3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Đặc điểm về giới và bệnh lý khỳc nối
Bảng 3.1. Phõn bố giới và thận bệnh lý khỳc nối Thận Nam Nữ n Phải 11 4 15 Trỏi 17 3 20 Hai bờn 1 1 2 (x2) N 29 8 39/37(*) (*) Cú 2 bệnh nhi cú 4 thận bị bệnh nờn cú 39 thận bị bệnh /37 bệnh nhõn Biểu đồ 3.1. Giới tớnh Nhận xột: Tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ trai/gỏi là: 3,46/1.
Tỉ lệ bệnh lý khỳc nối trỏi/ phải là: 4.3. Bệnh lý hai bờn là 5,4%.
3.1.1.2. Tuổi điều trị phẫu thuật
Tuổi Cú chẩn đoỏn trước sinh Khụng chẩn đoỏn trước sinh n (%) Sơ sinh 15 1 16(43.24) 2 – 12 thỏng 13 4 17(45.95) 13 – 24 thỏng 1 3 4(10.81) N 29 8 37(100) Nhận xột:
- Tuổi phẫu thuật dưới 12 thỏng gặp tỷ lệ cao 89.19%.
3.1.2. Đặc điểm lõm sàng
3.1.2.1. Tiền sử
- Tiền sử sản khoa:Tất cả cỏc bà mẹ đều được siờu õm ớt nhất 1 lần trong thời kỳ mang thai, cú 29 trường hợp chẩn đoỏn trước sinh thận ứ nước
(78.3%), cú 2 trường hợp bệnh lý 2 bờn. - Dị tật kết hợp: Bảng 3.3. Dị tật phối hợp Dị tật phối hợp n Bệnh lý Thận duy nhất 1/37 Hẹp NQ phớa dới cùng bên 2/37 Hẹp NQ và hẹp NQ-BQ cùng bên 1/37 Hẹp NQ-BQ cùng bên 5/37 Bệnh khỏc Hở hàm ếch, thụng liờn nhĩ 1/37 Thoát vị bẹn 1/37 Nhận xột:
- Phối hợp với dị tật bẩm sinh khỏc về tiết niệu cú 9 bệnh nhi (24,3%) - Đa dị tật cú 2 bệnh nhi (5,4%)
- Hẹp nhiều đoạn trờn cựng niệu quản cú 1 bệnh nhi (2,7%).
3.1.2.2. Triệu chứng khởi phỏt
Bảng 3.4.Triệu chứng khởi phỏt
Triệu chứng khởi phỏt Tuổi bệnh nhõn N (%)
Siờu õm CĐTS 15 13 1 29/37(78.3)
Triệu chứng tiết niệu 7 8 3 18/37(48,6)
Triệu chứng tiờu húa 2 3 3 8/37(21,6)
Nhận xột:
- Phỏt hiện bệnh chủ yếu là cú siờu õm chẩn đoỏn trước sinh. - Khởi phỏt bệnh chủ yếu bằng cỏc triệu chứng tiết niệu - Khởi phỏt bệnh chủ yếu bằng cỏc triệu chứng tiết niệu
3.1.2.3. Thời gian mắc bệnh: Là thời gian xuất hiện triệu chứng đầu
tiờn cho tới khi được điều trị phẫu thuật.
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh
Nhận xột:
- Thời gian mắc bệnh trung bỡnh x ± s = 1,68 ± 0,89 thỏng.
