2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Thời gian và địa điểm tiến hành
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2013 tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
Số liệu thu thập được theo bệnh án nghiên cứu được thiết kế riêng cho bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Bộ câu hỏi được áp dụng trong nghiên cứu
Từ kết quả trả lời của bảng câu hỏi KDQOL-SF 1.3, chúng tôi chuyển thành bảng tính điểm chất lượng cuộc sống của 19 lĩnh vực, các vấn đề của bệnh thận, điểm sức khỏe thể chất, điểm sức khỏe tinh thần và điểm SF- 36. Chúng tôi sử dụng phần mền tính điểm Microsoft Excel theo hướng dẫn tính điểm của bộ câu hỏi KDQOL- SF.
Cách tính điểm cụ thể như sau:
•Đầu tiên từ bộ câu hỏi thu thập số liệu, chúng tôi quy đổi theo thang điểm 100 theo hướng dẫn của KDQOL-SF 1.3 xem thêm phụ lục 4.
−Với câu có 2 phương án trả lời: Câu 4,5,21 quy đổi: 1-> 0; 2-> 100. Câu 20 quy đổi ngược: 1->100; 2->0. −Với câu có 3 phương án trả lời:
Câu 3 quy đổi: 1->0, 2->50, 3->100. −Với câu có 4 phương án trả lời:
Câu 19 quy đổi: 1->0, 2->33.33, 3->66.67, 4->100. −Với câu có 5 phương án trả lời:
Câu 10, 11a, 11c, 12 quy đổi: 1-> 0; 2->25; 3->50; 4->75; 5->100. Câu 1, 2, 6, 8, 11b, 11d, 14, 15, 16, 24 quy đổi ngược:
1->100; 2->75; 3->50; 4->25; 5->0. −Với câu có 6 phương án trả lời:
1->0; 2->20; 3->40; 4->60; 5->80; 6->100 Câu 7, 9a, 9d, 9e, 9h, 13a-d, 13f, 18a, 18c quy đổi: 1->100; 2->80; 3->60; 4->40; 5->20; 6->0. −Với câu có 7 phương án trả lời: Câu 23 quy đổi:
1->0; 2->16.67; 3->33.33; 4->50; 5->66.67; 6->83.33; 7->100 −Với câu có 10 phương án trả lời: Câu 17, 22 quy đổi:
0->0; 1->10; 2->20; 3->30; 4->40; 5->50; 6->60; 7->70; 8->80; 9->90; 10->100.
•Điểm các vấn đề của bệnh thận.
−Các triệu chứng (Symptom/problem list): Là điểm trung bình cộng của câu 14.
−Ảnh hưởng của bệnh thận (Effects of kidney disease). Là điểm trung bình cộng của câu 15.
−Gánh nặng của bệnh thận (Burden of kidney disease). Là điểm trung bình cộng của câu 12.
−Chức năng nhận thức (Cognitive function). Là điểm trung bình cộng của câu 13b, 13d, 13f.
−Chất lượng của tương tác xã hội (Quality of social interaction). Là điểm trung bình cộng của câu 13a, 13c, 13e.
−Chức năng tình dục (Sexual function). Là điểm trung bình cộng của câu 16.
−Giấc ngủ (Sleep).
Là điểm trung bình cộng của câu 17, 18. −Hỗ trợ xã hội (Social support).
Là điểm trung bình cộng của câu 19. −Tình trạng công việc (Work status).
Là điểm trung bình cộng của câu 20 và 21. −Sự hài lòng của bệnh nhân (Patient satisfaction).
Là điểm trung bình cộng của câu 23.
−Sự hỗ trợ của nhân viên lọc máu (Dialysis staff encouragement). Là điểm trung bình cộng của câu 24.
•Điểm số chất lượng cuộc sống của SF-36. SF-36 gồm 36 câu hỏi để đo
lường 8 lĩnh vực sức khỏe.
−Sức khỏe liên quan đến hoạt động thể chất: Physical Functioning (1.PF). Là điểm trung bình cộng của các câu: 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3g, 3h, 3i, 3j. −Hạn chế do vai trò của thể chất: Role-physical (2.RP).
