Bảng 3.2 Tuổi Tuổi ≤ 10 11-20 21-30 31-40 41-50 ≥51 Tổng Số bn 4 33 2 4 1 1 45 Tỷlệ (%) 8.9 73.3 4.4 8.9 2.2 2.2 100
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi
Nhận xét bảng 3.2 và biểu đồ 3.2: Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân nhóm tuổi từ 11 đến 20 gồm 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 73%. Bệnh
nhân nhỏ tuổi nhất trong nghiên cứu này là 5 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 57 tuổi. 3.1.3. Vị trí tổn thương Bảng 3.3. Vị trí tổn thương Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Xương đùi 25 55.60 Xương chày 13 28.90 Xương mác 5 11.10 Xương cánh tay 1 2.20 Xương quay 1 2.20 Tổng 45 100 Biểu đồ 3.3. Vị trí tổn thương
Nhận xét bảng 3.3 và biểu đồ 3.3, ung thư xương đùi có 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 55.6%, chiếm tỷ lệ cao nhất, ung thư xương cánh tay và xương quay có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất 2.2%.
3.2. Đánh giá đáp ứng với hóa chất
3.2.1. Chu vi vùng U trên lâm sàng thu nhỏ trước và sau điều trịBảng 3.4. Chu vi vùng u thu nhỏ sau điều trị Bảng 3.4. Chu vi vùng u thu nhỏ sau điều trị
Chu vi Điều trị Trung bình (cm) Độ lệch (cm) Lớn nhất (cm) Nhỏ nhất (cm) Trước 43,0 13.64 76 20 Sau 37.6 12,85 69 18 Trước - Sau 5.4 3.43 16 0
Biểu đồ 3.4. Chu vi vùng u thu nhỏ sau điều trị
Nhận xét bảng 3.4 và biểu đồ 3.4. Các bệnh nhân được đo chu vi bằng thước dây trước và sau điều trị, chu vi giảm trung bình là 5.4 cm, bệnh nhân có chu vi giảm cao nhất là 15 cm, bệnh nhân có chu vi giảm ít nhất là 0cm. T test so sánh cặp có ý nghĩa thống kê với p=0.000.
3.2.2. So sánh hình ảnh X quang trước và sau điều trị
Bảng 3.5. Hình ảnh tái tạo lại can-xi trên phim X quang
Hình ảnh Hủy xương Tạo xương Hủy và tạo xương Tổng
n % n % n % n %
Trước 13 28,9 8 17,8 24 53,3 45 100
Sau 9 20,6 20 44,4 16 35,6 45 100
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh tái tạo lại can-xi trên phim X quang
Nhận xét bảng 3.5, sau 3 chu kỳ điều trị, tỷ lệ hủy xương giảm đáng kể từ 13 bệnh nhân (28,9%) xuống còn 9 bệnh nhân (20,6%). Tỷ lệ tạo xương (hình ảnh can –xi hóa, tăng tái tạo màng xương ) tăng từ 8 bệnh nhân (17,8%)
lên 20 bệnh nhân (44.4%), số bệnh nhân có hình ảnh trên phim X quang hủy xương và tạo xương từ 24 bệnh nhân (53,3 %) còn 16 bệnh (35,6 %).
