1.3.1. Khỏi niệm
Chuyển dạ là một quỏ trỡnh sinh lý phức tạp mà kết quả là thai và rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường õm đạo. Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chớnh của cuộc chuyển dạ, tạo nờn hiện tượng xúa mở cổ tử cung (CTC), thành lập đoạn dưới, làm thay đổi đỏy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng tử cung ra ngoài [4].
1.3.2. Cỏc giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn khỏc nhau. - Giai đoạn 1: (giai đoạn xúa mở CTC) tớnh từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm.
+ Giai đoạn tớch cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm.
- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tớnh từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ ra ngoài.
- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tớnh từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cựng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bỡnh ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụ con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bỡnh từ 8 đến 12 giờ. Cỏc cuộc chuyển dạ quỏ 24 giờ gọi là chuyển dạ kộo dài [4].
1.3.3. Cơ chế chuyển dạ
Đến nay cơ chế phỏt sinh chuyển dạ cũn chưa được hiểu biết rừ ràng và đầy đủ. Cú một số giả thuyết được đa số chấp nhận [4].
Prostaglandin (PG)
Prostaglandin là những chất cú thể làm thay đổi co búp của cơ tử cung. Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quỏ trỡnh thai nghộn và đạt tới giỏ trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lỳc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Cỏc PG cú tỏc dụng gión cỏc mạch mỏu nhỏ của CTC, cắt cỏc chuỗi collagen rời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ gión nở.
Estrogen và progesteron
Trong quỏ trỡnh thai nghộn, cỏc chất estrogen tăng nhiều làm tăng kớch thớch cỏc sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ, cơ TC trở nờn mẫn cảm hơn với cỏc tỏc nhõn gõy CCTC. Estrogen làm tăng sự phỏt triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp cỏc PG.
Progesteron cú tỏc dụng làm giảm co búp của cơ tử cung. Nồng độ progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghộn, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron là tỏc nhõn gõy chuyển dạ.
Vai trũ của oxytocin và vasopressin
Người ta đó xỏc định được trong chuyển dạ cú tăng tiết oxytocin ở vựng hạ nóo, theo cỏc sợi dõy thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yờn của sản
phụ. Cỏc đỉnh liờn tiếp nhau của oxytocin cú tần số tăng lờn trong quỏ trỡnh chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
Cỏc yếu tố khỏc
Sự căng dón từ từ và quỏ mức của cơ tử cung và sự đỏp ứng với cỏc kớch thớch sẽ phỏt sinh chuyển dạ.
Yếu tố thai nhi: thai vụ sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thỡ thai nghộn thường bị kộo dài, cũn nếu thai bị cường thượng thận thỡ sẽ sinh non. Cỏc hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những thỏng cuối của thai nghộn như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin... cũng tham gia vào sự co búp tử cung.
Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liờn quan đến khởi phỏt chuyển dạ. Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hỡnh thành PG từ acid arachidonic cú sẵn trong dịch ối và gõy chuyển dạ.
1.3.4. Động lực của cuộc chuyển dạ
Động lực chớnh của cuộc chuyển dạ là CCTC, nú cú những tỏc động sau:
• CCTC giỳp thành lập đoạn dưới TC, làm xúa, mở CTC.
• CCTC tạo ỏp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua cỏc giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ.
• CCTC tạo ỏp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thỡ làm cho rau bong và đẩy rau cựng màng rau sổ ra ngoài [4].
1.3.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ
Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- Bỡnh thường khi cú thai, TC cú những cơn co nhẹ, ở những thỏng cuối gọi là cơn co Braxton - Hicks cú đặc điểm là ỏp lực của cơn co này từ 3-15 mmHg, khoảng cỏch giữa cỏc cơn co dài và khụng gõy đau.
- Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co búp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau.
- CCTC chuyển dạ cú tớnh chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ. CCTC xuất phỏt từ một điểm ở gúc TC (thường là gúc phải), sau đú lan tỏa đều khắp thõn TC.
- CCTC gõy đau: Nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rừ. Cú nhiều giải thớch cơn đau của CCTC: (1) khi co TC bị thiếu dưỡng khớ nờn đau, (2) khi co TC chốn ộp cỏc hạch thần kinh tại lớp cơ TC, (3) CTC xúa mở gõy đau, (4) khi TC co làm căng lớp phỳc mạc bờn ngoài gõy đau.
- CCTC chuyển dạ cú tớnh chất nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian co. Lỳc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ và thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lõu hơn.
