- Chức năng thận giảm (độ III, độ IV) trờn niệu đồ tĩnh mạch là 44,83%
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HèNH
4.2.1. Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật tạo hỡnh:
Trong nghiờn cứu này tất cả cỏc bệnh nhi đều được ỏp dụng phương phỏp phẫu thuật theo nguyờn tắc của Anderson - Hynes cú cải tiến của Kuss.
Đặt ống thụng dẫn lưu qua miệng nối: là vấn đề gõy nhiều tranh cói, nhiều nghiờn cứu gần đõy cho rằng khụng cần đặt ống thụng qua miệng nối mà vẫn mang lại kết quả tốt. Đặt ống thụng qua miệng nối làm nũng cú ưu điểm: trỏnh được cỏc lỗi lầm khi khõu gõy hẹp và làm rộng chỗ tiếp khẩu, NQ khụng bị gập gúc, chun lại do thận bị hạ xuống bởi nhịp thở cơ hoành, hiện tượng này hay gặp trong những ngày đầu hậu phẫu khi trẻ bị liệt ruột. Trong trường hợp khụng đủ tổ chức khõu, ống thụng qua miệng nối cú tỏc dụng giỳp niờm mạc niệu quản liền xung quanh nú dần dần, ngay cả khi cú 1 vài mũi chỉ tuột hoặc tổ chức hoại tử. Ở trẻ sơ sinh và bỳ mẹ cú NQ rất nhỏ nờn nếu miệng nối bị gập gúc thỡ sự lưu thụng BT – NQ sẽ mất nờn đặt ống thụng làm nũng là cần thiết. Bờn cạnh đú nú lại cú một số nhược điểm: ống thụng như một dị vật kớch thớch gõy ra cỏc phản ứng viờm khỏc nhau, khởi điểm của phản ứng sợi hoỏ gõy hẹp, ngoài ra nú cú thể gõy cỏc biến chứng như đứt gẫy, tạo sỏi, tắc nghẽn, nhiễm trựng. ống thụng dẫn lưu cũn cú nguy cơ gõy chốn ộp mạch mỏu nhỏ của NQ gõy thiếu mỏu cục bộ dẫn đến hẹp, rũ, bục chỗ nối. Chớnh vỡ cỏc nhược điểm của ống thụng dẫn lưu làm nũng mà một số tỏc giả chủ trương chỉ dẫn lưu thận ra da mà thụi, rỳt dẫn lưu vào ngày thứ 7- ngày thứ 10, sau khi đó chụp thận xuụi dũng kiểm tra miệng nối thụng tốt. Theo Mollard P, Perrin đặt ống dẫn lưu (redon) qua miệng nối ra ngoài qua chỗ thấp nhất của đài dưới. ống thụng vừa cú tỏc dụng dẫn lưu vừa cú tỏc dụng làm nũng cho miệng nối [68]. Một loại dẫn lưu đơn giản và hay được sử dụng đú là ống thụng nhựa dẻo (Silastic) cú nhiều lỗ qua miệng nối BT -NQ và ra
ngoài qua nhu mụ thận. Theo Nguyễn Thị Trỳc Linh [14]: Đặt nũng NQ xuyờn bể thận với ống nuụi ăn là một lựa chọn tốt trong tạo hỡnh khỳc nối BT –NQ ở trẻ em. Tỏc giả Warksman đó ỏp dụng kỹ thuật đặt dẫn lưu K.I.S.S (Kidney Internal Spint-Stent) vừa dẫn lưu ra da vừa cú ống qua miệng nối xuống NQ làm nũng.
Đặt dẫn lưu bờn trong bằng ống thụng JJ cú hoặc khụng cú trỏng silicon là dẫn lưu hay được sử dụng với tiết niệu nhi. Theo Phạm Ngọc Thạch và cộng sự đặt JJ sẽ làm giảm biến chứng và thời gian nằm viện [16]. Tuy nhiờn sẽ phải rỳt ống thụng bằng nội soi mà đối với trẻ nhỏ nhất là trẻ trai đũi hỏi cú dụng cụ để rỳt ống thụng.
Tất cả cỏc bệnh nhi sau phẫu thuật tạo hỡnh trong nghiờn cứu này đều đặt dẫn lưu qua miệng nối với 2 loại:
- Dẫn lưu qua miệng nối ra ngoài qua nhu mụ thận: 32/39 thận (82,05%), hoặc ra mặt sau bể thận 5/39 thận (12,8%). Đõy là cỏch dẫn lưu phổ biến trong kỹ thuật mổ mở, thường bằng ống thụng nhựa dẻo (plastic) cú cắt lỗ bờn ở trong NQ và BT số 5Fr, 6Fr hoặc 8Fr tuỳ thuộc vào đường kớnh NQ (hay sử dụng sonde cho ăn cắt lỗ thờm).
