- Chức năng thận giảm (độ III, độ IV) trờn niệu đồ tĩnh mạch là 44,83%
3.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
3.2.1. Điều trị phẫu thuật
3.2.1.1. Phẫu thuật dẫn lưu thỡ đầu: cú 13/37 bệnh nhi (35,14%)
12 bệnh nhi là trẻ sơ sinh được dẫn lưu tạm thời dưới siờu õm 1 bệnh nhi được mổ dẫn lưu thỡ đầu vỡ nhu mụ mỏng và thận thận ứ nước căng to, khụng ngấm thuốc trờn phim chụp niệu đồ tĩnh mạch.
3.2.1.2. Đường mổ: (cú 37 bệnh nhi trong đú cú 2 bệnh nhi mổ hai bờn)
Bảng 3.13. Đường mổ
Đường mổ n (%)
Ngang dưới sườn 37(94,87)
Sau lưng 2(5,13)
N 39(100)
Nhận xột: Kỹ thuật mổ đường ngang dưới sườn là chủ yếu (94,87%)
3.2.1.3. Phẫu thuật ở trẻ sơ sinh
Cú 17 bệnh nhi (45,95%) được phẫu thuật trong giai đoạn sơ sinh, trong đú cú 16/17 bệnh nhi được chẩn đoỏn trước sinh.
Bảng 3.14. Kết quả chẩn đoỏn hỡnh ảnh trước mổ ở trẻ sơ sinh
Siờu õm (n=16) Nhu mụ 3 7 4,76 ± 1,3 ĐK đài 8 44 20,24 ± 11,73 ĐKTSBT 19 78 41,12 ± 15,35 NĐTM (n=9) Độ III (n=8) Độ IV (n=1) Chụp xuụi dũng (n=9) Nhận xột:
- Siờu õm: độ dầy nhu mụ và ĐKTSBT khụng lớn hơn cỏc lứa tuổi khỏc (p > 0,05).
-Chụp NĐTM: cú 9 bệnh nhi chức năng thận giảm độ III và độ IV.
- Chụp thận xuụi dũng cho 9 bệnh nhi cú hỡnh ảnh tắc nghẽn lưu thụng qua khỳc nối: đõy là những trường hợp thận căng to nờn được chọc dẫn lưu thận tạm thời dưới siờu õm.
Kỹ thuật mổ: Cả 16 bệnh nhi được phẫu thuật mổ mở đường ngang ngoài phỳc mạc: cắt bỏ khỳc nối hẹp, tạo hỡnh nhỏ BT, mở rộng NQ và nối BT với NQ.
Biến chứng sau mổ: Khụng cú tử vong hoặc chảy mỏu nặng. 3 trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu, điều trị khỏng sinh sau 1 tuần khỏi.
3.2.1.3. Phẫu thuật hẹp khỳc nối bể thận niệu quản hai bờn
-Đặc điểm chung: 2/37(5,4%) trờng hợp bệnh lý hai bên. Khụng cú trường hợp n o à cú biến chứng suy thận trước mổ.
-Tỉ lệ trai/gỏi = 1/1
-Tuổi điều trị phẫu thuật: trẻ nữ mổ lỳc 2 thỏng tuổi, trẻ nam mổ lỳc 6 thỏng tuổi
Mức độ ứ nước trờn siờu õm và chụp niệu đồ tĩnh mạch: 2 thận khụng giống nhau, cả hai bệnh nhi cú tỡnh trạng ứ nước thận trỏi nặng hơn bờn phải.
Đặc điểm phẫu thuật: tất cả đều phẫu thuật bằng kỹ thuật mổ mở, đường ngang trong đú 1 bệnh nhi mổ hai bờn cựng một thỡ, bệnh nhi cũn lại mổ từng bờn cỏch nhau 9 ngày. Nguyờn nhõn hẹp khỳc nối đều do tại thành NQ.
