bởi quỹ đạo lồi cầu bờn khụng làm việc (bờn thăng bằng) với mặt phẳng đứng dọc đi qua điểm xuất phỏt vận động. Tỏi tạo cỏc vận động sang
bờn trỏi và bờn phải.
Càng nhai cú thể giỳp tỡm lại khoảng cỏch liờn lồi cầu. Khoảng cỏch này liờn quan đến gúc quay của mỳi răng trờn rónh răng đối.
Càng nhai cũng phải cú khả năng tỏi tạo vận động ban đầu Bennett (“immediate side shift”). Cú thể định nghĩa là tư thế ban đầu của
vận động đưa hàm dưới lui sau. Vận động này được đo bằng
Cuối cựng, càng nhai phải cú mặt phẳng răng cửa cú thể điều chỉnh được, cho phộp tỏi tạo hướng dẫn trước (hướng dẫn răng cửa) là sự nhả
khớp phớa trước trong vận động hỏ miệng và đưa hàm dưới ra trước. Trong quy trỡnh làm hàm giả toàn bộ, càng nhai thớch hợp phải đạt yờu cầu tỏi tạo được tỡnh trạng giải phẫu và chức năng của người mất răng.
Trục quay (trục bản lề) cú thể điều chỉnh theo từng người, cần thiết cho sự xỏc định tương quan mỳi – rónh chớnh xỏc, khụng gõy sang chấn.
Độ cao khớp cắn trung tõm cú thể điều chỉnh, cần thiết cho sự tỏi tạo
thẩm mỹ như chức năng trong điều trị mất răng toàn bộ.
Chốt khúa trung tõm phải cố định được hoàn toàn khớp cắn trung tõm và giỳp phỏt hiện cỏc điểm chạm sớm trong tiếp xỳc răng - răng khi ngậm miệng.
Vớt điều chỉnh đưa hàm ra trước giỳp mụ phỏng vận động đưa hàm ra
trước và tư thế này trờ về vị trớ trung tõm, đúng vai trũ quan trọng trong mài chỉnh thẳng bằng trờn càng nhai.
Khoảng cỏch liờn lồi cầu cú thể điều chỉnh cho phộp tiếp xỳc mỳi - rónh phự hợp tỡnh trạng giải phẫu khớp thỏi dương hàm trong vận động sang bờn.
Tỏi tạo dốc lồi cầu theo đường cong cho phộp chọn chiều cao mỳi răng. Vận động ban đầu của Bennett được tỏi tạo nhờ hộp lồi cầu cú thể điều chỉnh giỳp tỏi tạo cỏc vận động ngoại tõm của xương hàm dưới.
Hướng dẫn trước cú thể điều chỉnh trong mọi mặt phẳng giỳp tỏi tạo sự nhả khớp.
Cọc dẫn trước giỳp điều chỉnh độ cao khớp cắn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tạo khớp cắn của mỗi loại càng nhai, Sangiuolo đó phõn càng nhai làm ba loại:
Loại I: gồm những càng nhai cần thiết tối thiểu cho hàm giả toàn bộ và
cú tớnh chất cơ bản:
- Tớnh chất giải phẫu,
- Trục quay lồi cầu quy ước (tự ý)
- Cú thể điều chỉnh được độ cao khớp cắn, chốt khúa trung tõm cú thể
điều chỉnh được.
- Vớt đưa hóm ra trước cú khấc độ, dốc lồi cầu thẳng,
- Gúc Bennett, hướng dẫn trước và cọc hướng dẫn răng cửa thẳng. Trong loại này cú cỏc càng nhai tiờu biểu như: Gerber, Gysi 2000, Hanau….
Loại II: gồm cỏc càng nhai cú những tớnh chất mong muốn:
- Trục quay lồi cầu theo mỗi người,
- Khoảng cỏch liờn lồi cầu cú thể điều chỉnh được, - Dốc lồi cầu theo đường cong,
- Cú thể tỏi tạo vận động ban đầu Bennett. - Cọc hướng dẫn răng cửa cong (“arciforme”)
Loại III:
- Thuộc loại ARCONS (“articulation condylienne”) phản ỏnh vị trớ lồi cầu trong những điều kiện gần sinh lý.
- Cú thể tỏi tạo vận động gần đỳng của xương hàm dưới bởi hộp lồi cầu.
Trong loại III, cú Denar, “Fag- Perfect”, SAM I, SAM II, Stuart, TMJ… Theo tỏc giả, sự phõn loại này khụng cú ý nghĩa phõn cấp về chất lượng vỡ với càng nhai loại I cũng hoàn toàn cú khả năng thỏa món về sinh lý và giải phẫu chức năng phần lớn cỏc trường hợp làm hàm giả toàn bộ hai hàm.