- Dẫn lưu trong: qua miệng nối với 1 đầu trong BT và 1 đầu nằm trong BQ bằng ống thụng JJ: 2/39 thận(5,13%). Trong nghiờn cứu này, sonde JJ được đặt trong mổ từ BT xuống BQ, sau khi đặt chụp kiểm tra ống thụng JJ đó được đặt đỳng vị trớ hay chưa?
Biến chứng: khụng gặp trường hợp nào biến chứng nặng trong và sau mổ như rũ miệng nối, chảy mỏu nặng phải truyền mỏu hoặc tử vong.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ: khỏc nhau tuỳ theo từng tỏc giả, tỉ lệ chung từ 11%- 31% [71], tuy nhiờn cú những trường hợp khụng cú triệu chứng lõm sàng. Hội chứng viờn thận - BT cấp sau mổ hiếm gặp hơn (2,3%). Số liệu thu được trong nghiờn cứu cú 5 trường hợp (12,82%), 2 bệnh nhi cấy
nước tiểu cú vi khuẩn(bảng 3.12). điều trị theo khỏnh sinh đồ khỏi sau 1 tuần. - Chảy mỏu sau phẫu thuật: là nỗi băn khoăn lo lắng của tất cả cỏc phẫu thuật viờn. Theo William R.D biến chứng chảy mỏu là 1,7% (trong số 208 trường hợp nghiờn cứu). Theo tỏc giả Vũ Lờ Chuyờn gặp 2/47 trường hợp (4,25%). Nghiờn cứu này cú 2 trường hợp(5,13%) nước tiểu qua ống thụng dẫn lưu cú mỏu nhưng đến ngày thứ 3 tự cầm, khụng cú trường hợp nào phải mổ lại vỡ biến chứng chảy mỏu.
4.2.2. Đỏnh giỏ kết quả khi ra viện
Chủ yếu đỏnh giỏ sự lưu thụng nước tiểu qua miệng nối BT- NQ được tạo hỡnh dựa trờn lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh. Tất cả cỏc bệnh nhõn trước khi ra viện đều được đỏnh giỏ trờn lõm sàng, 1 bệnh nhi kết quả xấu (2,7%) (bảng 3.22) kết quả tốt là 26/37 bệnh nhi (70,27%).
Siờu õm trước khi ra viện cho 37 bệnh nhi (100%). So sỏnh với siờu õm trước mổ (bảng 3.21) ĐKTSBT và đường kớnh đài thận khi ra viện nhỏ hơn khỏc biệt (p< 0,05), trong khi đú nhu mụ thận dầy lờn khụng khỏc biệt (p> 0,05). Kết quả siờu õm đỏnh giỏ tốt là 30/37 bệnh nhi (81,08%), kết quả xấu trờn siờu õm cú 1 bệnh nhi (2,7%) do ĐKTSBT và nhu mụ thận khụng cải thiện so với trước mổ.
Chụp thận xuụi dũng đỏnh giỏ khỏch quan nhất về sự lưu thụng qua miệng nối sau mổ cho 33 bệnh nhi cú dẫn lưu thận, 30/33 bệnh nhi cú hỡnh ảnh thuốc lưu thụng qua miệng nối tốt, 2 bệnh nhi hẹp khỳc nối khụng hoàn toàn và 1 bệnh nhi hẹp hoàn toàn khỳc nối.
Như vậy đỏnh giỏ kết quả tốt trước khi ra viện là 26/37 bệnh nhi (70,27%), trung bỡnh là 10 bệnh nhi (27,0%), kết quả xấu là 1 bệnh nhi (2,7%) trong đú 1 bệnh nhi hẹp hoàn toàn khỳc nối trờn hỡnh ảnh chụp thận xuụi dũng,2 bệnh nhi cũn lại hẹp khụng hoàn toàn khỳc nối nờn lưu sonde.
4.2.3. Đỏnh giỏ kết quả theo dừi sau phẫu thuật
Dựa vào lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh.
