1.3.1. Phối hợp vắc xin nhiều thành phần.
1.3.1.1. Tại sao phải phối hợp vắc xin nhiều thành phần?
Con số về những vắc xin được khuyến cáo chủng ngừa cho trẻ em tăng lên một cách đáng kể qua từng năm. Ngày nay, những đứa trẻ phải nhận những liều vắc xin chống lại 11 bệnh truyền nhiễm trong 2 năm đầu đời, và có thể phải nhận đến những 5 mũi tiêm ở một lần thăm khám. Vì một số lý do nào đó, một vài mũi tiêm có thể bị trì hoãn đến lần thăm khám sau, vì vậy tạo ra một cơ hội để bỏ qua sự tiêm ngừa.
35
Vắc xin phối hợp là một biện pháp hữu hiệu trong việc làm giảm số mũi tiêm và làm đơn giản hóa công tác tiêm phòng, vì thế mang lại những lợi ích toàn diện cho trẻ em, cha mẹ, bệnh viện, người quản lý y tế và nhà quản lý sức khỏe [13].
Một ưu điểm khác của vắc xin phối hợp là làm giảm lượng chất bảo quản đưa vào cơ thể (thường là hợp chất của thủy ngân như Merthiolate, nó có thể tích lũy trong cơ thể vượt quá giới hạn an toàn của TCYTTG nếu như sử dụng những vắc xin riêng rẽ), mà đã có những bằng chứng về một số bệnh gây ra bởi những chất bảo quản này.
1.3.1.2. Thuận lợi của vắc xin phối hợp.
Việc sử dụng vắc xin phối hợp là một biện pháp thiết thực để loại bỏ sự ép buộc của việc phải tiêm quá nhiều mũi chích ngừa, nhất là để bắt đầu những đợt tiêm chủng cho những trẻ em bị chậm lịch trình. Việc sử dụng vắc xin phối hợp có thể giúp cho sự bao trùm toàn diện của chương trình tiêm chủng được xảy ra đúng lúc. Một số nhà cung cấp cho tiêm chủng và phụ huynh phản đối thực hiện nhiều hơn hai hoặc ba vắc xin tiêm trong một lần thăm khám bởi vì những mũi kim và sự đau đớn làm cho những đứa trẻ sợ hãi và còn vì những mối lo âu có liên quan đến tính an toàn không được chứng minh.
Những thuận lợi tiềm năng khác của vắc xin phối hợp bao gồm: a) giảm chi phí của việc cất trữ trong kho và quản lý những vắc xin riêng biệt, b) giảm chi phí cho nhiều lần đi thăm khám sức khỏe, và c) làm cho dễ dàng việc đưa thêm vắc xin mới vào chương trình tiêm chủng. Giá của một vắc xin phối hợp mới đôi khi có thể vượt quá tổng giá tiền của những vắc xin riêng biệt cho cùng những loại bệnh. Tuy nhiên, vắc xin phối hợp có thể được cho là giá trị kinh tế hơn nếu như xét đến những chi phí trực tiếp và gián tiếp của những mũi tiêm tăng cường, trì hoãn hay bỏ lỡ việc tiêm chủng, việc mua bán tăng thêm và bảo quản [13].
Viện Nhi khoa – Mỹ (AAP), Ban cố vấn về thực hành tiêm chủng (ACIP), và Hiệp hội Các bác sĩ gia đình - Mỹ (AAFP) tán thành việc sử dụng vắc xin phối hợp bất cứ khi nào mọi thành phần của nó đã được chỉ ra rõ và những thành phần khác của nó không bị cấm dùng, và được chấp thuận bởi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và
36
Thuốc cho trẻ em của Mỹ (FDA). Nó như là kết quả của sự nỗ lực phát triển những vắc xin phối hợp mới để giúp đơn giản hóa lịch trình tiêm chủng.