3.2.3. Thể tích khối u tính theo phim MRI trước và sau điều trị
Công thức tính thể tích khối u dựa vào các thông số trên phim chụp MRI. Theo tác giả Min Suk Kim, Soo – Yoong Lee (Hàn Quốc) [57] xem mặt cắt giải phẫu khối u như một hình elip do dó thể tích khối u được tính theo công thức sau:
V = (4π/3) × chiều dài × chiều rộng × chiều sâu V là thể tích khối u đơn vị tính là cm³
Các thông số chiều dài, chiều rộng, chiều sâu của khối u trên phim MRI tính theo đơn vị là cm
Bảng 3.6. Thể tích trung bình khối u trước và sau điều trị
Thể tích Khối u
Điều trị Trung bình Độ lệch Nhỏ nhất Lớn nhất
Trước điều trị 411,13 305,70 98,98 1293,0
Trước điều trị Sau điều trị
Biểu đồ 3.6. Thể tích khối u trung bình trước và sau điều trị
Nhận xét bảng 3.6 và biểu đồ 3.5, sau 3 đợt điều trị trên phim MRI kích thước u giảm, đánh giá theo chiều dài, chiều rộng, chiều sâu trên phim, thể tích u giảm trung bình 108,35 cm³. Thể tích u giảm trung bình 26,11% so với thời điểm chưa điều trị. Thể tích u giảm sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p= 0,007.
3.2.4. Đánh giá mức độ hoại tử U trên mô bệnh học theo HuvosBảng 3.7. Hoại tử U trên mô bệnh học theo Huvos Bảng 3.7. Hoại tử U trên mô bệnh học theo Huvos
Độ Huvos I II III IV Tổng
Số bệnh nhân 8 23 4 10 45
Tỷ lệ (%) 17,80 51,10 8,90 22,20 100
Nhận xét bảng 3.7. Hoại tử U trên mô bệnh học theo tác giả Huvos độ I có 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,80 %, độ II có 23 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 51,10 %, độ III có 4 bệnh nhân chiếm 8,90 %, độ IV có 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22.20 %.
3.2.5. Phân loại đáp ứng theo nhóm tốt và không tốt Bảng 3.8 Phân loại đáp ứng Bảng 3.8 Phân loại đáp ứng Đáp ứng Bệnh nhân Tốt Không tốt Tổng Số bệnh nhân 14 31 45 Tỷ lệ (%) 31,1 68,9 100
Biểu đồ 3.7. Phân loại đáp ứng
(Đánh giá theo tiêu chuẩn của EOI độ Huvos I, II xếp nhóm đáp ứng không tốt, độ Huvos III, IV xếp nhóm đáp ứng tốt )
Nhận xét bảng 3.8 và biểu đồ 3.6, tỷ lệ đáp ứng tốt có 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 31,1%, đáp ứng không tốt có 31 bệnh nhân chiếm 68,9 %.
3.2.6. So sánh Lượng Phosphatase kiềm, LDH trước và sau điều trị Bảng 3.9. Lượng Phosphatase kiềm và LDH trước và sau điều trị Bảng 3.9. Lượng Phosphatase kiềm và LDH trước và sau điều trị
Phosphatase kiềm (T) (U/l) Phosphatase kiềm (S)(U/l) LDH (T) (U/l) LDH (S) (U/l)
Trung bình 273 188 465 400
Độ lệch 202,49 199,55 253,23 237,55
Cao nhất 742 740 1234 1210
Thấp nhất 70 39 195 150
Biểu đồ 3.8. Lượng Phosphatase kiềm và LDH trước và sau điều trị
Nhận xét bảng và biểu đồ 3.7. Lượng phosphatase kiềm khi trước điều trị cao nhất là 742 U/l, thấp nhất 70 U/l, Lượng LDH trước khi điều trị cao nhất 1234 U/l, thấp nhất 195U/l. Lượng phosphatase kiềm khi sau điều trị cao nhất là 740 U/l, thấp nhất 39 U/l, Lượng LDH sau khi điều trị cao nhất 1210 U/l, thấp nhất 150 U/l. Lượng phosphatase kiềm trung bình trước điều trị 273U/l, sau điều trị 188 U/l. Kiểm định T test so sánh cặp Phosphatase kiềm trước và sau điều trị lượng phosphatase kiềm giảm có ý nghĩa thống kê với p= 0,000. Lượng LDH trung bình trước điều trị 465 U/l , sau điều trị 400 U/l Kiểm định T test so sánh cặp lượng LDH sau điều trị giảm có ý nghĩa thống kê với p= 0,02.