Tất cả cỏc bệnh nhi sau khi ra viện đều được hẹn khỏm lại sau 1 thỏng, trong nghiờn cứu này cú 34/37 bệnh nhi (91,89%) cú cỏc thụng tin trờn lõm sàng trong đú 26/37 bệnh nhi đến khỏm lại (70,27%) và 8 bệnh nhi trả lời thư hoặc điện thoại. Chỉ cú 4 bệnh nhi (11,76%) cũn cỏc triệu chứng lõm sàng (bảng 3.28). Đỏnh giỏ kết quả xa tốt trờn lõm sàng là 30/34 bệnh nhi (88,24%), trung bỡnh là 1/34 bệnh nhi (2,94%), kết quả xấu 3/34 bệnh nhi (8,82%)
Cỏc tỏc giả [57] khi theo dừi trờn siờu õm, chụp NĐTM và ĐVPX thận để đỏnh giỏ mức độ thành cụng của phẫu thuật cũng như giỏ trị của từng phương phỏp đều nhận định: siờu õm là một phương tiện theo dừi cú giỏ trị cao trong đú sự phục hồi lại độ dầy nhu mụ thận và giảm mức độ ứ nước so với trước mổ là quyết định. Siờu õm cũn cú giỏ trị theo dừi sau phẫu thuật, nhất là với trẻ nhỏ vỡ nú khụng gõy hại và dễ thực hiện, cú thể làm nhiều lần để so sỏnh và đỏnh giỏ.
Trong nghiờn cứu này, siờu õm theo dừi kết quả cho 26 bệnh nhi đến khỏm lõm sàng, kết quả cho thấy trung bỡnh độ dầy nhu mụ thận sau mổ tăng lờn và trung bỡnh ĐKTSBT, đài thận nhỏ hơn trước mổ (bảng 3.28). Kết quả tốt trờn siờu õm là 20/26 bệnh nhi (76,9%), trung bỡnh là 3/26 bệnh nhi (11,54%) và kết quả xấu là 3/26 bệnh nhi (11,54%).
Trong giai đoạn trước khi cú siờu õm thỡ đỏnh giỏ kết quả sau phẫu thuật phải bằng chụp NĐTM, chức năng thận được phục hồi dựa vào: mức độ ngấm và đào thải thuốc, mức độ ứ nước (gión đài, bể thận) so với trước mổ.
Chụp NĐTM theo dừi xa trong nghiờn cứu là 5 bệnh nhi trong đú 2 bệnh nhi sau mổ 1 thỏng được hẹn đến viện soi BQ để rỳt ống thụng JJ và chụp kiểm tra, 2/5 bệnh nhi cho kết quả tốt so với trước mổ: mức độ ngấm và đào thải thuốc, đài BT nhỏ hơn trước mổ. Kết quả tốt là 2/5 bệnh nhi (40%), trung bỡnh là 2/5 bệnh nhi (40%) và kết quả xấu là 1/5 bệnh nhi (20%).
da vỡ trước khi ra viện chụp kiểm tra cú hỡnh ảnh tắc khụng hoàn toàn hoặc tắc hoàn toàn khỳc nối: 1/3 bệnh nhi cho kết quả lưu thụng tốt nờn rỳt được dẫn lưu sau 1 thỏng, 1 bệnh nhi cũn lại hẹp hoàn toàn khỳc nối, 1 bệnh nhi lưu sonde sau 2 thỏng chụp lại hẹp hoàn toàn khỳc nối. Cả hai bệnh nhi hẹp hoàn toàn khỳc nối đều được chỉ định mổ lại.
Chụp CLVT 64 dóy 2 trường hợp cho kết quả tốt 1 trường hợp cho kết quả tốt và một trường hợp cho kết quả xấu
Qua kết quả theo dừi xa từ nghiờn cứu cho thấy giỏ trị thực tiễn và quan trọng hàng đầu của siờu õm trong theo dừi và đỏnh giỏ kết quả đặc biệt đối với trẻ em vỡ cú thể làm nhiều lần, vụ hại và ớt tốn kộm. Dựa vào độ dầy nhu mụ và ĐKTS đài, BT so với trước mổ để nhận định sự thành cụng hay thất bại của phẫu thuật. Tuy nhiờn là nếu cú thờm NĐTM hoặc ĐVPX hay cắt lớp vi tớnh ớt nhất 1 lần để đỏnh giỏ chức năng thận một cỏch khỏch quan thỡ kết quả sẽ cú giỏ trị cao hơn.