1.5.4. Implant cho trường hợp mất răng toàn phần
Implant càng ngày càng được áp dụng rộng rãi và đã được đưa vào chương trình giảng dạy của hầu hết các trường nha khoa.
Theo Cibirka [81], Implant mang lại tiện nghi về phát âm, ăn nhai và thẩm mỹ tốt hơn hàm giả toàn bộ truyền thống. Kỹ thuật Implant tỏ ra rất hữu hiệu, đáp ứng được những nhu cầu của bệnh nhân, giải quyết rất tốt về tâm lý, bệnh nhân cảm thấy thoải mái như răng thật.
Đặc biệt, Implant giải quyết tốt các trường hợp mất răng tồn bộ hàm dưới có sống hàm tiêu nhiều (Burn [82], McCord [83]) và có thể tạo điều kiện ổn định các rối loạn về khớp thái dương hàm (Engel) [84].
Chia ra hai loại :
1. Hàm giả cố định toàn phần trên implant: trong đó - Phục hình tồn phần cố định bắt vít trên implant - Phục hình tồn phần cố định gắn cement trên implant 2. Hàm giả tồn phần tháo lắp trên implant: gồm có 3 loại
- Loại 1: Lưu giữ tháo lắp bằng thanh nối (Bar retained dentures) - Loại 2: Lưu giữ tháo lắp bằng quả cầu (Ball retained dentures) - Loại 3: Lưu giữ tháo lắp bằng khuy bấm (Locators)
hơn hàm dưới. Tuy nhiờn, cú thể kộo dài 1 năm hoặc hơn khi cú ghộp xương.
1.6. CÁC NGHIấN CỨU VỀ HÀM GIẢ TOÀN BỘ TẠI NƯỚC TA HIỆN NAY HIỆN NAY
1.6.1. Nghiờn cứu ứng dụng hàm nhựa thỏo lắp điều trị phục hồi chức năng và thẩm mỹ của Nguyễn Toại [18] năng và thẩm mỹ của Nguyễn Toại [18]
Là nghiờn cứu tổng quỏt ứng dụng hàm nhựa thỏo lắp toàn bộ. Đặc biệt
đi sõu ứng dụng bộ càng nhai và cung mặt Quick Master. Trong nghiờn cứu
này tỏc giả chưa sử dụng trục ghi đồ để xỏc định gúc Bennett và dốc quỹ đạo lồi cầu để chương trỡnh húa càng nhai. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.6.2. Nghiờn cứu hỡnh thỏi nền tựa của phục hỡnh toàn hàm và ứng dụng thiết kế khay lấy khuụn của Lờ Hồ Phương Trang [19] thiết kế khay lấy khuụn của Lờ Hồ Phương Trang [19]
Nghiờn cứu đo đạc 175 cặp mẫu hàm mất răng toàn bộ bằng phương phỏp chiếu cung hàm với hỡnh ảnh kỹ thuật số, ghi biờn dạng sống hàm, vũm khẩu cỏi và sử dụng phần mềm Auto CAD 2004. Trờn cơ sở đú, tỏc giả đưa ra kiến nghị về việc thiết kế và sản xuất thỡa lấy khuụn sơ khởi cho hàm trờn và
hàm dưới của người việt, theo những kớch thước và hỡnh dạng khỏc nhau,
nhằm cú một bộ thỡa lấy khuụn sơ khởi đầy đủ và phự hợp với hỡnh thỏi mất
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Đối tượng nghiờn cứu là cỏc bệnh nhõn mất răng toàn bộ đến khỏm và
cú chỉ định làm hàm giả toàn bộ.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhõn mất răng toàn bộ và cú chỉ định làm hàm giả thỏo lắp tồn bộ. - Bệnh nhõn đó được điều trị tiền phục hỡnh ổn định.
- Bệnh nhõn tự nguyện tham gia nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp sống hàm õm (thường gặp đối với hàm dưới)
- Bệnh nhõn khụng hợp tỏc nghiờn cứu.
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIấN CỨU
- Thời gian thực hiện: Từ thỏng 07/2007 đến thỏng 12/2013.