3.3. Nhận xét một số các yếu tố liên quan đến đáp ứng sau điều trị3.3.1. Liều hóa chất 3.3.1. Liều hóa chất
Bảng 3.10. Đáp ứng trên mô bệnh học và liều hóa chất
Liều hóa chất (%) Đáp ứng Trung bình Độ lệch p Tốt 90,36 7,46 0,209 Không tốt 87,58 6,44 0,209
Biểu đồ 3.9. Đáp ứng Trên mô bệnh học và liều hóa chất
Nhận xét : Bảng 10 và biểu đồ 3.8 cho biết mức liều trong nhóm đáp ứng xếp nhóm tốt trên mô bệnh học có mức liều hóa chất trung bình 90,36 % độ lệch 7,46, mức liều trong nhóm đáp ứng không tốt 87,58 độ lệch 6,44. Không có sự khác biệt về trung bình liều hóa chất giữa 2 nhóm đáp ứng tốt và đáp ứng không tốt Kiểm định T test với kết quả p= 0,209
3.3.2. Hoại tử u trên mô bệnh học và hình ảnh phim X quang
X quang Đáp ứng
Hủy xương Tạo xương Hủyvà tạo xương Tổng
n % n % n % n %
Không tốt 7 22,6 11 35,5 13 41,9 31 100
Tốt 2 14,3 9 64,3 3 21,4 14 100
Tổng 9 20 16 45 100
Nhận xét: Bảng 3.11 nhóm đáp ứng không tốt hủy xương chiếm 22,6%, tạo xương chiếm 35,5%, hủy xương và tạo xương chiếm 41,9%. Nhóm đáp ứng tốt dấu hiệu hủy xương 14,3%, tạo xương chiếm 64,3%, hủy xương và tạo xương chiếm 21,4%. Đánh giá mức độ đáp ứng dựa trên hình ảnh tạo xương (can –xi hóa, can màng xương) mức độ đáp ứng sau điều trị có liên quan với hình ảnh tạo xương trên phim X quang hình ảnh tạo xương càng tăng đáp ứng trên mô bệnh học tăng Kendall test với p=0,524.
3.3.3. Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên phim MRI.Bảng 3.12. Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên phim MRI Bảng 3.12. Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên phim MRI
Thể tích
Đáp ứng Trung bình Độ lệch p
Tốt 386,45 325,79 0,041
Không tốt 172,64 129,31 0,041
Biểu đồ 3.10. Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên phim MRI
Nhận xét: Bảng 3.12 và biểu đồ 3.9 trong nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học thể tích trung bình u 386,45 cm³ độ lệch 325,79 , trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học thể tích trung bình u 172,64 cm³ độ lệch 129,31 có sự khác biệt về trung bình thể tích khối u sau điều trị của nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học với nhóm đáp ứng không tốt, nhóm đáp ứng tốt thể tích trung bình khối u thấp hơn nhóm đáp ứng không tốt với điều trị có ý nghĩa thống kê T test với p= 0,041.
3.3.4. Phosphatase kiềm sau điều trị
Bảng 3.13. Đáp ứng điều trị và lượng Phosphatase kiềm trung bình sau điều trị
Phosphatse
Đáp ứng Trung bình Độ lệch p
Tốt 134,99 84,81 0,038
Không tốt 219,08 221,28 0,038
Biểu đồ 3.11. Đáp ứng điều trị và lượng Phosphatase kiềm trung bình sau điều trị
Nhận xét: Bảng 3.13 và biểu đồ 3.10 trong nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học lượng Phosphatase kiềm trung bình 219,08 U/l độ lệch 221,28 U/l. Trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học lượng Phosphatase kiềm trung bình 134,99 U/l độ lệch 84,81U/l, có sự khác biệt về lượng
Phosphatase kiềm sau điều trị giữa nhóm đáp ứng không tốt và nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học với điều trị , có ý nghĩa thống kê với p= 0.038.