Trong nghiờn cứu này dựa trờn lõm sàng và cỏc phương phỏp CĐHA để đỏnh giỏ kết quả theo dừi xa (bảng 3.28) cho 34 bệnh nhi: kết quả tốt là 29/34 bệnh nhi (85,29%), kết quả trung bỡnh 2/34 bệnh nhi (5,88%), 3/34 bệnh nhi kết quả xấu (8,82%)
Kết quả tốt sau phẫu thuật tạo hỡnh theo một số nghiờn cứu là 90- 95%, tỉ lệ thất bại chung 2- 5% [63], cú thể do chớt hẹp miệng nối, NQ xơ cứng mất nhu động, hoặc miệng nối khụng dốc xuống, hoặc do nguyờn nhõn mạch mỏu cực thận khụng rừ ràng hoặc do chỉ định điều trị bảo tồn trong trường hợp chức năng thận kộm khụng hồi phục. Tỉ lệ phẫu thuật tạo hỡnh lại miệng nối là 4,3% [71], tỉ lệ thất bại phải cắt thận sau tạo hỡnh rất hiếm gặp ( <1%).
Theo dừi xa từ nghiờn cứu này khụng cú trường hợp nào phải cắt thận sau phẫu thuật tạo hỡnh. Cỏc tỏc giả khi nghiờn cứu thận ứ nước bẩm sinh cũng nhận xột nờn bảo tồn thận một cỏch tối đa dựa vào đồng vị phúng xạ
thận. Theo Ransley, nếu chức năng thận < 20% cú chỉ định dẫn lưu thận tạm thời và theo dừi. Làm lại ĐVPX sau 21 ngày, nếu chức năng > 10 % cú chỉ định tạo hỡnh, chức năng < 10 % mới cú chỉ định cắt thận [50]. Theo nghiờn cứu của tỏc giả Trần Lý Trung và cộng sự tại bệnh viện Nhi Đồng I, chẩn đoỏn bằng ĐVPX thận với 99m Tc- DTPA được sử dụng thường qui [20]. Nếu chức năng thận > 10% cú chỉ định phẫu thuật tạo hỡnh, chức năng thận < 10% chỉ định dẫn lưu thận và theo dừi nước tiểu.
Cỏc bệnh nhi thất bại sau phẫu thuật tạo hỡnh trong nghiờn cứu và cú chỉ
định tạo hỡnh lại lần 2:
Bệnh nhi T.A.H., 5 thỏng, được chẩn đoỏn trước sinh, chỉ định phẫu thuật do thận ứ nước độ III. Sau mổ tạo hỡnh chụp qua dẫn lưu thận hẹp hoàn toàn khỳc nối.
Bệnh nhi P.Đ.H., 18 thỏng, khụng cú chẩn đoỏn trước sinh, chỉ định phẫu thuật vỡ hẹp độ II, hẹp NQ- NQ, hẹp BQ – NQ đó được phẫu thuật tạo hỡnh 3 chỗ hẹp 1 thỡ . Sau phẫu thuật lưu sonde 2 thỏng siờu õm kiểm tra thấy hẹp khỳc nối BT - NQ.
Bệnh nhi N.T.G., 24 thỏng, trong mổ chẩn đoỏn hẹp khỳc nối BT- NQ. Sau mổ 2 năm hay đau tức thắt lưng siờu õm và chụp CLVT kiểm tra thấy đài bể thận gión to, nhu mụ mỏng.
Tất cả 3 bệnh nhi kể trờn sau tạo hỡnh lại lần 2 cho kết quả tốt
Cỏc tỏc giả [43], khi nghiờn cứu kết quả điều trị đưa ra nhận xột là chức năng thận được cải thiện khụng phải phụ thuộc vào tuổi được phẫu thuật mà phụ thuộc vào chức năng thận bị giảm xuống trước mổ, nghĩa là tốt nhất nờn chỉ định can thiệp khi chưa cú dấu hiệu bớt tắc hoàn toàn. Theo Ulman I. chức năng thận sau mổ cải thiện 16/19 trường hợp và theo Dhillon H.K. là 6/7 trường hợp [30]. Một số tỏc giả khỏc lại nhận thấy chức năng thận so với trước mổ cải thiện khụng đỏng kể, theo cỏc nghiờn cứu của MacNeily A.E. và Konda R. [42], phần lớn chức năng thận trước và sau mổ là thay đổi khụng đỏng kể
(65% và 78%), một số ớt chức năng thận giảm so với trước mổ (24% và 11 %) và cải thiện chức năng so với trước mổ (11% và 28%).
Qua kết quả theo dừi xa từ nghiờn cứu cú thể nhận thấy bệnh lý hẹp khỳc nối BT-NQ là một dị tật bẩm sinh cú ảnh hưởng dần dần lờn chức năng thận vỡ vậy nờn can thiệp sớm (thận ứ nước độ II trờn siờu õm và NĐTM) trước khi cú sự suy giảm chức năng thận thỡ sau mổ chức năng thận chắc chắn được cải thiện.