Thời gian (thỏng) Số lượng BN
3.1.2.4. Triệu chứng lõm sàng
Bảng 3.5. Cỏc triệu chứng lõm sàng theo nhúm tuổi
Triệu chứng lõm sàng Sơ sinh 2 – 12th 13th – 2t N (%) Triệu chứng NK TN 7 6 2 15(40,5) Đỏi mỏu 0 1 0 1(2,7) Đau thắt lưng 0 0 0 0 Thận to 6 9 1 16(43,2) Đỏi đục 4 3 1 8(21.6) Đỏi rắt 0 0 1 1(2,7) Triệu chứng Đau bụng mạn sườn 0 0 0 0 Nụn 1 0 0 1(2,7) Bụng to 2 1 0 3(8,1) U bụng 2 3 3 8(21,6) Triệu chứng khỏc
Nhiễm khuẩn huyết 0 0 0 0
SDD 0 1 0 1(2,7)
Nhận xột:
- Triệu chứng lõm sàng thường gặp khỏm thấy thận to (43,2%) và NKTN (40,5%)
3.1.3. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
Bảng 3.6. Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh đó ỏp dụng ở 37 bệnh nhi Phương phỏp chẩn đoỏn Số lượng (%)
Siờu õm chẩn đoỏn trước sinh 29(78,38) Siờu õm chẩn đoỏn trước phẫu thuật 37(100)
Chụp niệu đồ tĩnh mạch 29(78,38) Chụp cắt lớp vi tớnh 6(16,2) Chụp đồng vị phúng xạ 0 Chụp cộng hưởng từ 0 Chụp thận xuụi dũng 13 Chụp BQ – NQ khi đỏi 29(78,38) Nhận xột:
- Chẩn đoỏn hỡnh ảnh chủ yếu dựa vào siờu õm (100%) và NĐTM (78,38%).
- Cú 6 bệnh nhi chụp CLVT đều trờn 2 thỏng tuổi.
- Siờu õm chẩn đoỏn trước sinh: Cú 29 trường hợp.
Nơi phỏt hiện đầu tiờn: Bệnh viờn Tỉnh, thành phố: 14 trường hợp. Bệnh viện phụ sản trung ương: 15 trường hợp.
Thời gian phỏt hiện:
- 3 thỏng giữa của thời kỳ thai nghộn: 3 trường hợp - 3 thỏng cuối của thời kỳ thai nghộn: 26 trường hợp
Bảng 3.7. Kết quả siờu õm chẩn đoỏn trước sinh ở 29 bệnh nhi
Siờu õm trước sinh Min Max n X±s
Độ dày nhu mụ(mm) 3 8 29 6,05 ± 2,51 ĐKTSBT(mm) 14 54 29 28,42 ± 11,09 Mức độ ứ nước (theo SFU) I 0 II 4(13,8%) III 14(48,3%) IV 9(31,0%) V 2(6,9%) Nhận xột:
- Thận ứ nước độ III trước sinh hay gặp ( 48,3 %)
Bảng 3.8. Kết quả chẩn đoỏn hỡnh ảnh thực hiện sau sinh ở 29 bệnh nhi
Chẩn đoỏn hỡnh ảnh N (%) Mức độ ứ nước I (%) II (%) III (%) IV (%) Siờu õm 29(100) 0 7(24,14) 22(75,86) 0 NĐTM 24(82,76) 2(6,89) 9(31,03) 12(41,38) 1(3,45) CLVT 2(6.89) Chụp xuụi dũng 13 Nhận xột:
- Thận ứ nước độ III gặp nhiều nhất trờn siờu õm 75,86%.
- Chức năng thận giảm ( độ III, độ IV) trờn niệu đồ tĩnh mạch là 44,83% 44,83%
- Chụp thận xuụi dũng cú 13 trường hợp thận căng to, chọc dẫn lưu thận tạm thời dưới siờu õm trong giai đoạn sơ sinh.
a b
c d
Hỡnh 3.1. Siờu õm sau sinh theo dừi tiến triển thận ứ nước.
(BN Nguyễn Nam Kh, MS 26130. Chẩn đoỏn trước sinh thận ứ nước độ IV (a): Sau sinh 1 ngày, ĐKTSBT=47mm.(b):7 ngày ,ĐKTSBT=20mm. (c): 14 ngày, ĐKTSBT= 27mm, nhu mụ 4,5mm. (d): 25 ngày, ĐKTSBT=
37mm, nhu mụ 3mm
3.1.3.2. Trường hợp khụng cú chẩn đoỏn trước sinh
- Siờu õm chẩn đoỏn 8/8 bệnh nhi. Trong đú cú 1 trường hợp độ II và 7 trường hợp độ III.