Là điểm trung bình cộng của các câu: 4a, 4b, 4c, 4d.
−Sức khỏe liên quan đến cảm nhận đau đớn: Bodily Pain (3.BP). Là điểm trung bình cộng của các câu: câu 7, câu 8.
− Tự đánh giá sức khỏe tổng quát: General Health (4.GH). Là điểm trung bình cộng của các câu: 1, 11a, 11b, 11c, 11d. − Sức khỏe liên quan đến cảm nhận cuộc sống: Vitality (5.VT).
Là điểm trung bình cộng của các câu: 9a, 9e, 9g, 9i.
Là điểm trung bình cộng của các câu: câu 6, câu 10. − Hạn chế do vai trò của tinh thần: Role-Emotional (7.RE).
Là điểm trung bình cộng của các câu: 5a, 5b, 5c. − Sức khỏe tâm thần tổng quát: Mental Health (8.MH).
Là điểm trung bình cộng của các câu: 9b, 9c, 9d, 9f, 9h.
Điểm sức khỏe thể chất (Physical Health) là trung bình cộng của 5 lĩnh vực 1.PF, 2.RP, 3.BP, 4.GH, 5.VT.
Điểm sức khỏe tinh thần (Mental Health) là trung bình cộng của 5 lĩnh vực 4.GH, 5.VT, 6.SF, 7.RE, 8. MH.
Tổng số điểm SF-36 (Total SF – 36 Score) là trung bình cộng của 2 điểm sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được tiến hành theo các bước (theo bệnh án mẫu).
• Hỏi bệnh sử và tiền sử:
- Điều tra về nơi cư trú, trình độ học vấn, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế gia đình, tình trạng bảo hiểm y tế.
- Tiền sử bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn. • Thăm khám lâm sàng:
- Xem bệnh nhân có được làm FAV chưa.
- Đo huyết áp, khám lâm sàng tình trạng toàn thân, tim, phổi, ổ bụng. - Tiêu chuẩn đánh giá tăng huyết áp.
- Phân loại tăng huyết áp theo ủy ban phòng chống tăng huyết áp Hoa Kỳ - JNC VII năm 2003.
Phân độ tăng huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Bình thường <120 <80
Tiền tăng huyết áp Tăng huyết áp độ I Tăng huyết áp độ II 120-139 140-159 ≥160 80-89 90-99 ≥100 •Trực tiếp phỏng vấn bệnh nhân bằng câu hỏi KDQOL-SF 1.3.
- Đánh giá chất lượng cuộc sống theo Silveria CB, được chia thành các mức sau
Từ 0 - 25: Chất lượng cuộc sống kém.
Từ 26 - 50: Chất lượng cuộc sống trung bình kém. Từ 51 - 75: Chất lượng cuộc sống trung bình khá. Từ 76 - 100: Chất lượng cuộc sống khá, tốt.
- Chú ý khi phỏng vấn về hoàn cảnh kinh tế để tạo điều kiện thuận lợi cho việc trả lời, chúng tôi tạm quy ước trong nghiên cứu này:
Giàu có: Thu nhập cao và bệnh nhân có khả năng tự chi trả cho đi du lịch nước ngoài.
Khá giả: Thu nhập cao, ngoài chi tiêu hàng ngày bệnh nhân có khả năng tự chi trả cho khu vực trong nước.
Đủ sống: Đủ chi tiêu và có tiền dự phòng khi ốm đau.
Thiếu thốn: Thu nhập thấp hàng ngày và không có quỹ dự phòng khi ốm đau. Diện xóa đói giảm nghèo: Được địa phương xét để hưởng chế độ chợ cấp. •Thực hiện xét nghiệm lúc nhập viện:
Công thức máu.