- Địa điểm: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội và Viện Đào
tạo Răng Hàm Mặt trường đại học Y Hà Nội.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Đõy là nghiờn cứu phối hợp 2 chiến lược thiết kế nghiờn cứu khỏc nhau:
- Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang: Đỏnh giỏ cỏc yếu tố lõm sàng. - Nghiờn cứu can thiệp lõm sàng tiến cứu cú đối chứng:
Bước 1: Trờn cựng một bệnh nhõn mất răng toàn bộ chỳng tụi tiến hành đồng thời hai phương phỏp lấy khuụn. So sỏnh kết quả thu được trờn từng
bệnh nhõn.
nghiờn cứu can thiệp lõm sàng cú đối chứng; nghiờn cứu cắt ngang mụ tả. Tuy nhiờn mục tiờu chớnh của nghiờn cứu là nhằm đỏnh giỏ hiệu quả của phương phỏp lấy khuụn sơ khởi đệm và lấy khuụn vành khớt. Vỡ vậy cụng thức tớnh cỡ mẫu được sử dụng là cụng thức của nghiờn cứu can thiệp.
Trong đú, giỏ trị P1 là ước lượng tỉ lệ thành cụng của nhúm cú can thiệp lấy khuụn sơ khởi đệm và lấy khuụn vành khớt. (P1= 0,85 dự trự sự thay
đổi sau điều trị thành cụng được 85% cỏc trường hợp), P2 là tỉ lệ ước tớnh
thành cụng của nhúm ỏp dụng phương phỏp lấy khuụn thụng thường (ước tớnh P2 = 0,3 dự trự sự thay đổi sau điều trị thành cụng được 30% cỏc trường hợp). Áp dụng cụng thức tớnh sau:
Trong đú:
Z1-α/2: Hệ số tin cậy ở mức xỏc suất 99% (= 2,58). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1-β : Lực mẫu (= 90%). P: (P1 + P2)/2
Theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cần thiết tối thiểu cho 2 nhúm nghiờn cứu là n1 = n2 = 22 (n1: Nhúm đối tượng cú can thiệp lấy khuụn sơ khởi đệm và lấy khuụn vành khớt, n2: Nhúm đối tượng lấy khuụn thụng thường).
Để tăng độ tin cậy, chỳng tụi khụng chia làm 2 nhúm đối tượng để
đối tượng. Nhúm đối tượng này sẽ được ứng dụng cả 2 phương phỏp lấy
khuụn rồi thực hiện so sỏnh để tăng độ chớnh xỏc. Chỉ khi tiến hành đo cỏc thụng số lồi cầu và lờn răng thỡ chỳng tụi mới chia cỏc đối tượng thành 2 nhúm tỏch biệt. Thực tế chỳng tụi nghiờn cứu được trờn cỡ mẫu là 46 bệnh nhõn mất răng toàn bộ.
2.3.3. Cỏc biến nghiờn cứu
- Cỏc thụng tin về tuổi, giới, địa chỉ liờn lạc được ghi nhận theo mẫu bệnh ỏn.
- Cỏc chỉ số ghi nhận trờn lõm sàng của bệnh nhõn trước khi tiến hành can thiệp lấy khuụn và làm hàm giả được khỏm và ghi nhận theo mẫu bệnh ỏn. Từ đú đỏnh giỏ được cỏc đặc điểm thuận lợi và khú khăn khi làm hàm giả cho bệnh nhõn.
- Cỏc chỉ số giỏ trị lực mỳt hàm và cỏc thụng số lồi cầu được đo đạc trong quỏ trỡnh lấy khuụn.
- Cỏc đỏnh giỏ sau khi hàm giả được sử dụng (theo cỏc khoảng thời gian
nhất định). * Biến số độc lập: Tuổi. Giới. Nhúm can thiệp. Nhúm chứng. * Biến số phụ thuộc.
Giỏ trị lực mỳt hàm sau mỗi lần lấy khuụn.
Giỏ trị cỏc thụng số lồi cầu: gúc Bennet và độ dốc lụi cầu. Đỏnh giỏ sau lắp hàm.
Quy trỡnh cỏc bước tiến hành nghiờn cứu được mụ tả trong sơ đồ:
Bệnh nhõn được khỏm lõm sàng theo mẫu bệnh ỏn. Sau đú tiến hành lấy khuụn theo cỏc phương phỏp (Khuụn sơ khởi thường, khuụn sơ khởi đệm, khuụn lần 2 cú vành khớt, khụng cú vành khớt). Sau khi lấy khuụn vành khớt, bệnh nhõn được chia làm 2 nhúm ngẫu nhiờn để đo cỏc thụng số bằng bộ ghi trục Quick Axis và làm hàm giả. Hai nhúm này sẽ được đỏnh giả lại sau thời gian sử dụng.