Biểu đồ 3.3. Siờu õm chẩn đoỏn mức độ ứ nước theo tuổi
Nhận xột: Thận ứ nước độ III hay gặp nhất ở tất cả cỏc lứa tuổi
Bảng 3.9. Siờu õm đo độ dày nhu mụ và ĐKTSBT và ĐK đài theo tuổi
Tuổi Siờu õm Min Max x ± s
≤ 1 thỏng Nhu mụ(mm)ĐK đài(mm) 38 447 21,24 ± 11,774,76 ± 1,3 ĐKTSBT(mm) 19 78 41,12 ± 15,35 1 thỏng – 12 thỏng Nhu mụĐK đài 102 678 22,19 ± 14,295 ± 1,63 ĐKTSBT 14 52 29,38 ± 11,24 12 thỏng -24 thỏng Nhu mụ 4 9 6,25 ± 2,22 ĐK đài 12 16 13,25 ± 1,89 ĐKTSBT 17 55 35,3 ± 15,52
Đỏnh giỏ chung Nhu mụĐK đài 28 679 20,78 ± 12,435,03 ± 1,57
ĐKTSBT 14 78 35,43 ± 14,46
Nhận xột: Trung bỡnh độ dày nhu mụ, đường kớnh đài và đường kớnh trước sau bể thận giữa cỏc nhúm tuổi khụng cú sự khỏc biệt (p > 0,05).
Hỡnh 3.2: Siờu õm ứ nước độ III:
nhu mụ mỏng (Đỗ Xuõn L, SS, MS 2864 )
Hỡnh 3.3: Thận ứ nước độ II: nhu mụ dầy 10mm (Đặng Minh D,
SS, MS 30704)
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch trước mổ: Cú 29/37 bệnh nhi được chụp UIV(cú 2 bệnh nhi bị bệnh cả 2 thận).
Biểu đồ 3.4. Niệu đồ tĩnh mạch mức độ ứ nước theo tuổi
Nhận xột:
- Chức năng thận cũn tốt ( Độ I, II) 15/31 thận (48.39%)
Hỡnh 3.4: NĐTM ứ nước độ III:
sau 60 phỳt khụng thấy thuốc xuống NQ (Hoàng T.2,5th-
MS:34663)
Hỡnh 3.5: Chụp Thận xuụi dũng qua dẫn lưu: sau 60 phỳt khụng thấy thuốc
xuống NQ (BN. Nguyễn Minh T-ss- MS:803)
- Chụp BT - NQ xuụi dũng qua dẫn lưu: cú 12 bệnh nhõn được dẫn lưu dưới siờu õm và 1 bệnh nhõn được mổ dẫn lưu thỡ đầu vỡ nhu mụ mỏng và thận thận ứ nước căng to, khụng ngấm thuốc trờn phim chụp NĐTM. Sau dẫn lưu chụp cú hiờn tượng tắc nghẽn lưu thụng qua khỳc nối.
- Chụp BQ- NQ khi đi tiểu: Cú 29 bệnh nhi được chụp BQ- NQ khi đi tiểu khụng cú bệnh nhi nào cú luồng trào ngược BQ – NQ.
- Chụp cắt lớp vi tớnh: Cú 6/37 bệnh nhi được chụp CLVT trong đú cú 5 bệnh nhi được chỉ định chụp ngay từ đầu. Cú 4 bệnh nhi được chẩn đoỏn trước sinh theo dừi sau sinh và được chụp CLVT. Tỉ lệ chẩn đoỏn đỳng là 5/6 trường hợp (83,33%)
Hỡnh 3.6: Chụp CLVT nhu mụ mỏng, đài bể thận gión (BN. Nguyễn Nam
Kh, SS-MS:26130)
Hỡnh 3.7: Chụp CLVT 64 dóy
(BN. Nguyễn Tiến Đ, SS – MS: 27646)
3.1.4. Kết quả xột nghiệm
3.1.4.1. Kết quả xột nghiệm mỏu
Bảng 3.10. Kết quả xột nghiệm mỏu trước mổ
Xột nghiệm mỏu n %
Thiếu mỏu (Hb < 11g%) 8 21,6
Bạch cầu tăng (>10000/mm3) 25 67,5
Tốc độ mỏu lắng tăng (giờ 1>15mm)(giờ 2>20mm) 5 13,5
C.reactive protein tăng 5 13,5
Ure tăng 0 0
Creatinin tăng 0 0
Nhận xột: Tốc độ mỏu lắng và CPR tăng đối chiếu trờn lõm sàng phự hợp với cỏc bệnh nhi bị nhiễm khuẩn tiết niệu.
