2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả can thiệp và đánh giá trước sau
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã nêu - Chẩn đoán bệnh dựa vào:
+ Lâm sàng
+ Hình ảnh phim X quang + Hình ảnh phim MRI.
Chụp X quang và chụp MRI được thực hiện và đọc kết quả tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện K.
+ Sinh thiết mô bệnh học (được thực hiện tại khoa ngoại bệnh viện K, phương pháp sinh thiết mở, kết quả mô bệnh học được đọc tại khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện K).
- Các xét nghiệm trước điều trị:
+ Xét nghiệm máu, chức năng gan, thận + Điện tim
+ Xét nghiệm Phosphatase kiềm, LDH (lactatdehydrogenease).
Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn sẽ được đánh giá trước khi điều trị các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, chức năng thận ở trong ngưỡng bình thường, các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Xét nghiệm bệnh viện K, điện tim cũng được làm tại khoa xét nghiệm bệnh viện K.
Tiến hành điều trị hóa chất: Phác đồ Doxorubicin, Cisplatin
+ Doxorubicin 25mg/m2, truyền tĩnh mạch, từ ngày 1 đến ngày 3. Doxorubicine được pha trong dung dịch Glucose 5% , truyền tĩnh mạch, tốc độ truyền 40 đến 50 giọt mỗi phút ( chai hóa chất sau khi pha được bọc bởi chất liệu mềm màu đen tránh tác dụng của ánh sáng).
+ Cisplatin 100 mg/m2 truyền tĩnh mạch liên tục ngày 1. Cisplatin pha trong dung dịch Natriclorua 9 phần nghìn (Nacl 9 ‰), ngay khi truyền xong Cisplatine sử dụng Manitol 20% nhằm lợi niệu, phải bù đủ lượng dịch đưa vào trong cơ thể tối thiểu từ 1 đến 2 lít, theo dõi mức độ nôn và buồn nôn. Sử dụng thuốc chống nôn loại Ondansetron 8 mg tiêm tĩnh mạch chậm kết hợp corticoide nhằm tăng hiệu quả chống nôn.
Sau từng đợt điều trị bệnh nhân được xét nghiệm lại công thức máu, chức năng gan, thận và đánh giá độc tính của hóa chất, những bệnh nhân đủ điều kiện mới được điều trị tiếp .
Sau 3 đợt điều trị bệnh nhân được đánh giá bằng lâm sàng và các xét nghiệm.
Đánh giá kết quả đáp ứng hóa chất sau 3 đợt:
+ Lâm sàng: khối u đo kích thước (chu vi vùng tổn thương) trước và sau điều trị đơn vị tính là centimet (cm)
+ Hình ảnh X quang: so sánh hình ảnh can xi hóa, can màng xương trước và sau điều trị
+ Phim cộng hưởng từ so sánh hoại tử khối u theo cách tính thể tích khối u của tác giả Min suk kim, Soo – Yoong lee (Hàn Quốc) [77] trước và sau điều trị
+ Mô bệnh học mức độ hoại tử tế bào u theo Huvos 4 mức độ I, II, III, IV (Sinh thiết mở, kết quả được nhận định tại khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện K ). Theo các nghiên cứu của EOI khi được điều trị bằng phác đồ Doxorubicin, cisplatin trước phẫu thuật, tỷ lệ hoại tử u trên mô bệnh học từ 90 % trở lên xếp nhóm đáp ứng tốt, dưới 90 % xếp nhóm đáp ứng không tốt, tương ứng với độ III, độ IV là đáp ứng tốt, độ I, độ II là nhóm đáp ứng không tốt .
- Nhận xét một số các yếu tố liên quan đến hoại tử u trên mô bệnh học chia theo mức độ đáp ứng tốt, đáp ứng không tốt
+ Lượng phosphatase kiềm, LDH sau điều trị đơn vị tính U/l + Liều hoá chất
+ Tuổi bệnh nhân.
Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm và đọc kết quả tại các khoa nêu trên.
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu :
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Tuyển chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
Ghi nhận dữ liệu bệnh nhân trước điều trị hóa chất
Ghi nhận dữ liệu sau điều trị 3 đợt hóa chất
Số bệnh nhân cần tuyển chọn cho nghiên cứu tối thiểu 40 bệnh nhân
2.2.4. Phân tích và xử lý kết quả
-Thu thập số liệu - Nhập số liệu
- Sử dụng phần mềm SPSS 17.0 for Window nhập và phân tích số liệu nghiên cứu
- Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng: đo chu vi, so sánh trung bình, đánh giá trên phim X quang tính tỷ lệ, so sánh thể tích u, Phosphatase kiềm, LDH trước điều trị và sau điều trị so sánh cặp
- Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị xếp loại đáp ứng trên mô bệnh học: so sánh thể tích u tính theo phim MRI, Phosphatase kiềm, LDH, liều hóa chất trung bình của 2 nhóm đáp ứng tốt và nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1. Giới tính Bảng 3.1 Giới tính Nam Nữ Tổng 28 17 45 62.2 % 37.8 % 100% Biểu đồ 3.1 Giới tính
Nhận xét bảng 3.1: Trong nghiên cứu này số lượng bệnh nhân nam là 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 62,2%, số lượng bệnh nhân nữ là 17 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 37,8%. Tỷ lệ Nam/Nữ là 1,64/1.