Đánh giá và phân chia mức độ thiếu máu (theo WHO 1999):
Mức độ Hb (g/L)
Nhẹ 90g/l ≤ Hb < bình thường Vừa 60 < Hb < 90 g/l
Nặng ≤ 60 g/l
- Các xét nghiệm được làm tại khoa xét nghiệm bệnh viện Bạch Mai. - Lọc máu: bệnh nhân được lọc máu tại khoa Thận bệnh viện Bạch Mai. - Tất cả bệnh nhân được tính MLCT theo công thức MDRD:
MLCT (ml/ph/1,73m2) = 1,86 x creatinin máu-1,154x (tuổi)-0,203
Nhân với 0,742 nếu là nữ.
Bảng phân loại bệnh thận mạn tính theo KDOQI 2002.
Giai đoạn Mô tả MLCT
1 MLCT bình thường hoặc tăng >=90
2 MLCT giảm nhẹ 60-89
3 MLCT giảm trung bình 30-59
4 MLCT giảm nặng 15-29
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Sử lý số liệu bằng phần mền SPSS16.0
Các biến số định lượng độc lập có phân phối chuẩn được kiểm định bằng phép kiểm t.
Tính hệ số tương quan r để xác định mối tương quan giữa sự cải thiện các chỉ số cận lâm sàng và sự cải thiện chất lượng cuộc sống.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P<0.05
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành tại khoa Thận- Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh nhân được giải thích rõ mục đích, phương pháp, quyền lợi và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Khi bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu được ký vào bản tự nguyện tham gia nghiên cứu theo phụ lục 3.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi và giới
Nghiên cứu tiến hành trên 148 bệnh nhân. Tuổi trung bình là 43,3 ±15,3 tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 78 tuổi. Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, nam chiếm 58,8% (n=87), nữ chiếm 42,2%(n=61).
Bảng 3.1. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới
Nhóm tuổi Số BN (n=148) Tỷ lệ % < 20 5 3,4 20 - 29 34 23,0 30 - 39 31 20,9 40 - 49 23 15,5 50 - 59 31 20,9 >60 24 16,2 Nhận xét:
BN của chúng tôi phân bố đều trong các nhóm tuổi. Đa số bệnh nhân
trong độ tuổi lao động (nhỏ hơn 60 tuổi), trong đó nhóm trên 60 tuổi chỉ
chiếm 16,2%.
3.1.2. Đặc điểm về nơi ở, trình độ học vấn, nghề nghiệp, kinh tế gia đình và tình trạng bảo hiểm xã hội của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2. Phân bố nơi ở, trình độ học vấn, nghề nghiệp, kinh tế gia đình và tình trạng bảo hiểm xã hội của các đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Số BN (n = 148) Tỷ lệ % Nơi ở Thành phố 77 52,0 Nông thôn 71 48,0 Học Vấn Không học 2 1,4 Cấp 1 9 6,1 Cấp 2 47 31,7 Cấp 3 63 42,6 Đại học 27 18,2 Nghề nghiệp Nông dân 61 41,2 Buôn bán 11 7,4 Văn phòng 22 15 Công nhân 12 8,1 Hưu 23 15,5 Tự do 19 12,8 Kinh tế gia đình
Xóa đói giảm nghèo 5 3,4
Thiếu thốn 62 41,8 Đủ sống 80 54,1 Khá giả 1 0,7 Giầu có 0 0 Bảo hiểm y tế Không 19 12,8 Có 129 87,2 Nhận xét:
Số bệnh nhân ở thành phố và nông thôn tương đương nhau (52% và 48%). Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn cấp 2 (31,7%)và cấp 3 (42,6%). Số lượng bệnh nhân thuộc diện nghèo 45,2% (thiếu thốn + xóa đói giảm nghèo) tương đương với số bệnh nhân thuộc diện đủ sống (54,1%).
3.1.3. Đặc điểm về nguyên nhân dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối
Bảng 3.3. Thống kê tình trạng hiểu biết của bệnh nhân về nguyên nhân dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối
Hiểu biết về nguyên nhân Không biết Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh thận đa nang Viêm cầu thận Viêm thận bể thận Khác Tổng Số người 64 39 8 11 19 4 3 148 % 43,2 26,4 5,4 7,4 12,8 2,7 2,1 100 Nhận xét:
Khi được hỏi đa số bệnh nhân đều không biết nguyên nhân bị bệnh của mình có tới 64 bệnh nhân chiếm 43,2%. Có tới 39 bệnh nhân (26,4%) cho rằng nguyên nhân dẫn đến suy thận của mình là tăng huyết áp. Chỉ có 19 người (12,8%) nghĩ rằng mình bị viêm cầu thận mạn và 4 người (2,7%) viêm thận bể thận.