3.1.4.2. Kết quả xột nghiệm nước tiểu trước mổ
Bảng 3.11. Kết quả xột nghiệm nước tiểu trước mổ
Kết quả xột nghiệm nước tiểu cú n (%)
Hồng cầu 9(24,3)
Bạch cầu 15(40,54)
Protein 1(2,7)
Nhận xột: Cú 1 bệnh nhi cú protein trong nước tiểu nhưng khụng cú suy thận
Tỡm vi khuẩn trong nước tiểu : 9/37 bệnh nhi (24, 3%) cú vi khuẩn trong nước tiểu khi nuụi cấy.
Bảng 3.12. Kết quả cấy vi khuẩn trong nước tiểu
Vi khuẩn trong nước tiểu n (%)
Klebsiella pneumoniae 3(8,1) E. coli 2(5,4) Acinetobacter App 1(2,7) Aterocoem paicalis 1(2,7) Anterobacter cloacea 1(2,7) Steptococcus 1(2,7)
Nhận xột: Vi khuẩn hàng đầu là Klebsiella pneumoniae (8,1%)
3.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ3.2.1. Điều trị phẫu thuật 3.2.1. Điều trị phẫu thuật
3.2.1.1. Phẫu thuật dẫn lưu thỡ đầu: cú 13/37 bệnh nhi (35,14%)
12 bệnh nhi là trẻ sơ sinh được dẫn lưu tạm thời dưới siờu õm 1 bệnh nhi được mổ dẫn lưu thỡ đầu vỡ nhu mụ mỏng và thận thận ứ nước căng to, khụng ngấm thuốc trờn phim chụp niệu đồ tĩnh mạch.
3.2.1.2. Đường mổ: (cú 37 bệnh nhi trong đú cú 2 bệnh nhi mổ hai bờn)
Bảng 3.13. Đường mổ
Đường mổ n (%)
Ngang dưới sườn 37(94,87)
Sau lưng 2(5,13)
N 39(100)
Nhận xột: Kỹ thuật mổ đường ngang dưới sườn là chủ yếu (94,87%)
3.2.1.3. Phẫu thuật ở trẻ sơ sinh
Cú 17 bệnh nhi (45,95%) được phẫu thuật trong giai đoạn sơ sinh, trong đú cú 16/17 bệnh nhi được chẩn đoỏn trước sinh.
Bảng 3.14. Kết quả chẩn đoỏn hỡnh ảnh trước mổ ở trẻ sơ sinh
Siờu õm (n=16) Nhu mụ 3 7 4,76 ± 1,3 ĐK đài 8 44 20,24 ± 11,73 ĐKTSBT 19 78 41,12 ± 15,35 NĐTM (n=9) Độ III (n=8) Độ IV (n=1) Chụp xuụi dũng (n=9) Nhận xột:
- Siờu õm: độ dầy nhu mụ và ĐKTSBT khụng lớn hơn cỏc lứa tuổi khỏc (p > 0,05).
-Chụp NĐTM: cú 9 bệnh nhi chức năng thận giảm độ III và độ IV.
- Chụp thận xuụi dũng cho 9 bệnh nhi cú hỡnh ảnh tắc nghẽn lưu thụng qua khỳc nối: đõy là những trường hợp thận căng to nờn được chọc dẫn lưu thận tạm thời dưới siờu õm.
Kỹ thuật mổ: Cả 16 bệnh nhi được phẫu thuật mổ mở đường ngang ngoài phỳc mạc: cắt bỏ khỳc nối hẹp, tạo hỡnh nhỏ BT, mở rộng NQ và nối BT với NQ.
Biến chứng sau mổ: Khụng cú tử vong hoặc chảy mỏu nặng. 3 trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu, điều trị khỏng sinh sau 1 tuần khỏi.
