Bệnh nhõn Giỏp Thanh L. 39T, MHS 9888-S28 Bảng 3.12. Tràn mỏu khoang màng phổi đơn thuần
TMMP Số lượng bệnh nhõn Tỷ lệ(%)
Khụng cú dịch mỏu 16 66,7
Cú dịch 8 33,3
Tổng 24 100
Nhận xột:
Tràn dịch khoang màng phổi trờn chụp CLVT gặp 8/24 trường hợp chiếm tỷ lệ 34.
3.4.2. Tràn khớ khoang màng phổi:
Bảng 3.13. Tràn khớ khoang màng phổi đơn thuần
TKMP Số lượng bệnh nhõn Tỷ lệ(%)
Cú khớ 4 16,7
Khụng cú khớ 20 83,3
Tổng số 24 100
Nhận xột:
Tràn khớ khoang màng phổi trờn chụp CLVT là 4/24 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,7%.
3.4.3. Tổn thương phối hợp tràn mỏu – tràn khớ khoang màng phổi
Bảng 3.14. Tràn mỏu – tràn khớ khoang màng phổi
TM-TKMP Số lượng bệnh nhõn Tỷ lệ(%)
Cú 14 58,3
Khụng 10 41,7
Tổng 24 100
Nhận xột:
Tổn thương kết hợp tràn khớ và tràn dịch khoang màng phổi gặp 14/24 trường hợp, chiếm tỷ lệ 58%.
3.4.5. Tổn thương đụng dập nhu mụ phổi
Bảng 3.15. Đụng dập nhu mụ phổi
Đụng dập nhu mụ phổi Số lượng bệnh nhõn Tỷ lệ (%)
Cú 11 45,8
Khụng 13 54,2
Tổng số 24 100
Nhận xột:
Đụng dập nhu mụ phổi và xẹp phổi trờn chụp CLVT cú 11/24 trường hợp, chiếm 46%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.5. GIÁ TRỊ CỦA SIấU ÂM VỚI CHỤP X QUANG NGỰC3.5.1. Phỏt hiện dịch siờu õm so với trờn X quang: 3.5.1. Phỏt hiện dịch siờu õm so với trờn X quang:
Bảng 3.16. Giỏ trị phỏt hiện dịch trờn siờu õm với phim X quang
(a) Xquan g Siờu õm Cú dịch mỏu Khụng cú dịch mỏu Tổng Cú dịch mỏu 34 34 68 Khụng cú dịch mỏu 4 7 11 Tổng 38 41 79 Nhận xột:
Trong số 79 trường hợp chấn thương ngực và vết thương ngực, cú 38 trường hợp cú dịch mỏu trờn phim chụp Xquang, siờu õm phỏt hiện thấy 34 trường hợp cú dịch mỏu (89,5%), cú 4 trường hợp khụng phỏt hiện được dịch trờn siờu õm nhưng cú dịch trờn Xquang (10,5%). Độ nhạy Se = 89,5%, độ chớnh xỏc Acc=52%, giỏ trị dự bỏo dương tớnh PPV=50%, giỏ trị dự bỏo õm tớnh NPV=63,6%.
3.5.2. Phỏt hiện khớ siờu õm so với trờn X quang
Bảng 3.17. So sỏnh giỏ trị siờu õm TKMP với chụp X quang
X quang Siờu õm Cú Khụng Tổng Cú 21 0 21 Khụng 21 37 58 Tổng 42 37 79 Nhận xột:
Qua bảng trờn, cú 42 trường hợp cú khớ khoang màng phổi, siờu õm phỏt hiện được 21 trường hợp (50%). Độ nhạy Se=50%, độ đặc hiệu Sp=100% chớnh xỏc Acc=73,4%, giỏ trị dự bỏo dương tớnh PPV=100%, giỏ trị dự bỏo õm tớnh NPV=63,7%).
Bảng 3.18. So sỏnh giỏ trị siờu õm đụng dập nhu mụ với phim XquangX quang X quang Siờu õm Cú Khụng Tổng Cú 5 0 5 Khụng 6 68 74 Tổng 11 68 79 Nhận xột:
Trong 79 trường hợp chấn thương, 11 trường hợp đụng dập và xẹp nhu mụ phổi, siờu õm đỏnh giỏ được 5 trường hợp (45%), 6 trường hợp cũn lại khồng phỏt hiện được trờn siờu õm nhưng trờn phim chụp X quang ngực cú tổn thương . Độ nhạy Se = 45,5%, độ đặc hiệu Sp=100% chớnh xỏc Acc=93,7%, giỏ trị dự bỏo dương tớnh PPV=100%, giỏ trị dự bỏo õm tớnh NPV=98,6%.