3.1.2. Tuổi bệnh nhân Bảng 3.2 Tuổi Bảng 3.2 Tuổi Tuổi ≤ 10 11-20 21-30 31-40 41-50 ≥51 Tổng Số bn 4 33 2 4 1 1 45 Tỷlệ (%) 8.9 73.3 4.4 8.9 2.2 2.2 100
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi
Nhận xét bảng 3.2 và biểu đồ 3.2: Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân nhóm tuổi từ 11 đến 20 gồm 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 73%. Bệnh
nhân nhỏ tuổi nhất trong nghiên cứu này là 5 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 57 tuổi. 3.1.3. Vị trí tổn thương Bảng 3.3. Vị trí tổn thương Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Xương đùi 25 55.60 Xương chày 13 28.90 Xương mác 5 11.10 Xương cánh tay 1 2.20 Xương quay 1 2.20 Tổng 45 100 Biểu đồ 3.3. Vị trí tổn thương
Nhận xét bảng 3.3 và biểu đồ 3.3, ung thư xương đùi có 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 55.6%, chiếm tỷ lệ cao nhất, ung thư xương cánh tay và xương quay có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất 2.2%.
3.2. Đánh giá đáp ứng với hóa chất
3.2.1. Chu vi vùng U trên lâm sàng thu nhỏ trước và sau điều trịBảng 3.4. Chu vi vùng u thu nhỏ sau điều trị Bảng 3.4. Chu vi vùng u thu nhỏ sau điều trị
Chu vi Điều trị Trung bình (cm) Độ lệch (cm) Lớn nhất (cm) Nhỏ nhất (cm) Trước 43,0 13.64 76 20 Sau 37.6 12,85 69 18 Trước - Sau 5.4 3.43 16 0
Biểu đồ 3.4. Chu vi vùng u thu nhỏ sau điều trị
Nhận xét bảng 3.4 và biểu đồ 3.4. Các bệnh nhân được đo chu vi bằng thước dây trước và sau điều trị, chu vi giảm trung bình là 5.4 cm, bệnh nhân có chu vi giảm cao nhất là 15 cm, bệnh nhân có chu vi giảm ít nhất là 0cm. T test so sánh cặp có ý nghĩa thống kê với p=0.000.
3.2.2. So sánh hình ảnh X quang trước và sau điều trị
Bảng 3.5. Hình ảnh tái tạo lại can-xi trên phim X quang
Hình ảnh Hủy xương Tạo xương Hủy và tạo xương Tổng
n % n % n % n %
Trước 13 28,9 8 17,8 24 53,3 45 100
Sau 9 20,6 20 44,4 16 35,6 45 100
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh tái tạo lại can-xi trên phim X quang
Nhận xét bảng 3.5, sau 3 chu kỳ điều trị, tỷ lệ hủy xương giảm đáng kể từ 13 bệnh nhân (28,9%) xuống còn 9 bệnh nhân (20,6%). Tỷ lệ tạo xương (hình ảnh can –xi hóa, tăng tái tạo màng xương ) tăng từ 8 bệnh nhân (17,8%)
lên 20 bệnh nhân (44.4%), số bệnh nhân có hình ảnh trên phim X quang hủy xương và tạo xương từ 24 bệnh nhân (53,3 %) còn 16 bệnh (35,6 %).
3.2.3. Thể tích khối u tính theo phim MRI trước và sau điều trị
Công thức tính thể tích khối u dựa vào các thông số trên phim chụp MRI. Theo tác giả Min Suk Kim, Soo – Yoong Lee (Hàn Quốc) [57] xem mặt cắt giải phẫu khối u như một hình elip do dó thể tích khối u được tính theo công thức sau:
V = (4π/3) × chiều dài × chiều rộng × chiều sâu V là thể tích khối u đơn vị tính là cm³
Các thông số chiều dài, chiều rộng, chiều sâu của khối u trên phim MRI tính theo đơn vị là cm
Bảng 3.6. Thể tích trung bình khối u trước và sau điều trị
Thể tích Khối u
Điều trị Trung bình Độ lệch Nhỏ nhất Lớn nhất
Trước điều trị 411,13 305,70 98,98 1293,0
Trước điều trị Sau điều trị
Biểu đồ 3.6. Thể tích khối u trung bình trước và sau điều trị
Nhận xét bảng 3.6 và biểu đồ 3.5, sau 3 đợt điều trị trên phim MRI kích thước u giảm, đánh giá theo chiều dài, chiều rộng, chiều sâu trên phim, thể tích u giảm trung bình 108,35 cm³. Thể tích u giảm trung bình 26,11% so với thời điểm chưa điều trị. Thể tích u giảm sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p= 0,007.