3.2.1.4. Đặt dẫn lưu sau phẫu thuật tạo hỡnh: ống thụng qua miệng
nối
Ống thụng qua miệng nối n (%)
Dẫn lưu ngoài (plastic) Qua nhu mụ 32(82,05)
Qua bể thận 5(12,8)
Dẫn lưu trong (JJ) Đặt từ bể thận 2(5,13)
N 39(100)
(39*thận: vỡ cú 2 trường hợp 2 thận bị bệnh) Nhận xột:
- Tất cả cỏc bệnh nhi đều đặt ống thụng dẫn lưu qua miệng nối. Dẫn lưu ngoài ỏp dụng với kỹ thuật mổ mở, dẫn lưu trong được đặt trong trường hợp trẻ lớn cú thể rỳt JJ qua đường nội soi niệu đạo bàng quang.
3.2.1.5. Đỏnh giỏ nguyờn nhõn gõy ứ nước thận Bảng 3.16. Nguyờn nhõn gõy ứ nước thận
Nguyờn nhõn Phải Trỏi n (%)
Nguyờn nhõn Mạch mỏu cực dưới 0 0 0
Dớnh gập NQ 2 4 6(15,38)
Vũng xơ dầy 1 3 4(10,26)
NQ cắm cao 3 2 5(12,82)
Tại thành niệu quản 16 8 24(61,54)
N 22 17 39*(100)
(39* thận: 2 trường hợp bệnh lý 2 bờn) Nhận xột:
-Chủ yếu do nguyờn nhõn bất thường về cấu trỳc giải phẫu ở lớp cơ thành niệu quản( 61,54%).
- Nguyờn nhõn bờn ngoài hay gặp do dớnh gập niệu quản(15,38%).
3.2.2.Theo dừi sau phẫu thuật
3.2.2.1. Thời gian hậu phẫu
1-2 ngày: 31 bệnh nhi (83,78%). 3-5 ngày: 6 bệnh nhi (16,22%).
3.2.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.17. Biến chứng sau phẫu thuật
NKTN 3(7,69)
Nước tiểu qua dẫn lưu cú mỏu 2(5,13)
Cấy vi khuẩn qua dẫn lưu 2(5,13)
Viờm họng cấp, sốt 5(12,82)
Nhận xột:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu: 3 bệnh nhi(7,69%), 2 trờng hợp cấy nớc tiểu qua dẫn lưu có vi khuẩn là Klebsiella pneunoniae.
- Viờm họng cấp, sốt: 5 bệnh nhi sau mổ cú sốt cao điều trị hạ sốt, khỏng sinh 3 – 4 ngày hết sốt.
3.2.2.3. Thời gian rỳt ống thụng dẫn lưu miệng nối
- Thời gian rút ống thụng thường gặp ≤ 15 ngày: 37/39 thận ( 94,87%) rút ống thụng plastic.
- Thời gian rút ống thụng sau 30 ngày: 02 trường hợp (5,13%) rỳt ống thụng JJ.
3.2.2.4. Thời gian nằm viện
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện (ngày) n(%)
7 -10 1(2,7) 11-20 4(10,8) 21 – 30 13(35,14) 31- 40 9(24,3) 41 – 50 7(18,9) 51 – 60 3(8,1) x±s 34,05±15,67 Nhận xột
- Thời gian nằm viện phổ biến : 21- 30 ngày (35,14%).
- Bệnh nhõn sau mổ 15 ngày cho ra ngoại trỳ, đến khỏm kiểm tra lại hàng tuần nếu ổn định thỡ mới cho ra viện nờn thời gian nằm viện dài hơn thực tế.
3.2.2.5. Kết quả mụ bệnh học
Cú 34/39 thận(87,18%) được làm mụ bệnh học bể thận và khỳc nối
Bảng 3.19. Kết quả mụ bệnh học khỳc nối và bể thận
Kết quả mụ bệnh học n (%)
Viờm xơ húa món tớnh bể thận 6(17,65)
Viờm xơ húa khỳc nối và bể thận 23(67,65) Khụng cú tế bào hạch giao cảm trong
đỏm rối thần kinh ở khỳc nối
2(5,88) Khỳc nối cú nếp valve niờm mạc 3(8,82)
N 34(100)
Nhận xột:
- Viờm xơ húa mạn tớnh bể thận và khỳc nối: là đặc điểm mụ bệnh học chủ yếu(67,65%).