3.6. GIÁ TRỊ CỦA SIấU ÂM VỚI CHỤP CLVT3.6.1. Giỏ trị siờu õm phỏt hiện dịch với chụp CLVT 3.6.1. Giỏ trị siờu õm phỏt hiện dịch với chụp CLVT
Bảng 3.19. So sỏnh giỏ trị siờu õm TKMP với chụp CLVT
CLVT Siờu õm Cú Khụng Tổng Cú 19 0 19 Khụng 2 3 5 Tổng 21 3 24 Nhận xột:
Trong 24 trường hợp được chụp CLVT cú 21 trường hợp cú dịch, siờu õm phỏt hiện được 19 trường hợp (90,5%), 2 trường hợp khụng phỏt hiện được dịch trờn siờu õm nhưng trờn chụp CLVT cú dịch. Độ nhạy Se = 90,5%, độ đặc hiệu Sp=100% chớnh xỏc Acc=92%, giỏ trị dự bỏo dương tớnh PPV=100%, giỏ trị dự bỏo õm tớnh NPV=60%.
3.6.2. Giỏ trị siờu õm phỏt hiện khớ với chụp CLVT
CLVT Siờu õm Cú Khụng Tổng Cú 5 1 6 Khụng 13 5 18 Tổng 18 6 24 Nhận xột:
Siờu õm chỉ phỏt hiện được 5 trường hợp tràn khớ trờn 18 trường hợp tràn khớ, 13 trường hợp cú tràn khớ trờn chụp CLVT (72,2%). Độ nhạy Se = 28%, độ đặc hiệu Sp=83%, độ chớnh xỏc Acc=42%.
3.6.3. Giỏ trị siờu õm đụng dập nhu mụ với chụp CLVT
Bảng 3.21. So sỏnh giỏ trị siờu õm đụng dập nhu mụ phổi với chụp CLVT với chụp CLVT CLVT Siờu õm Cú Khụng Tổng Cú 5 0 5 Khụng 6 13 18 Tổng 11 13 24
Nhận xột:
Trong 11 trường hợp đụng dập nhu mụ phổi, siờu õm đỏnh giỏ được 5 trường hợp (45%), cũn lại 6 trường hợp phỏt hiện trờn CLVT. Độ nhạy Se = 45%, độ đặc hiệu Sp=100% , độ chớnh xỏc Acc=75%, giỏ trị dự bỏo dương tớnh PPV=100%, giỏ trị dự bỏo õm tớnh NPV=72,2%.
3.7. GIÁ TRỊ CỦA SIấU ÂM VỚI ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
3.7.1. Giỏ trị siờu õm dịch mỏu khoang màng phổi với dẫn lưu màng phổi
Bảng 3.22. So sỏnh giỏ trị siờu õm TMMP với điều trị ngoại khoa
Điều trị Siờu õm Cú Khụng Tổng Cú 63 4 67 Khụng 9 3 12 Tổng 72 7 79 Nhận xột:
Dịch mỏu khoang màng phổi dẫn lưu cú 72 trường hợp, siờu õm đỏnh giỏ được 63 trường hợp (87,5%). Độ nhạy Se = 95,4%, độ đặc hiệu Sp=42,8% chớnh xỏc Acc=83,5%, giỏ trị dự bỏo dương tớnh PPV=88%, giỏ trị dự bỏo õm tớnh NPV=25%.