3.3.5. LDH sau điều trị
Bảng 3.14. Đáp ứng điều trị và lượng LDH trung bình sau điều trị
LDH
Đáp ứng Trung bình Độ lệch p
Tốt 319,41 90.39 0,012
Không tốt 443,10 253, 23 0,012
Biểu đồ 3.12. Đáp ứng điều trị và LDH trung bình sau điều trị
Nhận xét: Bảng 3.14 và biểu đồ 3.11 trong nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học lượng LDH trung bình 443,1U/l độ lệch 253,23U/l. Trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học lượng LDH trung bình 319,41U/l độ lệch 90,39U/l lượng LDH của nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học cao
hơn lượng LDH của nhóm đáp ứng tốt với điều trị, có ý nghĩa thống kê với p= 0.002. 3.3.6. Tuổi bệnh nhân Bảng 3.15. Đáp ứng điều trị và tuổi Tuổi Đáp ứng Dưới 18 ≥ 18 Tổng n % n % n % Tốt 8 57,1 6 42,9 14 100 Không tốt 20 64,5 11 35,5 31 100 Tổng 28 17 45 p=0,323
Nhận xét bảng 3.15 chia nhóm tuổi theo dưới 18 tuồi (tuổi chưa trưởng thành) và nhóm từ 18 tuổi trở lên (tuổi trưởng thành) kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa nhóm tuổi được phân đinh nêu trên và hoại tử u trên mô bệnh học chia theo nhóm đáp ứng tốt và nhóm đáp ứng không tốt Test Chi- Square với p=0,323.
Bảng 3.16. Mối liên quan của các yếu tố đến đáp ứng điều trị
Các yếu tố test p
X quang Spearman’s rho 0,489
Kích thước u Pearson 0,038
Liều hóa chất Spearman’s rho 0,116
Phosphatase kiềm Pearson 0,014
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang
Trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 62,2%, nữ chiếm 37,8%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,64 /1, tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ trong nghiên cứu của Trần Văn Công tỷ lệ này 2,5/1, trong nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng tỷ lệ nam chiếm 61,6 %, nữ chiếm 38,4 %, tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1 [15], trong nghiên cứu của Lê Chí Dũng tỷ lệ nam 60%, nữ 40% [8], Trong nghiên cứu của Homa [53] và cộng sự năm 1991 cho kết quả tỷ lệ nam cao hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu này gần với tỷ lệ nam/nữ của Tác giả Nguyễn Phi Hùng và Lê Chí Dũng.
Phân bố của nhóm tuổi mắc bệnh tính chung cả hai giới nam và nữ trong nghiên cứu này nhóm tuổi từ 11 tuổi đến 20 tuổi cao nhất, chiếm tỷ lệ 73,3%, theo nghiên cứu của Trần Văn Công nhóm tuồi này chiếm tỷ lệ 40% [7], theo nghiên cứu của Võ Tiến Minh tỷ lệ này 59,1%, nghiên cứu của Lê Chí Dũng tỷ lệ này 69,3%. Tỷ lệ nhóm tuổi trong nghiên cứu này gần với tỷ lệ cùng nhóm tuổi trong nghiên cứu của Lê Chí Dũng. Một nghiên cứu của Gebhardt (2001) cho kết quả nhóm tuổi từ 11 tuổi đến 20 tuổi tỷ lệ mắc cao nhất. Như vậy tỷ lệ mắc của nhóm tuổi này có kết quả gần với các nghiên cứu trong nước và ngoài nước.Tỷ lệ nhóm tuổi từ 11 tuổi đến 20 tuổi mắc bệnh cao nhất có thể có liên quan với sự tăng trưởng xương dài.