- Khụng cú tế bào hạch giao cảm trong đỏm rối thần kinh giao cảm giữa cỏc lớp cơ chiếm (8,82%).
3.2.3. Đỏnh giỏ kết quả sau phẫu thuật
3.2.3.1. Đỏnh giỏ kết quả khi ra viện:
Dựa vào tiờu chuẩn mục 2.2.2.4 - Lõm sàng
Bảng 3.20. Triệu chứng lõm sàng khi ra viện
Triệu chứng n (%)
NKTN 3
Sờ thận to 2
Cũn dẫn lưu thận 2
Nhận xột:
- 3 bệnh nhi NKTN cú vi khuẩn trong nước tiểu.
- 2 bệnh nhi vẫn cũn đặt JJ, 2 bệnh nhi chụp thận xuụi dũng cũn hẹp khụng hoàn toàn khỳc nối nờn lưu sonde.
- Siờu õm trước ra viện
Bảng 3.21. So sỏnh siờu õm khi ra viện với trước mổ (n=37)
Siờu õm Trước mổ Ra viện p
Độ dầy nhu mụ (mm) 5,03±1,57 6,7±1,75 p>0,05
ĐK đài (mm) 20,78±12,43 15,38±6,39 P<0,05
ĐKTSBT (mm) 35,93±14,52 20,35±6,52 P<0,05
Nhận xột:
- Trung bỡnh độ dầy nhu mụ thận trờn siờu õm khi ra viện khụng khỏc biệt so với trước mổ (p > 0,05)
- ĐKTSBT và đường kớnh đài thận khi ra viện nhỏ hơn khỏc biệt so với trước mổ (p < 0,05)
- Đỏnh giỏ kết quả khi ra viện trờn lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh:
Bảng 3.22. Kết quả khi ra viện
Kết quả Tốt Trung bỡnh Xấu
Lõm sàng (n= 37) 29 7 1
Siờu õm (n= 37) 30 6 1
Chụp xuụi dũng (n= 33) 30 2 1
Nhận xột:
-10 bệnh nhi (27%) cho kết quả trung bỡnh:
6 bệnh nhi cũn cỏc triệu chứng lõm sàng và kết quả chẩn đoỏn hỡnh ảnh xếp loại trung bỡnh.
2 bệnh nhi khỏm thấy thận to
2 bệnh nhi khụng cú triệu chứng lõm sàng, chụp thận xuụi dũng hẹp khụng hoàn toàn khỳc nối
-1 bệnh nhi kết quả xấu (2,7%) : chụp thận xuụi dũng qua dẫn lưu bể thận thấy hỡnh ảnh hẹp hoàn toàn khỳc nối.
-Đỏnh giỏ kết quả cỏc đường mổ.
Bảng 3.23. Đỏnh giỏ kết quả cỏc đường mổ khi ra viện
Kết quả Mổ mở
Ngang (%) Sau lưng (%)
Tốt (n=36) 34(91,89) 2(100)
Trung bỡnh (n=3) 3(8,11) 0(0)
Xấu (n=0) 0 0
N 37(100) 2(100)
Nhận xột:
- Cú 36 trường hợp cú đường mổ đạt kết quả tốt.
3.2.3.2. Đỏnh giỏ kết quả xa sau phẫu thuật tạo hỡnh
* Đặc điểm chung
- Lõm sàng: 26/37 bệnh nhi(70,3%) đến khỏm lại sau khi ra viờn từ 3 thỏng đến 4 năm.