3.7.2. Giỏ trị siờu õm khớ khoang màng phổi với dẫn lưu màng phổi
Bảng 3.23. So sỏnh giỏ trị siờu õm TKMP với điều trị ngoại khoa
Điều trị Siờu õm Cú Khụng Tổng Cú 21 0 21 Khụng 28 30 58 Tổng 49 30 79 Nhận xột:
Khớ khoang màng phổi dẫn lưu cú 49 trường hợp, siờu õm đỏnh giỏ được 21 trường hợp (42,8%). Độ nhạy Se = 42,8%, độ đặc hiệu Sp=100% chớnh xỏc Acc=64,5%, giỏ trị dự bỏo dương tớnh PPV=100%, giỏ trị dự bỏo õm tớnh NPV=5%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chương 4
BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ học nhúm nghiờn cứu 4.1.1. Giới:
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy trong 64 bệnh nhõn chấn thương – vết thương ngực tỷ lệ nam là 81%, nữ là 29%, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Tờn tỏc giả Số bệnh
nhõn
Kết quả nghiờn cứu
Nam (tỷ lệ %) Nữ (tỷ lệ %) Blaivas M và Cs [18] 176 57 43 Knudtson JL và cs[27] 326 87 13 Kevin R. Rowan và cs [39] 27 92 8 Sartori S, Tombesi P và cs [35] 285 62 38 Ma OJ, Mateer JR [29] 240 89 11 Nguyễn Ngọc Thành và cs [40] 55 96,5 3,5 Chỳng tụi 79 81 19
Qua so sỏnh với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước thấy đều cú sự khỏc nhau về tỷ lệ giữa nam và nữ song nhỡn chung tỷ lệ nam giới luụn cao hơn so với nữ giới vỡ nguyờn nhõn gõy chấn thương chủ yếu là do TNGT, trong khi tham gia giao thụng thỡ nam giới thường hay dựng bia, rượu và cỏc chất kớch thớch hơn phụ nữ, khụng làm chủ được tốc độ hay gõy tai nạn đó làm tăng tỷ lệ chấn thương. Như vậy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước
4.1.2. Nhúm tuổi
Theo Knudtson JL và cs [27] bệnh nhõn chấn thương ngực cú tuổi từ 6 thỏng- 94 tuổi và trung bỡnh 37,3 tuổi. Theo Kevin R. Rowan và cs [39]
bệnh nhõn chấn thương ngực cú tuổi từ 17 – 83 tuổi và trung bỡnh 42 tuổi.Theo Sartori S, Tombesi P và cs [35] bệnh nhõn chấn thương ngực cú tuổi từ 28 – 83 tuổi và trung bỡnh 57 tuổi. Theo Nguyễn Ngọc Thành và Cs [40], bệnh nhõn cú độ tuổi từ 14 đến 64 tuổi, trung bỡnh 32,7 tuổi. Nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi thấp nhất là 15, tuổi cao nhất là 85, trung bỡnh là 37,1 tập trung chủ yếu ở độ tuổi từ 20-60 (80%)
Như vậy, chấn thương ngực – vết thương ngực gặp ở nhiều lứa tuổi, cả trẻ em và người già nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi thanh niờn và người trưởng thành, độ tuổi là lực lượng lao động chớnh trong gia đỡnh và hoạt động nhiều nhất xó hội. Chớnh vỡ vậy cần chẩn sớm, chớnh xỏc và điều trị kịp thời để rỳt ngắn thời gian điều trị, nhanh chúng phục hồi khả năng lao động cho bệnh nhõn là một yờu cầu cấp thiết với người bệnh cũng như gia đỡnh và xó hội.
4.1.3. Nguyờn nhõn chấn thương
Theo Ma OJ, Mateer JR [29], qua nghiờn cứu 240 bệnh nhõn thỡ chấn thương ngực kớn chiếm 66,7%, chiếm phần nhiều do TNGT và vết thương ngực 33,3%. Theo Nguyễn Hữu Ước và cs [15], tỷ lờ chấn thương ngực do TNGT chiếm 51%. Theo Nguyễn Thế Hiệp và cs [2], chấn thương ngực do TNGT chiếm 41%. Nghiờn cứu của chỳng tụi tai nan giao thụng là hay gặp nhất chiếm tới 60%, chủ yếu là tai nạn xe mỏy, tai nạn sinh hoạt chiếm đến 30% hay gặp ở lứa tuổi trẻ, chủ yếu là đõm chộm nhau, tai nạn lao động thấp nhất chỉ gặp 10%. Cũng giống như cỏc nước phỏt triển tai nan giao thụng hay gặp nhất, thường trong bệnh cảnh đa chấn thương, phối hợp với chấn thương sọ nóo chiếm 69%, chấn thương bụng tiểu khung chiếm 43%, góy xương chiếm 52%.
4.1.4. Loại tổn thương
Theo Ma OJ, Mateer JR [29], qua nghiờn cứu 240 bệnh nhõn thỡ chấn thương ngực kớn chiếm 66,7%, vết thương ngực 33,3%. Trong nghiờn cứu này
chỳng tụi thấy chấn thương ngực kớn chiếm 73,8%, chủ yếu là do tai nạn giao thụng và sinh hoạt. Vết thương ngực hở 16,2% hay gặp nhất là tai nạn sinh hoạt đõm chộm nhau, rồi tiếp đú là tai nạn lao động. Chấn thương ngực bụng phối hợp chiếm 10%.