Vị trí tổn thương: Trong nghiên cứu này ung thư xương đùi chiếm tỷ lệ cao nhất . Tỷ lệ này chiếm 55,6%. Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả Trần Văn Công năm 2009 nhóm ung thư xương đùi chiếm tỷ lệ là 48,4 % [7],
tác giả Lê Chí Dũng ( 52.3%), tác giả Nguyễn Phi Hùng (46%) [15], tác giả Võ Tiến Minh (40,9%), tác giả Picci và cộng sự (53%), Ferrari và cộng sự (năm 2001) nhóm này chiếm 52 % [50].
Như vậy trong nghiên cứu này kết quả nghiên cứu về giới, phân bố nhóm tuổi và vị trí tổn thương phù hợp với các tác giả trong nước và nước ngoài.
Tổn thương trên phim X quang trước điều trị hủy xương 13 trường hợp chiếm 28,9%, tạo xương 8 trường hợp chiếm 17,8%, có hình ảnh cả tạo xương và hủy xương 24 trường hợp chiếm 53,3 %, theo nghiên cứu của Trần Văn Công năm 2009 ở 95 bệnh nhân sacôm xương các tỷ lệ này tương ứng 27,4%, 18,9%, 53,7% [7]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng ở 60 bệnh nhân sacôm xương tỷ lệ này tương ứng 21,7 %, 35%, 43,6% [15]. Theo nghiên cứu của Võ Tiến Minh ở 175 bệnh nhân ung thư xương tỷ lệ này tương ứng 26,9%, 33,1%, 40% [17].
Như vậy hình ảnh tổn thương hủy xương, tạo xương, cả hủy xương và tạo xương trên phim X quang có tỷ lệ phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trước đây.
4.2. Kết quả điều trị
4.2.1. Chu vi vùng u thu nhỏ trên lâm sàng
Trong nghiên cứu này chu vi đo được trên lâm sàng sau điều trị hóa chất giảm trung bình 5,4 cm với độ lệch 3,43cm. Bệnh nhân có chu vi giảm cao nhất là 16 cm, bệnh nhân có chu vi giảm thấp nhất là 0cm. Sau điều trị có sự thuyên giảm rõ rệt chu vi đo được trên lâm sàng, trong nghiên cứu sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p= 0,000. Sự giảm chu vi có ý nghĩa thống kê này tương ứng với giảm một phần kích thước khối u, khi giảm một phần kích thước khối u tương ứng với giảm sự chèn ép, xâm lấn của khối u tới mô kế cận góp phần giảm đau trong những trường hợp u lớn gây chèn ép, gây đau,
cử động được chi tốt hơn chất lượng cuộc sống, niềm tin điều trị được cải thiện. Tuy nhiên mức độ giảm đau biểu hiện trên lâm sàng còn do nhiều yếu tố khác như dung thuốc Corticoid hỗ trợ giảm nôn, thuốc giảm đau trong quá trình điều trị nên cần có một nghiên cứu đánh giá sâu hơn. Trong nghiên cứu năm 2009 của Trần Văn Công kết quả nghiên cứu cho biết có mối liên quan giữa kích thước u với thời gian sống thêm sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, phẫu thuật, hoá chất sau phẫu thuật [7]. Theo nghiên cứu của Bieling P và các cộng sự (Hamburg – Đức – 1996) [39] kích thước khối u cũng liên quan đến đáp ứng điều trị và thời gian sống thêm. Trong một nghiên cứu của JA Lee ( Hàn Quốc -2008) trong một nghiên cứu hồi cứu 241 bệnh nhân cũng cho biết tiên lượng di căn của ung thư xương có liên quan với kích thước khối u [71], [77], [87]. Như vậy giảm kích thước khối u ngoài việc tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật còn có giá trị giảm nguy cơ di căn sớm sau điều trị và tăng tỷ lệ sống thêm, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Trong nghiên cứu này đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị ung thư xương dài, đo chu vi vùng tổn thương trước và sau điều trị có ảnh hưởng của yếu tố phù nề chi, tuy nhiên chu vi thu nhỏ trên lâm sàng cũng là một yếu tố định