- Siờu õm: 26 bệnh nhi đến khỏm lõm sàng
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch: 4 bệnh nhi (10,8%)
- Chụp thận xuụi dũng: 3 bệnh nhi cũn lưu dẫn lưu thận (8,1%)
- Thư trả lời hoặc điện thoại thông báo về tình trạng lâm sàng: 8 bệnh nhi (21,6%)
- Khụng cú thụng tin phản hồi: 3 bệnh nhi (8,1%).
1 - 6 thỏng: 3 bệnh nhi 7 - 12 thỏng: 6 bệnh nhi 13 - 24 thỏng: 8 bệnh nhi 25 - 36 thỏng: 7 bệnh nhi > 36 thỏng: 10 bệnh nhi
*Đỏnh giỏ kết quả xa trờn lõm sàng: 34 /37 bệnh nhi (91,1%) trong đú 26 bệnh nhi được khỏm trực tiếp và 8 trường hợp trả lời thư. Chỉ cú 3/34 bệnh nhi (8,82%) cú cỏc triệu chứng lõm sàng sau mổ.
Bảng 3.24. So sỏnh lõm sàng qua theo dừi với trước mổ ở 34 bệnh nhi
Lõm sàng Trước mổ Sau mổ NKTN 15 3 Đỏi mỏu 1 0 Bụng to 3 0 Sờ u bụng 8 0 Đau bụng hạ sườn 0 1 Nhận xột:
- Cỏc triệu chứng lõm sàng sau mổ đều giảm đỏng kể * Đỏnh giỏ kết quả xa trờn siờu õm: 34 bệnh nhi (91,1%)
Bảng 3.25. So sỏnh siờu õm qua theo dừi với trước mổ
Siờu õm Trước(n = 34) Sau (n = 34) P
Nhu mụ 4,88 ± 1,53 9,82 ± 1,93 < 0,05
ĐK đài 21,35 ± 12,81 9,18 ± 1,77 < 0,05
ĐKTSBT 35,91 ± 14,59 13,82 ± 4,49 < 0,05
Nhận xột:
- Trung bỡnh độ dầy nhu mụ tăng lờn khỏc biệt so với trước mổ (p < 0,05). - ĐK đài, ĐKTSBT cũng nhỏ hơn khỏc biệt so với trước mổ (p < 0,05). Siờu õm theo dừi xa nhúm chẩn đoỏn trước sinh
Bảng 3.26. So sỏnh kết quả siờu õm theo dừi với trước mổ ở nhúm trẻ được theo dừi trước sinh
Siờu õm Cú CĐTS
Nhu mụ 4,69 ± 1,3 9,81 ± 2,71
Đường kớnh đài 21,625 ± 12,05 9,38 ± 2,03
ĐKTSBT 41,5 ± 15,77 15,38 ± 5,49
Nhận xột:
- Trung bỡnh độ dầy nhu mụ tăng lờn khỏc biệt và ĐK đài, ĐKTSBT nhỏ hơn khỏc biệt so với trước mổ (p<0,05).
- Đỏnh giỏ kết quả xa trờn chụp niệu đồ tĩnh mạch
Bảng 3.27. Kết quả xa chụp niệu đồ tĩnh mạch so với trước mổ
5 bệnh nhi (13,5%) trong đú cú 2 bệnh nhi sau mổ đến viện rỳt ống
thụng JJ được chụp niệu đồ tĩnh mạch kiểm tra.
Niệu đồ tĩnh mạch Tăng Khụng đổi Giảm
Thời gian ngấm, đào thải thuốc 3 2 0
Mức độ gión đài thận 0 2 3
Mức độ gión bể thận 0 1 4
*Chụp bể thận niệu quản xuụi dũng sau mổ:
- 3 bệnh nhi miệng nối hẹp khụng hoàn toàn, sau thời gian lưu ống 2 tuần đến 1 thỏng, chụp kiểm tra 1 bệnh nhi miệng nối lưu thụng tốt nờn đó được rỳt, 2 bệnh nhi sau 2 thỏng hẹp lại nờn đó được mổ lại cho kết quả tốt.