4.2. PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG TRấN SIấU ÂM 4.2.1.Dấu hiệu siờu õm tràn dịch màng phổi
Cỏc dấu hiệu siờu õm của tràn dịch màng phổi bao gồm cỏc phỏt hiện một khoang rỗng õm ngay sau thành ngực. Khi tràn mỏu màng phổi cỏc cấu trỳc nằm sõu hơn sẽ khụng nhỡn thấy được, chỉ cú thể nhỡn thấy khi chỳng là cấu trỳc dịch. Thụng thường, khi thăm khỏm thành ngực qua gan, khụng cú gỡ cú thể nhỡn thấy qua nú do phổi chứa khớ ngăn cản chựm súng õm. Tuy nhiờn, sự hiện diện của tràn mỏu màng phổi, thành ngực sau trở thành cú thể nhỡn thấy.
Tràn mỏu màng phổi xuất hiện như là vựng giảm õm ngay trờn cơ hoành và cỏc cấu trỳc lõn cận. Người ta cú thể tỏch biệt phổi động đặc kế cận với tràn dịch, bởi vỡ phổi đụng đặc dày đặc hơn và chứa nhiều ổ khớ õm vang (phế quản dẫn khớ) bờn trong nú. Tràn mỏu đơn thuần là hoàn toàn rỗng õm, khụng cú vỏch, trong trường hợp ổ cặn màng phổi cú thể cú vỏch.
Tràn mỏu tự do trong khoang màng phổi thay đổi theo tư thế bệnh nhõn. Nằm ngửa, mỏu chảy vào mặt sau của gan và phổi. Nếu bệnh nhõn đứng, dịch nằm giữa phổi và cơ hoành.
Doppler cũng cú thể hữu ớch trong việc phõn biệt tràn mỏu màng phổi với dày màng phổi. Khi cú tràn mỏu màng phổi, một dấu hiệu màu giữa lỏ tạng và lỏ thành hoặc gần gúc sườn hoành mà cú liờn quan đến cỏc động tỏc hụ hấp. Dày màng phổi cú tổ chức sẽ xuất hiện như tổn thương màng phổi thỡ khụng cú tớn hiệu Doppler.
- Dấu hiệu cơ hoành: Khi gan hoặc lỏch được sử dụng như cửa sổ õm và dịch được thấy liền kề với cỏc cơ quan này, thỡ vị trớ của mỏu được xỏc định bằng cỏch phản chiếu đến vị trớ của cơ hoành. Nếu mỏu bờn ngoài cơ hoành và ở ngoại vi hơn , nú nằm trong khoang màng phổi.
- Dấu hiệu dịch chuyển chõn bỏm của cơ hoành: Mỏu trong khoang màng phổi nếu chồng của dịch giữa chõn bỏm của cơ hoành và cột sống, dịch chuyển chõn bỏm và tăng khoảng cỏch của nú đến cột sống.
- Dấu hiệu vựng trống: Khoang phớa trước của thựy gan phải nằm ngay dưới cơ hoành sau mà khụng cú phỳc mạc che phủ. Do đú, mỏu vựng trờn gan hoặc dưới hoành khụng thể mở rộng ra phớa sau gan lờn đến vựng trống.
Những dấu dấu hiệu trờn cho thấy sự xuất hiện dịch mỏu trong khoang màng phổi. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 79 trường hợp chấn thương – vết thương ngực được thăm khỏm siờu õm lồng ngực cú 27 trường hợp cú dịch khoang màng phổi bờn phải (34,2%), 35 trường hợp cú dịch khoang màng phổi bờn trỏi (44,3%), 6 trường hợp cú dịch khoang màng phổi cả hai bờn (7,6%) và 11 trường hợp khụng phỏt hiện thấy dịch khoang màng phổi.
Theo Lichtenstein D và cs [46], trong 40 trường hợp và được dẫn lưu màng phổi cú 17 trường hợp siờu õm cú dịch khoang màng phổi.
4.2.2 Dấu hiệu khớ trờn siờu õm:
Chẩn đoỏn tràn khớ màng phổi là thế mạnh của Xquang qui ước. Tuy nhiờn đối với bệnh nhõn đa chấn thương hoặc bệnh nhõn nặng nằm bất động thỡ chụp film tư thế nằm khụng chẩn đoỏn được những trường hợp tràn khớ màng phổi lượng ớt (chiếm 30% cỏc trường hợp), 50% số này sẽ diễn biến đến tràn khớ màng phổi số lượng nhiều. Khi tràn khớ số lượng nhiều dấu hiệu gúc sườn hoành sõu (deep sulcus sign) là dấu hiệu duy nhất giỳp chẩn đoỏn.