3.2.1.3. Phẫu thuật hẹp khỳc nối bể thận niệu quản hai bờn
-Đặc điểm chung: 2/37(5,4%) trờng hợp bệnh lý hai bên. Khụng cú trường hợp n o à cú biến chứng suy thận trước mổ.
-Tỉ lệ trai/gỏi = 1/1
-Tuổi điều trị phẫu thuật: trẻ nữ mổ lỳc 2 thỏng tuổi, trẻ nam mổ lỳc 6 thỏng tuổi
Mức độ ứ nước trờn siờu õm và chụp niệu đồ tĩnh mạch: 2 thận khụng giống nhau, cả hai bệnh nhi cú tỡnh trạng ứ nước thận trỏi nặng hơn bờn phải.
Đặc điểm phẫu thuật: tất cả đều phẫu thuật bằng kỹ thuật mổ mở, đường ngang trong đú 1 bệnh nhi mổ hai bờn cựng một thỡ, bệnh nhi cũn lại mổ từng bờn cỏch nhau 9 ngày. Nguyờn nhõn hẹp khỳc nối đều do tại thành NQ.
3.2.1.4. Đặt dẫn lưu sau phẫu thuật tạo hỡnh: ống thụng qua miệng
nối
Ống thụng qua miệng nối n (%)
Dẫn lưu ngoài (plastic) Qua nhu mụ 32(82,05)
Qua bể thận 5(12,8)
Dẫn lưu trong (JJ) Đặt từ bể thận 2(5,13)
N 39(100)
(39*thận: vỡ cú 2 trường hợp 2 thận bị bệnh) Nhận xột:
- Tất cả cỏc bệnh nhi đều đặt ống thụng dẫn lưu qua miệng nối. Dẫn lưu ngoài ỏp dụng với kỹ thuật mổ mở, dẫn lưu trong được đặt trong trường hợp trẻ lớn cú thể rỳt JJ qua đường nội soi niệu đạo bàng quang.
3.2.1.5. Đỏnh giỏ nguyờn nhõn gõy ứ nước thận Bảng 3.16. Nguyờn nhõn gõy ứ nước thận
Nguyờn nhõn Phải Trỏi n (%)
Nguyờn nhõn Mạch mỏu cực dưới 0 0 0
Dớnh gập NQ 2 4 6(15,38)
Vũng xơ dầy 1 3 4(10,26)
NQ cắm cao 3 2 5(12,82)
Tại thành niệu quản 16 8 24(61,54)
N 22 17 39*(100)
(39* thận: 2 trường hợp bệnh lý 2 bờn) Nhận xột:
-Chủ yếu do nguyờn nhõn bất thường về cấu trỳc giải phẫu ở lớp cơ thành niệu quản( 61,54%).
- Nguyờn nhõn bờn ngoài hay gặp do dớnh gập niệu quản(15,38%).
3.2.2.Theo dừi sau phẫu thuật
3.2.2.1. Thời gian hậu phẫu
1-2 ngày: 31 bệnh nhi (83,78%). 3-5 ngày: 6 bệnh nhi (16,22%).
3.2.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.17. Biến chứng sau phẫu thuật
NKTN 3(7,69)
Nước tiểu qua dẫn lưu cú mỏu 2(5,13)
Cấy vi khuẩn qua dẫn lưu 2(5,13)
Viờm họng cấp, sốt 5(12,82)
Nhận xột:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu: 3 bệnh nhi(7,69%), 2 trờng hợp cấy nớc tiểu qua dẫn lưu có vi khuẩn là Klebsiella pneunoniae.
- Viờm họng cấp, sốt: 5 bệnh nhi sau mổ cú sốt cao điều trị hạ sốt, khỏng sinh 3 – 4 ngày hết sốt.
3.2.2.3. Thời gian rỳt ống thụng dẫn lưu miệng nối
- Thời gian rút ống thụng thường gặp ≤ 15 ngày: 37/39 thận ( 94,87%) rút ống thụng plastic.
- Thời gian rút ống thụng sau 30 ngày: 02 trường hợp (5,13%) rỳt ống thụng JJ.