1.3.2. Tình hình sử dụng vắc xin phối hợp trên Thế giới.
Việc kết hợp nhiều kháng nguyên vào trong một vắc xin không phải là một khái niệm mới - vắc xin phối hợp đã được sử dụng ở Mỹ từ những năm 1940. Năm 1945, vắc xin cúm ba thành phần là vắc xin phối hợp đầu tiên được cấp giấy phép. Những vắc xin phối hợp phổ biến hiện nay được sử dụng cho trẻ em, vắc xin DTP được đăng ký lần đầu tiên vào năm 1948, vắc xin phòng sởi - quai bị - rubella (MMR) năm 1971, vắc xin Hib-HeB vào năm 1996, và vắc xin phế cầu phối hợp 7 thành phần được cấp giấy phép vào năm 2000.
Từ năm 1998 TCYTTG đã khuyến cáo rằng việc đưa vắc xin cộng hợp Hib vào chương trình tiêm chủng cho trẻ em là ưu tiên có tính quốc gia. Vắc xin Hib cộng hợp có sẵn ở dạng lỏng hoặc dạng bột đông khô, những lọ liều đơn hoặc liều đa, và ở dạng vắc xin đơn giá (chỉ là vắc xin Hib cộng hợp) hoặc ở dạng phối hợp với những vắc xin thông thường khác (ví dụ như TP, DTP-HeB). Vắc xin 5 thành phần này đòi hỏi phải hoàn nguyên vắc xin Hib cộng hợp dạng đông khô với vắc xin DTP-HeB dạng lỏng. Trong trường hợp này, vắc xin Hib nên được hoàn nguyên chỉ với vắc xin DTP-HeB được sản xuất bởi cùng quy trình công nghệ.
Những kinh nghiệm về lĩnh vực này ở các nước đã đưa vắc xin phối hợp DTPw (bạch hầu - uốn ván - ho gà toàn tế bào) - HeB hoặc DTPw-Hib-HeB vào chương trình tiêm chủng của họ và đã chứng tỏ những lợi ích của việc sử dụng vắc xin phối hợp qua những nét chính sau đây:
- Vắc xin phối hợp DTPw-HeB cung cấp những thông tin và sự bằng lòng về một vắc xin cải tiến so với sự quản lý của vắc xin DTPw và HeB riêng rẽ.
- DTPw-HeB cung cấp khả năng bảo vệ tốt hơn chống lại virus viêm gan B (HBV) so với sự quản lý của vắc xin đơn giá sau liều thứ 2.
- Làm giảm số lượng mũi kim và ống tiêm nhờ việc sử dụng vắc xin DTPw- HeB và DTPw-Hib-HeB, giảm bớt rủi ro của sự nhiễm chéo của HBV và virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) do những mũi tiêm không an toàn.
37
- Sử dụng vắc xin phối hợp DTPw-HeB và DTPw-Hib-HeB giúp tiết kiệm cho việc hậu cần và tiết kiệm chi phí và làm tăng lợi nhuận.
Vắc xin phối hợp là sự lựa chọn hấp dẫn cho các nước làm thương mại về sức khỏe và chi phí và lợi ích của vắc xin phối hợp (DTPw-HeB hoặc DTPw-Hib-HeB) chống lại vắc xin riêng biệt cần phải được xem xét thêm ở những quốc gia đang có kế hoạch đưa vắc xin HeB và Hib vào tiêm chủng.
1.3.3. Vắc xin phối hợp nhiều thành phần ở Việt Nam.
• Vắc xin DTP: Từ năm 1991 đến nay, IVAC đã phát triển và sử dụng vắc xin 3 thành phần DTP hấp phụ trên tá chất AlPO4 cung cấp cho chương trình tiêm chủng quốc gia (EPI) với số lượng hàng năm là 4,5 triệu liều đạt yêu cầu an toàn ở mức độ cao.
• Vắc xin 4 thành phần (DTP-Hib): IVAC hợp tác với công ty Chiron đã sản xuất 5 loạt vắc xin DTP- Hib đạt các tiêu chuẩn chất lượng khuyến cáo của TCYTTG và dược điển châu Âu.