Thậm chớ những trường hợp tràn khớ màng phổi lượng nhiều đụi khi cũng bỏ sút trờn film chụp phổi tại giường do bệnh nhõn nặng khụng kết hợp nhịn thở trong chụp X quang nờn hỡnh ảnh thu được bị dung mờ khú chẩn đoỏn dễ bỏ sút. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sử dụng siờu õm đỏnh giỏ phỏt hiện cỏc tổn thương do chấn thương khụng phải là mới, thường được sử dụng cho đỏnh giỏ cỏc tổn thương ở ổ bụng và siờu õm tỡm dịch khoang màng phổi, màng tim. Siờu õm phỏt hiện tràn khớ khoang màng phổi mới được ứng dụng . Dựa vào cỏc dấu hiệu như Dấu hiệu trượt màng phổi, dấu hiệu dũng màng phổi và dấu hiệu đuụi sao chổi là những dấu hiệu bỡnh thường của phổi và màng phổi. Cỏc dấu hiệu điểm phổi và dấu hiệu mó vạch khớ cú sự hiện diện của khớ và mất đi cỏc dấu hiệu bỡnh thường.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, 21/79 trường hợp phỏt hiện được khớ trờn siờu õm (26,6%) tương đương với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc như Sartori S và cs [35], cú 53/176 trường hợp phỏt hiện cú khớ trờn siờu õm (30%). Huỳnh Quang Khỏnh [47], cú 110/228 bệnh nhõn tràn khớ khoang màng phổi. Theo Mao Zhang và Cs [48], cú 29/135 trường hợp cú khớ khoang màng phổi (21,5%).
4.2.3. Dấu hiệu đụng dập nhu mụ phổi trờn siờu õm
Dấu hiệu đuụi sao chổi là dấu hiệu bỡnh thường ở nhu mụ phổi do chựm siờu õm đi qua cỏc vỏch phế nang và phản õm lại. Khi mất đi dấu hiệu này làm cho nhu mụ phổi được thấy rừ trờn hỡnh ảnh siờu õm với hỡnh ảnh khối tăng õm ngay sỏt dưới màng phổi. Ngoài ra khi đụng dập nhu mụ sẽ làm mất đi dấu hiệu trượt màng phổi khi quan sỏt trờn siờu õm động. Tổn thương đụng dập nhu mụ phổi chỉ đỏnh giỏ được khi tổn thương ở sỏt bề mặt phổi, tổn thương rộng, với cỏc tổn thương sõu trong nhu mụ thỡ cần kết hợp với cỏc phương phỏp chẩn đoỏn khỏc như X quang ngực, chụp CLVT ngực.
với tràn khớ, tràn dịch khoang màng phổi nờn thường khú chẩn đoỏn trong trường hợp cỏc trường hợp này. Với những bệnh nhõn nặng, đa chấn thương như chấn thương sọ, chấn thương cột sống, bụng kốm theo thỡ khụng đỏnh giỏ được cỏc tổn thương ở phớa sau vỡ khi di chuyển bộc lộ vựng thăm khỏm sẽ làm cỏc tổn thương nặng hơn.Vỡ vậy trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 5/79 trường hợp (6,3%). Kết quả này khỏ thấp so với cỏc nghiờn cứu khỏc như Gino Soldati và cộng sự [49] cú 35/88 trường hợp (38,7%).
5.Giỏ trị của siờu õm phỏt hiện cỏc tổn thương phổi và màng phổi. 5.1.Giỏ trị siờu õm phỏt hiện dịch khoang màng phổi.
5.1.1. Giỏ trị siờu õm phỏt hiện dịch khoang màng phổi với X quang ngực.
Qua bảng 3.20, chỳng tụi thấy khả năng phỏt hiện dịch mỏu trờn siờu õm so với phum chụp X quang ngực cú độ nhạy Se = 89,5%, độ chớnh xỏc Acc=52%, giỏ trị dự bỏo dương tớnh PPV=50%, giỏ trị dự bỏo õm tớnh NPV=63,6%. Tuy nhiờn cú một số trường hợp X quang phỏt hiện cú dịch mỏu nhưng trờn siờu õm khụng phỏt hiện thấy do bệnh nhõn cú khớ dưới da thành