- Áp suất trong buồng TC thay đổi tựy theo trạng thỏi của TC. Lỳc TC khụng co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg. Lỳc TC co trương lực cơ bản tăng đến 40 - 50 mmHg
Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- CCTC tăng: thời gian kộo dài, biờn độ cơn co mạnh hơn, khoảng cỏch giữa 2 cơn co ngắn hơn bỡnh thường. Nghĩa là cơn co quỏ dài, quỏ mạnh và quỏ mau, hoặc trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệu lực của cơn co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
- CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cỏch giữa 2 cơn co dài và cường độ nhẹ. Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bỡnh thường, làm cuộc chuyển dạ đỡnh trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ. - CCTC khụng đồng bộ: tức là khụng đồng đều về cường độ, về tần số và khoảng cỏch của cỏc cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với độ mở CTC, mối tương quan của phần trờn và đoạn dưới tử cung. Hậu quả là cỏc CCTC cú vẻ như vẫn đủ mạnh và gõy đau nhưng CTC và ngụi thai hầu như khụng tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đỡnh trệ.
1.4. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 1.4.1. Khỏi niệm 1.4.1. Khỏi niệm
Khởi phỏt chuyển dạ là tạo ra những CCTC nhằm gõy xúa mở CTC, sổ thai, với mong muốn sinh thai qua đường õm đạo và cú khả năng nuụi sống. (WHO 2010).
Thành cụng của khởi phỏt chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thỳc
chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ.
1.4.2. Khởi phỏt chuyển dạ cơ học
Tỏch màng ối
Phương phỏp lúc màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngún tay để gõy khởi phỏt chuyển dạ đó được Hamilton giới thiệu từ năm 1810. Ngày nay phương phỏp này rất hiếm khi được sử dụng, nú chỉ cú kết quả tốt khi cổ tử cung thuận lợi. Cỏc cơn co tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phúng cỏc prostaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tỏch màng ối [24].
Bấm ối
Phương phỏp này được Thomas Denman mụ tả cỏch đõy khoảng 200 năm. Bấm ối đơn thuần cho kết quả sinh đường õm đạo rất cao ở cỏc trường hợp CTC thuận lợi. Tuy nhiờn, bất lợi của phương phỏp này là thời gian từ khi làm thủ thuật đến khi CCTC cú hiệu quả kộo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn.
Từ năm 1971, Patterson đó thấy rằng cú 15% con rạ, 22% con so khụng khởi phỏt chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ, vỡ vậy ngày nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin tĩnh mạch [].
Làm tăng thể tớch buồng ối
- Phương phỏp Aburel: chuyển dạ được kớch thớch bằng cỏch bơm 200 ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối. Phương phỏp này ngày nay đó bỏ vỡ nguy hiểm của nú và hiệu quả gõy chuyển dạ khụng cao [24].
- Phương phỏp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối, kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
- Phương phỏp đặt tỳi nước (cũn gọi là phương phỏp Kovac’s cải tiến): dựng một tỳi cao su quấn vào ống thụng Nelaton đặt vào khoang ngoài màng ối. Sau đú bơm căng búng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịch huyết thanh mặn, tỳi nước được rỳt ra sau 12 giờ. Đõy là phương phỏp được sử dụng ở Việt Nam và nhiều nước trờn thế giới tỷ lệ thành cụng cao nhưng vẫn cú nguy cơ nhiễm khuẩn. Hiện nay phương phỏp này ớt sử dụng [24].
1.4.3. Khởi phỏt chuyển dạ bằng thuốc
Oxytocin
Oxytocin được Du Vigneaud phỏt hiện năm 1953, đoạt giải Nobel húa học 1955, Oxytocin nguồn gốc tổng hợp hoạt động như hormon tự nhiờn được sản xuất tại thựy sau tuyến yờn. Trong cơ thể, oxytoxin dễ bị phỏ hủy bởi enzym peptidase, thời gian tỏc dụng ngắn, thuốc thải trừ nhanh qua nước tiểu. oxytocin tỏc dụng tăng co búp tử cung, tăng trương lực cơ, đõy là thuốc được dựng phổ biến để gõy chuyển dạ [18], [20].