- 1 bệnh nhi hẹp khỳc nối hoàn toàn cú chỉ định phẫu thuật lại cho kết quả tốt.
* Chụp cắt lớp vi tớnh 64 dóy:
- Cú 1 bệnh nhi được chụp sau khỏm lại 4 năm kết quả cú gión nhẹ đài bể thận, nhu mụ dày và ngấm thuốc bỡnh thường.
- Đỏnh giỏ chung kết quả xa dựa trờn lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh
Bảng 3.28. Đỏnh giỏ kết quả xa
Kết quả N Tốt Trung bỡnh Xấu
Lõm sàng 34 30 1 3 Siờu õm 20 15 2 3 Niệu đồ TM 5 2 2 1 Chụp xuụi dũng 3 2 0 1 Chụp CLVT 64 dóy 2 1 0 1 Chung 34 29(85,29%) 2(5,88%) 3(8,82%)
Nhận xột:
- 3 bệnh nhi kết quả xấu(8,82%) đều phải mổ lại: 2 bệnh nhi cũn dẫn lưu bể thận mổ lại sau 2 tháng. 1 bệnh nhi mổ lại sau 2 năm.
- Đỏnh giỏ kết quả xa cỏc đường mổ
Bảng 3.29. Đỏnh giỏ kết quả xa của cỏc đường mổ
Kết quả Mổ mở
Ngang Sau lưng
Tốt 33(86,84) 1(100)
Trung bỡnh 5(13,16) 0
Xấu 0 0
N (%) 38(100) 1(100)
Nhận xột:
- Đường sau lưng và ngang dưới sườn theo dừi xa khụng cú kết quả xấu.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HèNH ẢNH HẸP KHÚC NỐI BT – NQ KHÚC NỐI BT – NQ
Tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện Việt - Đức trong 5 năm từ thỏng 1/2007 đến thỏng 6/2012 đó điều trị phẫu thuật tạo hỡnh cho 37 bệnh nhi bị hẹp khỳc nối BT – NQ trong đú cú 2 bệnh nhi cả 2 thận bị bệnh. Như vậy cú 39 thận được phẫu thuật tạo hỡnh theo phương phỏp Anderson- Hynes - Kuss. Nghiờn cứu này tiến hành trong thời gian ngắn với số liệu chủ yếu là ở cỏc tỉnh phớa Bắc. Dị tật hẹp khỳc nối là dị tật bẩm sinh hay gặp ở trẻ em, xu thế điều trị bảo tồn là chủ yếu, điều này cũng núi lờn phần nào việc chăm súc sức khoẻ ban đầu cho trẻ em ngày càng được quan tõm nhờ siờu õm chẩn đoỏn phỏt hiện sớm cỏc dị tật bẩm sinh.
4.1.1. Đặc điểm chung
thường gặp của bộ mỏy tiết niệu và cú thể được chẩn đoỏn sớm từ giai đoạn thai nhi. Theo Kelalis P.P ở trẻ em hẹp khỳc nối BT - NQ là hay gặp nhất [40]. Theo Johnston J.H, Flashner S.C, Kinh L.R tỷ lệ gặp là 1/5000ữ1/1500 trẻ sơ sinh [38]. Theo Vũ Lờ Chuyờn hẹp khỳc nối BT - NQ ở trẻ em đứng hàng đầu trong cỏc dị tật thận- tiếu niệu [4].
Số lượng bệnh nhi nghiờn cứu cỏc năm là:
Năm 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Số bệnh nhi 2 8 7 4 12 4*
(* được mổ trong sỏu thỏng đầu năm2012)
Như vậy cú thể nhận thấy rằng dị tật hẹp khỳc nối BT-NQ ở trẻ em khụng phải là hiếm gặp.