3.2.2.4. Thời gian nằm viện
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện (ngày) n(%)
7 -10 1(2,7) 11-20 4(10,8) 21 – 30 13(35,14) 31- 40 9(24,3) 41 – 50 7(18,9) 51 – 60 3(8,1) x±s 34,05±15,67 Nhận xột
- Thời gian nằm viện phổ biến : 21- 30 ngày (35,14%).
- Bệnh nhõn sau mổ 15 ngày cho ra ngoại trỳ, đến khỏm kiểm tra lại hàng tuần nếu ổn định thỡ mới cho ra viện nờn thời gian nằm viện dài hơn thực tế.
3.2.2.5. Kết quả mụ bệnh học
Cú 34/39 thận(87,18%) được làm mụ bệnh học bể thận và khỳc nối
Bảng 3.19. Kết quả mụ bệnh học khỳc nối và bể thận
Kết quả mụ bệnh học n (%)
Viờm xơ húa món tớnh bể thận 6(17,65)
Viờm xơ húa khỳc nối và bể thận 23(67,65) Khụng cú tế bào hạch giao cảm trong
đỏm rối thần kinh ở khỳc nối
2(5,88) Khỳc nối cú nếp valve niờm mạc 3(8,82)
N 34(100)
Nhận xột:
- Viờm xơ húa mạn tớnh bể thận và khỳc nối: là đặc điểm mụ bệnh học chủ yếu(67,65%).
- Khụng cú tế bào hạch giao cảm trong đỏm rối thần kinh giao cảm giữa cỏc lớp cơ chiếm (8,82%).
3.2.3. Đỏnh giỏ kết quả sau phẫu thuật
3.2.3.1. Đỏnh giỏ kết quả khi ra viện:
Dựa vào tiờu chuẩn mục 2.2.2.4 - Lõm sàng
Bảng 3.20. Triệu chứng lõm sàng khi ra viện
Triệu chứng n (%)
NKTN 3
Sờ thận to 2
Cũn dẫn lưu thận 2
Nhận xột:
- 3 bệnh nhi NKTN cú vi khuẩn trong nước tiểu.
- 2 bệnh nhi vẫn cũn đặt JJ, 2 bệnh nhi chụp thận xuụi dũng cũn hẹp khụng hoàn toàn khỳc nối nờn lưu sonde.
- Siờu õm trước ra viện
Bảng 3.21. So sỏnh siờu õm khi ra viện với trước mổ (n=37)
Siờu õm Trước mổ Ra viện p
Độ dầy nhu mụ (mm) 5,03±1,57 6,7±1,75 p>0,05
ĐK đài (mm) 20,78±12,43 15,38±6,39 P<0,05
ĐKTSBT (mm) 35,93±14,52 20,35±6,52 P<0,05
Nhận xột:
- Trung bỡnh độ dầy nhu mụ thận trờn siờu õm khi ra viện khụng khỏc biệt so với trước mổ (p > 0,05)
- ĐKTSBT và đường kớnh đài thận khi ra viện nhỏ hơn khỏc biệt so với trước mổ (p < 0,05)
- Đỏnh giỏ kết quả khi ra viện trờn lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh:
Bảng 3.22. Kết quả khi ra viện
Kết quả Tốt Trung bỡnh Xấu
Lõm sàng (n= 37) 29 7 1
Siờu õm (n= 37) 30 6 1
Chụp xuụi dũng (n= 33) 30 2 1
Nhận xột:
-10 bệnh nhi (27%) cho kết quả trung bỡnh:
6 bệnh nhi cũn cỏc triệu chứng lõm sàng và kết quả chẩn đoỏn hỡnh ảnh xếp loại trung bỡnh.
2 bệnh nhi khỏm thấy thận to
2 bệnh nhi khụng cú triệu chứng lõm sàng, chụp thận xuụi dũng hẹp khụng hoàn toàn khỳc nối
-1 bệnh nhi kết quả xấu (2,7%) : chụp thận xuụi dũng qua dẫn lưu bể thận thấy hỡnh ảnh hẹp hoàn toàn khỳc nối.
-Đỏnh giỏ kết quả cỏc đường mổ.
Bảng 3.23. Đỏnh giỏ kết quả cỏc đường mổ khi ra viện