Prostaglandin
Prostaglandin được phỏt hiện từ năm 1913 do Batter và Boulet
. Hiện nay chỉ cú PG tự nhiờn như PGE2 (dinoprostone), PGF2α (dinoprost) được RCOG, ACOG cụng nhận để gõy khởi phỏt chuyển dạ bằng đặt thuốc ở õm đạo, bơm trong ống cổ tử cung, đặt ngoài màng ối là hay sử dụng nhất. Trong cỏc chế phẩm tổng hợp tương tự PG gần đõy, PG E2 (dinoprostone) được sử dụng để gõy chuyển dạ, tuy nhiờn hiệu quả của nú đang được tiếp tục nghiờn cứu [3],[50].
Đối khỏng Receptor
- RU486 (Mifepristone). - SK98299 (Onapristone).
Tỏc dụng của mifepristone và onapristone như là một chất khỏng progesteron bằng cỏch cạnh tranh với progesteron nội sinh trờn sự gắn kết receptor. Nú cú ỏi lực gắn kết rất cao với những receptor này (gấp khoảng từ 2-10 lần so với progesteron).
1.5. PROSTAGLANDIN1.5.1. Nguồn gốc 1.5.1. Nguồn gốc
Năm 1913 do Batter và Boulet nhận thấy tinh chất tuyến tiền liệt cú thể gõy hạ huyết ỏp trờn chú. Đến năm 1930 Kurzrok và Lieb cho biết tinh dịch tươi cú thể làm co thắt rất mạnh cơ TC người. Năm 1933, một nghiờn cứu độc lập của M.W. Gold Blatt (người Anh) cũng cho rằng hoạt chất này được tiết ra từ tuyến tiền liệt. Von Euler (người Thụy Điển, 1935) lần đầu tiờn phõn lập được hoạt chất này từ tinh dịch và đặt tờn là prostaglandin vỡ cho rằng chất này xuất phỏt từ tiền liệt tuyến (prostate: tiền liệt, glande: tuyến). Năm 1957 Bergstran và Jan Sjowell đó phõn lập được cỏc tinh thể PGE1 và PGE2. Năm 1963, cấu trỳc của chỳng đó được xỏc định. Năm 1982 cỏc nhà sinh húa Sune K.Bergstrom, Bengt I.Samuelsson và John R.Vane cựng nhau nhận giải thưởng Nobel sinh húa và y học cho cụng trỡnh nghiờn cứu về PG. Hiện nay, Dinoprostone cú bản chất là PGE2 – biệt dược: Cerviprime gel, tổng hợp bởi tập đoàn AstraZeneca (India), được đưa vào ứng dụng trong lõm sàng sản khoa ở hầu hết cỏc trường hợp cú chỉ định đỡnh chỉ thai nghộn [3].
1.5.2.Cấu trỳc hoỏ học và phõn loại
- PG cú cấu trỳc cơ bản là một phõn tử acid bộo chưa no, cú 20 nguyờn tử carbon gồm một vũng năm cạnh và hai chuỗi nhỏnh.
- Hiện nay, đó biết được 09 nhúm prostaglandin được đặt tờn từ nhúm A đến nhúm I phụ thuộc vào cấu trỳc vũng carbon (trừ hai nhúm được phỏt hiện đầu tiờn là E và F).
1.5.3. Sinh tổng hợp
PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào. Màng tế bào chứa nhiều phospholipid, dưới tỏc dụng của phospholipase sẽ giải phúng ra cỏc acid bộo tự do khụng bóo hoà chứa 20 nguyờn tử carbon như acid arachidonic, acid dihomo-γlinoleic là những tiền chất của PG được tổng hợp từ những phospholipid dưới sự xỳc tỏc của men phospholipase A2. Bước chuyển hoỏ quan trọng nhất từ acid arachidonic thành PG là việc hỡnh thành năm vũng carbon dưới tỏc động của enzym cyclooxygenase. Cỏc thuốc khỏng viờm khụng thuộc loại steroid như Aspirin, Indometacin cú thể ức chế hoạt động của enzym cyclo-oxygenase nờn ức chế tổng hợp PG [3].
Ở phụ nữ cú thai, PG được tổng hợp ở màng rụng, màng ối. Sự tổng hợp prostaglandin chịu ảnh hưởng của cỏc hormon sinh dục.
1.5.4. Chuyển hoỏ, thải trừ, hấp thu
Con đường giỏng hoỏ chủ yếu của PG là oxy hoỏ tại vị trớ C15 tạo thành 15 ceto-PG khụng cú hoạt tớnh sinh học. 90% sản phẩm chuyển hoỏ của PG được bài tiết qua nước tiểu. Cỏc PG được tổng hợp để dựng ngay tại mụ, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vài nanogam/gam mụ. Chỳng cú mặt ở khắp nơi trong cơ thể, phạm vi tỏc dụng sinh lý rất rộng lớn nờn cũn được gọi là hormone tổ chức [3].