Bảng 4.1. So sỏnh kết quả với cỏc tỏc giả
Tờn tỏc giả N Tốt (%) Trung bỡnh (%) Xấu(%)
Johnston J.H. 219 82,14 14,29 3,57
Juswinski S. 178 88 8 4
Ng.V. Hoa 53 83,02 7,55 9,43
Vũ Văn Phương 34 85,29 5,88 8,82
( Kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn bao gồm cả trẻ nhỏ và trẻ lớn)
Đỏnh giỏ kết quả theo dừi xa cỏc đường mổ: lựa chọn đường mổ ở trẻ em phải đảm bảo thuận lợi cho việc tiến hành phẫu thuật nhưng sẹo thẩm mỹ, thờm vào đú sau mổ trẻ ớt đau.
-Đường mổ ngang dưới sườn: là đường mổ kinh điển trong bệnh lý hẹp khỳc nối BT- NQ núi riờng và cỏc bệnh lý khỏc của hệ tiết niệu ở trẻ em núi chung. Chớnh việc dựa trờn quan điểm về mạch mỏu bất thường cực dưới và hướng xoay ra trước của thận đó gợi ý cho cỏc tỏc giả (Viville Ch, Devine C.J, Nguyễn D.H, Aliabadi H) chọn đường mổ này và trở nờn phổ biến trong kỹ thuật mổ mở ở trẻ em. Đường mổ ngang cú ưu điểm rộng rói, vào ngay mặt trước thận và rốn thận là khu vực phẫu thuật cho phép phẫu tích dễ dàng lên trên và xuống dới nên có thể chỉ định cho tất cả các trờng hợp hẹp khúc nối BT-NQ (thận giãn to, mạch máu cực dới qua khúc nối, bệnh lý thận NQ đôi, giãn NQ…phối hợp, thận và BT viờm dớnh khú búc tỏch ), bệnh lý 2 bờn. Ngược lại đường mổ này cú nhợc điểm cắt qua nhiều lớp cơ thành bụng
trước bờn và dễ gõy thủng phỳc mạc, do đú sau mổ trẻ sẽ bị đau nhiều hơn so với cỏc đường mổ khỏc [40], [58], [63].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 35/37 bệnh nhi với 37/39 thận (94,87%) được mổ theo đường ngang dưới sườn, như vậy cho tới thời điểm hiện tại thỡ đõy vẫn là đường mổ chủ yếu được cỏc nhà phẫu thuật nhi khoa quen dựng. Thời gian mổ trung bỡnh là 2,49 ± 1,58 giờ, ngắn hơn so với cỏc đường mổ khỏc. Thời gian nằm viện với kỹ thuật mổ mở là 34,05 ± 15,66 ngày. Kết quả tốt trước khi ra viện là 91,89% và kết quả xấu là 8,11% (bảng 3.23).
- Đờng sau lng:được thực lần đầu tiờn với bệnh lý hẹp khỳc nối BT- NQ vào năm 1986. Tỏc giả Orland S.M ca ngợi đường mổ này và sử dụng trong hầu hết cỏc trường hợp [48]. Tỏc giả Aubert D (1988) bỏo cỏo 65 trường hợp phẫu thuật thành cụng đường mổ này ở trẻ nhỏ ≤ 2 tuổi [60].
Tại Viện nhi Trung ương đó ứng dụng đường mổ phớa sau lưng từ năm 1998. Bỏo cỏo đầu tiờn thực hiện thành cụng ở 14 bệnh nhi ≤ 6 tuổi [17].
Đường mổ này cú ưu điểm là không cắt cơ, nên sau mổ bệnh nhi ít đau. Hơn nữa có thể đi trực tiếp vào mặt sau bể thận ớt mạch mỏu và khỳc nối hẹp, như vậy thận ớt bị phẫu tớch trỏnh tổn thương nhu mụ và mạch mỏu trong mổ. Thời gian liệt ruột cơ năng sau mổ ngắn và sẹo mổ thẩm mỹ. Tuy nhiờn đường mổ này cú một số nhược điểm là khó mở rộng để kiểm soát cuống mạch khi bị chảy máu, chỉ tiến hành với trường hợp chẩn đoỏn xỏc định bệnh lý hẹp khỳc nối khụng cú kốm cỏc dị tật khỏc (thận lạc chỗ, xoay bất thường, thận NQ đụi,