Đặc điểm về giới: Theo nghiờn cứu của Cendron J, Hendren W.H, Johnston J.H và Valayer J sự phõn bố bệnh ở cả 2 giới, được phỏt hiện trong những năm đầu của trẻ thường gặp ở trẻ trai, nhất là ở bờn trỏi, nếu khụng đề cập đến bệnh lý hẹp khỳc nối hai bờn thường gặp ở lứa tuổi này. Theo Graset D tỷ lệ mắc bệnh này ở nam là 82/147 (55,78%), nữ là 65/147 (44,25%) trường hợp. Theo Schmitt M tỷ lệ nam /nữ = 5/2 [62]
Theo Vũ Lờ Chuyờn, tỷ lệ nam là 34/45 (77,34%), nữ là 12/45 (22,66%). Theo Nguyễn Danh Tỡnh tỉ lệ nam là 50/67 (74,63%), nữ là 17/67 (25,37%) [4], [17]. Theo Nguyễn Việt Hoa tỉ lệ nam là 118/140 (84,28%), nữ là 22/140 (16,72%) [8]
Cỏc tỏc giả đều nhận thấy bệnh cú ưu thế nam giới rất rừ nhưng đến nay vẫn chưa giải thớch được hiện tượng này.
Trong số liệu nghiờn cứu cú 29 trẻ trai (78,4%) và 8 trẻ gỏi(21,6%),. Như vậy cũng giống với cỏc nghiờn cứu khỏc, dị tật này cú ưu thế gặp ở trẻ trai nhiều hơn hẳn trẻ gỏi với tỷ lệ Nam / Nữ = 3.6 / 1 .
Tuổi điều trị phẫu thuật: Theo tỏc giả Gearhart P.J, Mouriquand P.D [35] và Kelalis P.P tuổi trung bỡnh từ 6 đến 12 thỏng. Tuổi phẫu thuật trung bỡnh trong nghiờn cứu là 4,64 ± 4,0 thỏng tuổi (nhỏ nhất là 22 ngày), phẫu thuật
trong giai đoạn sơ sinh cho 16/37 bệnh nhi (43,24%). Điều trị nhiều nhất ở lứa tuổi bỳ mẹ từ 2 thỏng - 12 thỏng tuổi (bảng 3.2): 17/37 bệnh nhi (45,95%). Như vậy, so với tuổi chẩn đoỏn và điều trị của cỏc tỏc giả nước ngoài là phự hợp.
Ngày nay nhờ cú tiến bộ của siờu õm chẩn đoỏn trước sinh mà người ta
cú thể chẩn đoỏn sớm dị tật này từ thời kỳ thai nhi nờn xu hướng chung hiện nay là chẩn đoỏn sớm, điều trị sớm do đú giảm được tỷ lệ phải cắt thận do thận mất chức năng. Tuy nhiờn vấn đề gõy tranh cói là nờn phẫu thuật vào khi nào? Theo tỏc giả Koff S.A thận bờn khụng mắc bệnh đó cú hoạt động bự trừ từ lỳc mới sinh ra, hơn nữa tỏc giả đưa ra số liệu chứng minh tỉ lệ thành cụng của phẫu thuật trước hay sau 3 thỏng là tương đương nhau [41].
Tỏc giả Vũ Lờ chuyờn nhận định, thời điểm phẫu thuật tạo hỡnh lý tưởng trong bệnh lý hẹp khỳc nối BT- NQ bẩm sinh là 6- 24 thỏng, lứa tuổi này khụng quỏ nhỏ để trẻ vượt qua cuộc phẫu thuật và khụng quỏ muộn để thận cú khả năng phục hồi chức năng [4].
Tuy nhiờn việc mổ ở trẻ lớn cho kết quả tốt hơn trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh vỡ ở trẻ lớn gõy mờ dễ, kỹ thuật mổ dễ hơn do niệu quản cú đường kớnh to hơn nờn dễ nối hơn, sau mổ ớt hẹp miệng nối hơn. Tuy nhiờn vẫn phải mổ cho trẻ sơ sinh khi theo dừi thấy mức độ gión thận tăng, nhu mụ thận mỏng dần nờn mổ để bảo vệ nhu mụ thận nhất là khi bị cả hai thận.