• Trong cuộc họp ngày 19-1-2009 Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia cho hay bắt đầu từ 1-7-2009 sẽ sử dụng loại vắc xin 5 trong 1 để ngừa năm bệnh bạch hầu, uốn ván, ho gà, viêm gan B và viêm màng não mủ cho trẻ em dưới 1 tuổi. Trong số này, vắc xin ngừa viêm màng não mủ (Hib) lần đầu tiên được đưa vào chương trình. Dự kiến mỗi năm sẽ có 1,4 triệu trẻ em được sử dụng vắc xin 5 thành phần dạng dung dịch này miễn phí, với khoản kinh phí ban đầu là 21 triệu USD, do Liên minh Vắc xin và tiêm chủng toàn cầu (GAVI) tài trợ.
• Từ năm 2006, IVAC đã và đang thực hiện chương trình hợp tác với Cuba để phát triển vắc xin 5 thành phần DTP- Hib- HeB tại Việt Nam trong đó thành phần Bạch hầu, uốn ván, ho gà do IVAC sản xuất, thành phần Hib, HeB do Cuba sản xuất.
38
CHƯƠNG II
VẬT LIỆU, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1. VẬT LIỆU. 2.1.1. Sinh phẩm. 2.1.1. Sinh phẩm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Giải độc tố bạch hầu tinh chế, lô PD 16.06, IVAC . - Giải độc tố uốn ván tinh chế, lô PT 02.06, IVAC .
- Huyền dịch ho gà cô đặc toàn thân tế bào bất hoạt, lô PM 01.08, IVAC. - Kháng nguyên viêm gan B (HBsAg, lô 021FAC830, 021FAC832), Cuba.
- Kháng nguyên viêm màng não do Hib (polyribosyl ribitol phosphate cộng hợp giải độc tố uốn ván PRP-T, lô 53IFA0904, 53IFA0905), Cuba.
2.1.2. Dụng cụ, thiết bị.
- Pipet, ống đong, nút cao su. - Chai 1L, 2L, 5L.
- Siphon.
- Bơm nhu động Manostat.
- Máy đo pH InoLab 730. Accumet, Mỹ.
- Laminar flow SAM 24, hãng sản xuất Clean Rooms International, Mỹ. - Tủ ấm Memmert UFE 800, Đức.
- Lò hấp tiệt trùng Fedegari 2100L, Ý. - Máy khuấy từ.
- Cân phân tích Satorius PT2100, Đức.
2.1.3. Chế phẩm chuẩn.
- Huyết thanh chuẩn uốn ván lên bông TeRVn7 – 200IU/ml. - Huyết thanh chuẩn bạch hầu lên bông DiRVn5 – 200IU/ml. - Huyết thanh chuẩn ho gà type 1, type 2, type 3.
2.1.4. Dung dịch chuẩn và hóa chất.
- Tá chất AlPO4 2%, hãng sản xuất Brenntag Biosector, Đan Mạch. - Merthiolate 1%, hãng Merck, Đức.
39
- Dung dịch đệm Phosphate Buffered Saline (PBS) 8mM, pH 6,6 – 6,8. - Cồn 70%.
- Nước muối sinh lý NaCl 0,85%.
2.1.5. Súc vật thí nghiệm.
- Chuột nhắt trắng Swiss, trọng lượng 12-14g (IVAC). - Chuột lang trọng lượng 280-350 g (IVAC).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Khảo sát thí nghiệm thời gian hấp phụ từng thành phần.
Tiến hành: Hấp phụ riêng biệt từng thành phần bạch hầu, uốn ván, ho gà, viêm màng não type b, viêm gan B (D, T, P, Hib, HeB) trên tá chất AlPO4, ở điều kiện hấp phụ xác định:
- Nhiệt độ: 20- 25oC. - pH: 6,5 – 6,8.
- Tốc độ khuấy: 150- 200 vòng/phút.
Đánh giá độ hấp phụ (% hấp phụ) của 4 thành phần (D, T, Hib, HeB) lên tá chất AlPO4 theo thời gian
Tiêu chuẩn Việt Nam
- Độ hấp phụ thành phần D ≥ 60% - Độ hấp phụ thành phần T ≥ 60% - Độ hấp phụ thành phần Hib ≥ 60% - Độ hấp phụ thành phần HeB ≥ 60%
Xác định thời gian thu được độ hấp phụ tối đa của từng thành phần.