3.2.4. Đánh giá mức độ hoại tử U trên mô bệnh học theo HuvosBảng 3.7. Hoại tử U trên mô bệnh học theo Huvos Bảng 3.7. Hoại tử U trên mô bệnh học theo Huvos
Độ Huvos I II III IV Tổng
Số bệnh nhân 8 23 4 10 45
Tỷ lệ (%) 17,80 51,10 8,90 22,20 100
Nhận xét bảng 3.7. Hoại tử U trên mô bệnh học theo tác giả Huvos độ I có 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,80 %, độ II có 23 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 51,10 %, độ III có 4 bệnh nhân chiếm 8,90 %, độ IV có 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22.20 %.
3.2.5. Phân loại đáp ứng theo nhóm tốt và không tốt Bảng 3.8 Phân loại đáp ứng Bảng 3.8 Phân loại đáp ứng Đáp ứng Bệnh nhân Tốt Không tốt Tổng Số bệnh nhân 14 31 45 Tỷ lệ (%) 31,1 68,9 100
Biểu đồ 3.7. Phân loại đáp ứng
(Đánh giá theo tiêu chuẩn của EOI độ Huvos I, II xếp nhóm đáp ứng không tốt, độ Huvos III, IV xếp nhóm đáp ứng tốt )
Nhận xét bảng 3.8 và biểu đồ 3.6, tỷ lệ đáp ứng tốt có 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 31,1%, đáp ứng không tốt có 31 bệnh nhân chiếm 68,9 %.
3.2.6. So sánh Lượng Phosphatase kiềm, LDH trước và sau điều trị Bảng 3.9. Lượng Phosphatase kiềm và LDH trước và sau điều trị Bảng 3.9. Lượng Phosphatase kiềm và LDH trước và sau điều trị
Phosphatase kiềm (T) (U/l) Phosphatase kiềm (S)(U/l) LDH (T) (U/l) LDH (S) (U/l)
Trung bình 273 188 465 400
Độ lệch 202,49 199,55 253,23 237,55
Cao nhất 742 740 1234 1210
Thấp nhất 70 39 195 150
Biểu đồ 3.8. Lượng Phosphatase kiềm và LDH trước và sau điều trị
Nhận xét bảng và biểu đồ 3.7. Lượng phosphatase kiềm khi trước điều trị cao nhất là 742 U/l, thấp nhất 70 U/l, Lượng LDH trước khi điều trị cao nhất 1234 U/l, thấp nhất 195U/l. Lượng phosphatase kiềm khi sau điều trị cao nhất là 740 U/l, thấp nhất 39 U/l, Lượng LDH sau khi điều trị cao nhất 1210 U/l, thấp nhất 150 U/l. Lượng phosphatase kiềm trung bình trước điều trị 273U/l, sau điều trị 188 U/l. Kiểm định T test so sánh cặp Phosphatase kiềm trước và sau điều trị lượng phosphatase kiềm giảm có ý nghĩa thống kê với p= 0,000. Lượng LDH trung bình trước điều trị 465 U/l , sau điều trị 400 U/l Kiểm định T test so sánh cặp lượng LDH sau điều trị giảm có ý nghĩa thống kê với p= 0,02.