1.5.5. Tỏc dụng dược lý
PG cú tỏc dụng dược lý khỏc nhau, thay đổi tuỳ theo loại và liều lượng [3]:
• Một số PG cú tỏc dụng gõy viờm và gõy đau. PGE2 khi được giải cú tỏc dụng làm gión mạch, tăng tớnh thấm thành mạch gõy viờm và
đau. PGF1 gõy đau xuất hiện chậm nhưng kộo dài. PG I1 gõy đau xuất hiện nhanh nhưng nhanh hết.
• Trờn tiờu húa: PG E1 làm giảm tiết dịch vị gõy ra do histamine hoặc pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gõy tiờu chảy. Misoprostol là thuốc cú tỏc dụng giống PG E1 được dựng trong lõm sàng để điều trị bệnh lý dạ dày hành tỏ tràng. PG E2 gõy nụn và rối loạn tiờu húa.
• Trờn thành mạch: PGE và A gõy gión mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức đầu, hạ huyết ỏp. PG E1 cũng làm tăng tớnh thấm thành mạch.
• Trờn hụ hấp: cú sự cõn bằng sinh lý giữa PG E1 và F2α. Loại F cũn làm co phế quản, cũn loại E1 làm gión, nhất là trờn người bệnh hen.
• Trờn tử cung: PG F làm tăng co búp tử cung nhịp nhàng nờn cú tỏc dụng thỳc đẻ. PG E mạnh hơn F 10 lần. PG E2 và F2α được dựng trong lõm sàng để gõy sảy thai và khởi phỏt chuyển dạ.
• PG E1 tỏc dụng ở vựng đồi thị như một chất trung gian gõy sốt.
1.6. DINOPROSTONE (PROSTAGLANDIN E2)
- Tờn khoa học: 11α, 15-dihydroxy-9-oxo-prosta-5Z, acid 13E-dien-1-OIC. - Cụng thức phõn tử: C20H32O5. Trọng lượng phõn tử: 352,5.
- Chế phẩm: Cerviprime Gel (Dinoprostone Gel 0,5mg).
Cerviprime gel chứa dinoprostone, cú bản chất là PGE2. Cerviprime gel đúng vai trũ quan trọng trong việc thay đổi cấu trỳc và sinh húa phức tạp liờn quan đến sự chớn muồi cổ tử cung. Việc đưa cerviprime gel vào trong ống cổ tử cung tạo ra cỏc tỏc động đặc hiệu tại chỗ biểu hiện bằng cỏc thay đổi dẫn đến gión và xúa mở cổ tử cung.
Cerviprime gel sử dụng trong ống cổ tử cung được chuyển húa tại chỗ trong mụ cổ tử cung. Thuốc được oxy húa tạo ra cỏc sản phẩm chuyển húa khụng cú hoạt tớnh sinh học được thải trừ qua nước tiểu.
1.6.1. Chỉ định
Cerviprime được sử dụng để khởi phỏt chuyển dạ, tạo chớn muồi và gión nở CTC ở phụ nữ mang thai với đặc điểm khởi phỏt chuyển dạ khụng thuận lợi như chỉ số Bishop thấp.
1.6.2. Chống chỉ định
- Sản phụ quỏ mẫn cảm với PG.
- Bất tương xứng thai - khung chậu mẹ. - Ngụi bất thường, rau tiền đạo, u tiền đạo. - Tử cung cú sẹo mổ cũ, tử cung dị dạng. - Sản phụ mắc cỏc bệnh toàn thõn.
- Cấp cứu sản khoa khi mà tỷ số giữa lợi ớch / nguy cơ cho thai nhi hoặc thai phụ ưu tiờn cho chỉ định phẫu thuật (suy thai...).
1.6.3. Tỏc dụng phụ
Tần suất xuất hiện và mức độ nặng của cỏc tỏc dụng phụ khi dựng cerviprime phụ thuộc vào liều dựng và đường dựng. Tỏc dụng phụ với dinoprostone được ghi nhận thường nhất là buồn nụn, và tiờu chảy.
1.6.4. Dạng trỡnh bày
Hộp một bơm tiờm cú sẵn thuốc 3g Cerviprime gel (2,5ml) chứa 0,5mg Dinoprostone và một Catheter để đưa thuốc vào ống CTC.