Bảng 3.4. thống kê nguyên nhân dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối của các đối tượng nghiên cứu
Nguyê n nhân Viêm cầu thận Cao huyết áp Tiểu đường Thận đa nang Viêm thận bể thận Gout Tổng Số người 108 1 17 6 14 2 148 % 72,9 0,7 11,5 4,1 9,4 1,4 100
Nhận xét:
Số bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối do viêm cầu thận chiếm tỷ lệ cao nhất 72,9%. Tiếp theo là nhóm bệnh nhân tiểu đường chiếm 11,5%, trong khi đó nhóm nguyên nhân do tăng huyết áp chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ có 0,7%. Nguyên nhân do viêm thận bể thận cũng chiếm tới 9,4%. Ở đây ta có thể nhận thấy nước ta đang phát triển số bệnh nhân tiểu đường tăng nhanh nên ngày càng có nhiều bệnh nhân bệnh thận mạn do đái tháo đường.
3.1.4. Nhóm máu
Bảng 3.5. Tỷ lệ nhóm máu của các đối tượng nghiên cứu
Nhóm máu Số BN (n=148) Tỷ lệ % Nhóm O 66 44,5 Nhóm A 33 22,3 Nhóm B 43 29,1 Nhóm AB 6 4,1 Nhận xét:
Bệnh nhân có nhóm máu O có tỷ lệ cao nhất chiếm 44,5%, còn nhóm máu AB có tỷ lệ thấp nhất chỉ chiếm 4,1%.
Một công trình nghiên cứu trên 20,635 người gồm 15,255 nữ và 5,380 nam đủ mọi lứa tuổi đã cho tỷ lệ nhóm máu sau: Nhóm máu O: 44,42%, A: 34,83%, B: 13,61%, AB: 7,14%.
3.1.5. Phân loại thiếu máu
Bảng 3.6. Phân loại thiếu máu theo WHO năm 1999 dựa vào nồng độ hemoglobin trong máu
Phân loại Số BN (n=148) Tỷ lệ %
Bình thường 7 4,7
Thiếu máu nhẹ 42 28,4
Thiếu máu trung bình 80 54,1
Thiếu máu nặng 19 12,8
Nhận xét:
Trong số bệnh nhân nhập viện đa số bệnh nhân có mức độ thiếu máu trung bình chiếm 54,1% và thiếu máu nặng. Số bệnh nhân thiếu máu nặng là 12,8%. Số người không bị thiếu máu là rất ít chỉ chiếm 4,7%.
3.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi vào
Bảng 3.7. đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm BN (n=148) Nam(n=87) Nữ (n=61) Huyết áp (HA) Ha tâm thu 143,3±26,4 142,1±26,4 145±26,4 Ha tâm trương 85,9±14,7 84,5±14,9 88±14,2 Số BN có Ha > 140/90 67(45,3%) 36(41%) 31(50,8%) SHM Ure 39,1±12,5 38,7±12,4 39,7±12,7 Creatinin 1055,8±421,5 1106±441 982±383 MLCT 5±1,7 5,4±1,7 4,6±1,7 Canxi 1,9 ± 0,34 1,9±0,32 1,9±0,37 CRP hs≥0.5 75(50,6%) 50(57,5%) 25(40,9%) Số BN có Na<135 38(25,7%) 22(25,3%) 16(26,2%) Số BN có K>4.5 81(54,7%) 50(57,5%) 31(50,8%) CTM HC 2,83 ± 0,63 2,87±0,57 2,7±0,7 Hb 80,7±17,5 82±16,9 78,7±18 BC 7,66±2,9 7,4±2,63 7,9±3,2 TC 221±94 215±95 228±92 Nhận xét:
100% bệnh nhân nghiên cứu không có sẵn FAV khi nhập viện, mức lọc cầu thận ước tính có giá trị rất thấp trung bình 5±1,7 ml/phút/1,73m2.Tất cả bệnh nhân có chỉ định tuyệt đối lọc máu cấp cứu và tất nhiên phải đặt catheter tĩnh mạch. Có tới 45,5% bệnh nhân không được kiểm soát được huyết áp,
trong đó có bệnh nhân chưa điều trị bao giờ. Hầu hết bệnh nhân nhập viện với lượng ure và creatinin rất cao (39,1±12,5, 1055,8±421,5), có thiếu máu với lượng hồng cầu và hemoglobin thấp. Trong khi đó số bệnh nhân có kali máu cao chiếm 54,7%, có natri máu hạ chiếm 25,7%.