Đánh giá dạng vật lý về độ đồng nhất, không kết tủa, dễ tan gel bằng mắt thường. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
40
2.2.2. Sản xuất thử nghiệm.
- Phối hợp thử nghiệm 3 lô vắc xin DTP- Hib- HeB, mỗi lô 3 lít, với công thức thành phần kháng nguyên: D : 35 Lf/ml T : 20 Lf/ml P : 30 tỷ tế bào/ml Hib : 20 µg/ml HeB : 20 µg/ml - Các thành phần khác: Hàm lượng AlPO4 : 2,7 mg/ml Merthiolate : 100 µg/ml NaCl : 0,9 mg/ml PBS : pH 6,5 – 6,8 - Quy trình phối hợp được xác định:
Hấp phụ từng thành phần lên tá chất AlPO4 ở điều kiện hấp phụ xác định là: Nhiệt độ : 20- 25oC.
pH : 6,5 – 6,8. Tốc độ khuấy : 150- 200 vòng/phút.
Tổng thời gian cho toàn bộ quy trình phối hợp dự kiến là 22 – 24 giờ. - Vắc xin được đóng lọ 5 ml tương đương 10 liều đơn.
41
Sơ đồ qui trình hỗn hợp thử nghiệm dựa trên những thông số đã xác lập
Bước 2 Bước 1 Khuấy 30’ Bước 3 Khuấy 10h Bước 4 Khuấy 30’ Bước 5 Bước 6 Khuấy 15’ PM 0108 PBS 8mM Vừa đủ 3lít Merthiolate 1% Bình chứa vắc xin Khuấy nhẹ Bình số 3 AlPO4 1% Hib0904: Khuấy 1h Bình số 1 AlPO4 1% HBsAg830: Khuấy 3h Bình số 2 AlPO4 1% PD1606: Khuấy 2h PT0206: Khuấy 1h Vắc xin bán thành phẩm
42
2.3. ĐÁNH GIÁ SƠ BỘ CHẤT LƯỢNG VẮC XIN 5 THÀNH PHẦN. 2.3.1. Cảm quan, thường qui IVAC. 2.3.1. Cảm quan, thường qui IVAC.
Phương pháp: kiểm tra bằng mắt thường. Tiêu chuẩn:
• Hình dạng bên ngoài sau khi lắc đều lọ vắc xin: tạo thành huyền dịch đồng nhất, không lẫn chất lạ khó hòa tan.
• Màu sắc, trạng thái lắng: phần nước ở trên là dịch trong, không màu hoặc vàng nhạt, phần cặn màu trắng xám. Sau khi lắc nhẹ hòa đều thành hỗn dịch đồng nhất.
2.3.2. Phương pháp kiểm tra vô trùng, thường qui IVAC.
Phương pháp: cấy trực tiếp trên môi trường Thioglycholate lỏng và Triptic – Soybean - Broth.
Tiêu chuẩn: không có sự phát triển của vi sinh vật.
2.3.3. Phương pháp kiểm tra an toàn đặc hiệu, thường qui IVAC.
• Thành phần ho gà
Phương pháp: xác định bằng so sánh sự tăng trọng của nhóm chuột thử nghiệm với sự tăng trọng của nhóm chuột đối chứng (tiêm nước muối sinh lý) sau khi tiêm vắc xin 7 ngày. Mỗi nhóm không ít hơn 10 chuột, mỗi chuột của nhóm tiêm vắc xin nhận không quá nửa liều tiêm cho người và với thể tích không quá 0,5 ml/con. Đường tiêm phúc mạc.
Tiêu chuẩn:
+ Ngày thứ 3 sau tiêm tổng trọng lượng của nhóm chuột không ít hơn tổng trọng lượng của chính nó vào thời điểm trước khi tiêm.
+ Trọng lượng tăng trung bình của 1 chuột ngày thứ 7 của nhóm chuột tiêm vắc xin ≥ 60% so với trọng lượng tăng trung bình 1 chuột của nhóm chuột chứng.
+ Chuột chết không quá 5%.
• Thành phần bạch hầu – uốn ván
Phương pháp: xác định bằng thử nghiệm trên chuột lang, mỗi chuột được nhận không quá 5 liều tiêm cho người, đường tiêm dưới da.