2.4.1. Khám lâm sàng
Hỏi bệnh nhân và khám lâm sàng để thu thập các thông tin và làm bệnh án theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn (Phụ lục 1).
2.4.1.1. Tính cách của bệnh nhân
- Tính cách của bệnh nhân đến làm hàm giả lần đầu tiên và các bệnh nhân đã có hàm giả trước đú.
- Chúng tơi phân loại tính cách bệnh nhân thuộc 2 nhóm trên theo Y. Gibert và cộng sự 85: nhóm dễ thích nghi và nhóm khó thích nghi.
2.4.1.2. Tiền sử phục hình
Tìm hiểu tình trạng hàm giả cũ.
- Bệnh nhân có sử dụng hay khơng sử dụng hàm giả sau khi làm. - Những lý do làm cho bệnh nhân không sử dụng: Đau, không ăn nhai được. - Những lý do khiến cho bệnh nhân phải làm hàm mới: Lỏng hàm, thẩm mỹ xấu, mất thêm răng, đau, không ăn nhai được, mòn răng.
- Đặc điểm hàm cũ:
+ Độ bám dính của hàm giả cũ.
+ ảnh hưởng của hàm giả đối với độ phồng, lép của môi má. + Hình thể răng.
+ Màu sắc răng. + Chiều cao khớp cắn.
+ Khớp cắn và chuyển động chức năng.
2.4.1.3. Đặc điểm hình thái, cấu trúc giải phẫu, mơi trường miệng và tình trạng mơ tế bào
Mục đích: Khám bề mặt nâng đỡ của hàm giả để phát hiện những yếu tố thuận lợi và khó khăn đối với việc làm hàm giả. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Thăm khám ngồi miệng:
-Hình dáng khn mặt: 3 dạng: vuụng, bầu dục và tam giỏc.
Độ I: Sống hàm cao, vòm miệng sâu
Độ II: Sống hàm rộng, vòm miệng chếch và nơng Độ III: Sống hàm thấp, vịm miệng phẳng.
- Mức độ tiêu xương hàm dưới theo Sangiuolo 4 độ:
Độ I: Tiờu xương ớt, sống hàm cao.
Độ II: Tiờu xương trung bỡnh, sống hàm cao hoặc trung bỡnh. Độ III: Tiờu xương nhiều.
Độ IV: Sống hàm õm tớnh. Chỳng tụi đó loại trừ ở tiờu chuẩn lựa chọn.
- Hình thái sống hàm: Theo Levin [86] có 4 loại: hình vng, bầu dục, tam giác và biến dạng.
- Quan hệ giữa sống hàm trên và hàm dưới ở tương quan trung tâm. - Tình trạng dây chằng, phanh môi, phanh lưỡi.
- Đặc điểm lưỡi: Tiờu chuẩn lưỡi to khi biờn giới xung quanh lưỡi vượt
ra ngoài đường sống hàm của hàm dưới ở tư thế nghỉ
- Đặc điểm nước bọt: Số lượng
Ít: Bệnh nhõn cảm giỏc khụ miệng, nhỡn mụi khụ, niờm mạc miệng
khụng trơn búng, sờ cảm giỏc dớnh và ngún tay.
Trung bỡnh: Bệnh nhõn khụng cú cảm giỏc khụ miệng. Nhỡn niờm mạc miệng trơn lỏng, búng và ướt. Sờ niờm mạc cảm giỏc ướt, khụng dớnh tay.
Nhiều: khi bệnh nhõn tăng tiết nước bọt khiến bệnh nhõn phải nhổ hoặc nuốt liờn tục. Nước bọt loóng.
2.4.2. Kỹ thuật làm hàm giả
Được tiến hành sau khi đã điều trị tiền phục hình (nếu cần).
Quy trỡnh làm hàm giả của chỳng tụi trong nghiờn cứu bao gồm cỏc
bước chớnh sau:
Lấy khuụn, đo lực mỳt hàm.
Đo cỏc thụng số lồi cầu (Gúc Bennett, độ dốc lồi cầu).
Đưa cỏc thụng tin vào chương trỡnh húa càng nhai.
Làm hàm giả.
2.4.2.1. Lấy khuôn
Chúng tôi chú trọng thực hiện lấy khuôn gồm các bước sau:
2.4.2.1.1 Lấy khuụn sơ khởi đệm
Vật liệu alginate: gồm hai thì.
* Thì một: Lấy khn sơ khởi thơng thường (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
-Trộn alginate đặc, tỷ lệ bột / nước = 1/1. - Lấy khuôn sơ khởi lần 1.