3.1.7. Lựa chọn biện pháp thay thế
Bảng 3.8. Lựa chọn biện pháp thay thế thận
Lựa chọn Thận nhân tạo Lọc màng bung Ghép thận Không chọn Tổng số Số người 79 17 34 18 148 % 53,4 11,5 23 12,1 100 Nhận xét:
Khi được hỏi bạn sẽ lựa chọn biện pháp thay thế nào có tới 79 người lựa chọn biện pháp thận nhân tạo chiếm tới 53,4% người tham gia nghiên cứu, số người lựa chon phương khác chỉ chiếm 34,5%. Còn lại 12,1 % số bệnh nhân bỏ trống chưa biết chọn phương pháp nào. Khi phỏng vấn sâu hơn bộ câu hỏi chúng tôi nhận thấy những người lựa chọn phương pháp lọc màng bụng và ghép thận là những người có kiến thức về 2 phương pháp này. Chứng tỏ họ đã tìm hiểu hoặc được nhân viên tư vấn rất tốt. Còn lại đối với nhóm lựa chon thận nhân tạo có một số thì chủ động chọn, một số thậm chí không biết 2 phương pháp còn lại là như nào. Chỉ khi tham giai phỏng vấn họ mới hỏi chúng tôi về các phương phát còn lại.
3.2. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI THEO BẢNG CÂU HỎI KDQOL-SF 1.3 THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI THEO BẢNG CÂU HỎI KDQOL-SF 1.3 3.2.1. Điểm số về các vấn đề của bệnh thận
Vấn đề của bệnh thận Điểm trung bình (n=148) Nam (n=87) Nữ (n=61) p Triệu chứng 63,61±18,58 63,53±20,35 63,73±15,86 0,94 Ảnh hưởng của bệnh thận 57,12±20,01 59,44±20,78 53,79±18,51 0,091 Gánh nặng của bệnh thận 28,55±26,89 31,46±26,36 24,38±27,28 0,11 Tình trạng công việc 45,95±22,97 44,82±22,91 47,54±23,14 0,48 Nhận thức 69,46±23,09 68,12±25,11 71,36±19,9 0,38 Tương tác xã hội 78,33±17,25 78,19±17,63 78,25±16,81 0,96 Chức năng tình dục 66,55±36,43 61,92±37,88 73,15±33,45 0,65 Giấc ngủ 51,77±16,48 49,62±15,47 54,83±17,49 0,58 Hỗ trợ xã hội 79,62±24,65 79,69±15,47 79,5±26,94 0,96 Hỗ trợ của nhân viên lọc máu 60,81±33,62 60,6±35,2 61±31,4 0,93 Tự đánh giá sức khỏe chung 50,95±17,47 52,18±16,73 49,18±18,46 0,3 Sự hài lòng của bệnh nhân 56,98±20,39 57,66±22,84 56,01±16,39 0,61
Nhận xét: Bệnh nhân có điểm cao nhất ở lĩnh vực tương tác xã hội
(78,33±17,25) và sự hỗ trợ xã hội (79,62±24,65), trong khi đó điểm số về gánh nặng bệnh thận có giá trị thấp nhất là 28,55±26,89. Các vấn đề còn lại có giá trị trung bình tương đương khoảng 50 điểm. Sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.10: Điểm số 8 lĩnh vực đánh giá chất lượng cuộc sống SF-36