43
Tiêu chuẩn:
+ Chuột khỏe mạnh, không có biểu hiện nhiễm độc đặc hiệu. + Ít nhất 80% chuột sống khỏe mạnh, lên cân.
2.3.4. Phương pháp kiểm tra an toàn chung (an toàn không đặc hiệu), thường qui IVAC. qui IVAC. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thử nghiệm kiểm tra an toàn không đặc hiệu nhằm xác định sự có mặt của những thành phần độc không đặc hiệu có thể có mặt trong vắc xin. Thử nghiệm này được thực hiện trên những loạt vắc xin thành phẩm riêng biệt.
Phương pháp: thử nghiệm trên chuột lang và chuột nhắt trắng. Mỗi chuột nhận một liều tiêm cho người. Với chuột nhắt thể tích tiêm không vượt quá 0,5 ml/con, với chuột lang thể tích tiêm không vượt quá 5 ml/con. Đường tiêm phúc mạc.
Tiêu chuẩn: toàn bộ chuột thí nghiệm phải không có dấu hiệu nhiễm độc sau ít nhất 7 ngày theo dõi.
2.3.5. Phương pháp kiểm tra hóa học, thường qui IVAC.
• Xác định hàm lượng chất hấp phụ nhôm AlPO4 bằng phương pháp chuẩn độ complexon , thường qui IVAC.
Nguyên tắc: Dựa trên sự tạo thành muối natri của acid ethylendiamintetraacetic (EDTA) với ion Al3+, sau đó chuẩn độ EDTA thừa bằng dung dịch sulfate đồng CuSO4 0,01M.
Tiêu chuẩn: ≤ 1,25mg Al/liều.
• Đo độ pH
Phương pháp: đo điện thế - điện cực thủy tinh
Nguyên tắc: pH của một dung dịch là logarit của nghịch đảo hoạt độ ion hydro tính bằng ion gam/lít. Đối với dung dịch loãng, hoạt độ xấp xỉ bằng nồng độ, ta có:
pH = - lg CH+
Trị số pH cho ta biết tính chất acid hay kiềm của một dung dịch. pH = 7 biểu thị môi trường trung tính. pH >7 biểu thị môi trường kiềm. pH < 7 biểu thị môi trường acid.
pH của một dung dịch được xác định bằng máy đo pH với điện cực chỉ thị (điện cực thủy tinh).
44
Tiêu chuẩn: 6,0 -7,0.
• Chất bảo quản Merthiolate
Phương pháp: xác định bằng cách đo quang với sự tham gia của Diphenilthiocacbazon (dithizon).
Tiêu chuẩn: 0,005 – 0,02%.
• Hàm lượng Formaldehyde tồn dư
Phương pháp: đo quang với thuốc thử acetylaceton.
Nguyên tắc: định lượng formaldehyde bằng cách đo cường độ màu của 3,5 diacetyl 1,4 dihydrothidin ở bước sóng 410 nm. Phức hợp này có màu vàng chanh được tạo thành do phản ứng của formaldehyde tự do trong mẫu kiểm tra với acetylaceton và amoni trong môi trường acid nhẹ.
Tiêu chuẩn: ≤ 0,02%.
• Hàm lượng NaCl
Phương pháp: Dựa trên phản ứng xác định ion Cl- bằng AgNO3 0,1N với chỉ thị màu K2CrO4 10% từ lượng AgNO3 tiêu thụ suy ra hàm lượng NaCl.
Tiêu chuẩn: 0,7 – 1,0 %.
2.3.6. Phương pháp kiểm tra nhận dạng vắc xin DTP, thường qui IVAC.
Phương pháp
• Thành phần bạch hầu, uốn ván: áp dụng nguyên tắc của phản ứng lên bông:
Nguyên tắc của phản ứng lên bông: khi kháng nguyên và kháng thể gặp nhau trong môi trường lỏng với nồng độ và nhiệt độ thích hợp sẽ xảy ra sự kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên (giải độc tố uốn ván, giải độc tố bạch hầu) và kháng thể (huyết thanh kháng độc tố uốn ván, bạch hầu). Sự kết hợp này biểu hiện bằng hiện
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});