3.3. Nhận xét một số các yếu tố liên quan đến đáp ứng sau điều trị3.3.1. Liều hóa chất 3.3.1. Liều hóa chất
Bảng 3.10. Đáp ứng trên mô bệnh học và liều hóa chất
Liều hóa chất (%) Đáp ứng Trung bình Độ lệch p Tốt 90,36 7,46 0,209 Không tốt 87,58 6,44 0,209
Biểu đồ 3.9. Đáp ứng Trên mô bệnh học và liều hóa chất
Nhận xét : Bảng 10 và biểu đồ 3.8 cho biết mức liều trong nhóm đáp ứng xếp nhóm tốt trên mô bệnh học có mức liều hóa chất trung bình 90,36 % độ lệch 7,46, mức liều trong nhóm đáp ứng không tốt 87,58 độ lệch 6,44. Không có sự khác biệt về trung bình liều hóa chất giữa 2 nhóm đáp ứng tốt và đáp ứng không tốt Kiểm định T test với kết quả p= 0,209
3.3.2. Hoại tử u trên mô bệnh học và hình ảnh phim X quang
X quang Đáp ứng
Hủy xương Tạo xương Hủyvà tạo xương Tổng
n % n % n % n %
Không tốt 7 22,6 11 35,5 13 41,9 31 100
Tốt 2 14,3 9 64,3 3 21,4 14 100
Tổng 9 20 16 45 100
Nhận xét: Bảng 3.11 nhóm đáp ứng không tốt hủy xương chiếm 22,6%, tạo xương chiếm 35,5%, hủy xương và tạo xương chiếm 41,9%. Nhóm đáp ứng tốt dấu hiệu hủy xương 14,3%, tạo xương chiếm 64,3%, hủy xương và tạo xương chiếm 21,4%. Đánh giá mức độ đáp ứng dựa trên hình ảnh tạo xương (can –xi hóa, can màng xương) mức độ đáp ứng sau điều trị có liên quan với hình ảnh tạo xương trên phim X quang hình ảnh tạo xương càng tăng đáp ứng trên mô bệnh học tăng Kendall test với p=0,524.
3.3.3. Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên phim MRI.Bảng 3.12. Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên phim MRI Bảng 3.12. Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên phim MRI
Thể tích
Đáp ứng Trung bình Độ lệch p
Tốt 386,45 325,79 0,041
Không tốt 172,64 129,31 0,041
Biểu đồ 3.10. Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên phim MRI
Nhận xét: Bảng 3.12 và biểu đồ 3.9 trong nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học thể tích trung bình u 386,45 cm³ độ lệch 325,79 , trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học thể tích trung bình u 172,64 cm³ độ lệch 129,31 có sự khác biệt về trung bình thể tích khối u sau điều trị của nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học với nhóm đáp ứng không tốt, nhóm đáp ứng tốt thể tích trung bình khối u thấp hơn nhóm đáp ứng không tốt với điều trị có ý nghĩa thống kê T test với p= 0,041.
3.3.4. Phosphatase kiềm sau điều trị
Bảng 3.13. Đáp ứng điều trị và lượng Phosphatase kiềm trung bình sau điều trị
Phosphatse
Đáp ứng Trung bình Độ lệch p
Tốt 134,99 84,81 0,038
Không tốt 219,08 221,28 0,038
Biểu đồ 3.11. Đáp ứng điều trị và lượng Phosphatase kiềm trung bình sau điều trị
Nhận xét: Bảng 3.13 và biểu đồ 3.10 trong nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học lượng Phosphatase kiềm trung bình 219,08 U/l độ lệch 221,28 U/l. Trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học lượng Phosphatase kiềm trung bình 134,99 U/l độ lệch 84,81U/l, có sự khác biệt về lượng
Phosphatase kiềm sau điều trị giữa nhóm đáp ứng không tốt và nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học với điều trị , có ý nghĩa thống kê với p= 0.038.
3.3.5. LDH sau điều trị
Bảng 3.14. Đáp ứng điều trị và lượng LDH trung bình sau điều trị
LDH
Đáp ứng Trung bình Độ lệch p
Tốt 319,41 90.39 0,012
Không tốt 443,10 253, 23 0,012
Biểu đồ 3.12. Đáp ứng điều trị và LDH trung bình sau điều trị
Nhận xét: Bảng 3.14 và biểu đồ 3.11 trong nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học lượng LDH trung bình 443,1U/l độ lệch 253,23U/l. Trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học lượng LDH trung bình 319,41U/l độ lệch 90,39U/l lượng LDH của nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học cao
hơn lượng LDH của nhóm đáp ứng tốt với điều trị, có ý nghĩa thống kê với p= 0.002. 3.3.6. Tuổi bệnh nhân Bảng 3.15. Đáp ứng điều trị và tuổi Tuổi Đáp ứng Dưới 18 ≥ 18 Tổng n % n % n % Tốt 8 57,1 6 42,9 14 100 Không tốt 20 64,5 11 35,5 31 100 Tổng 28 17 45 p=0,323
Nhận xét bảng 3.15 chia nhóm tuổi theo dưới 18 tuồi (tuổi chưa trưởng thành) và nhóm từ 18 tuổi trở lên (tuổi trưởng thành) kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa nhóm tuổi được phân đinh nêu trên và hoại tử u trên mô bệnh học chia theo nhóm đáp ứng tốt và nhóm đáp ứng không tốt Test Chi- Square với p=0,323.
Bảng 3.16. Mối liên quan của các yếu tố đến đáp ứng điều trị
Các yếu tố test p
X quang Spearman’s rho 0,489
Kích thước u Pearson 0,038
Liều hóa chất Spearman’s rho 0,116