Bảng 3.19 và 3.20 cho thấy thời gian mổ của u mỡ sau phỳc mạc khỏ dài, trung bỡnh là 233,8 ± 116,8 phỳt; ngắn nhất là 40 phỳt, dài nhất là 600 phỳt, thời gian từ 180-240 phỳt chiếm 35,7%; lớn hơn 240 phỳt chiếm 39,3%. Như vậy thời gian mổ u mỡ sau phỳc mạc đa phần là trờn 180 phỳt (75%).
So sỏnh thời gian mổ trung bỡnh của 2 nhúm u mỡ sau phỳc mạc lành tớnh và ỏc tớnh cho thấy thời gian mổ trung bỡnh của nhúm u lành tớnh (160,8 ± 67,4 phỳt) thấp hơn rừ rệt so với thời gian mổ trung bỡnh của nhúm u ỏc tớnh (242,5 ± 118,8 phỳt) với P= 0,106.
Thời gian mổ u mỡ sau phỳc mạc như vậy chứng tỏ mổ u này là phẫu thuật khú khăn, mổ u ỏc tớnh khú khăn hơn so với u lành tớnh khỏ rừ rệt.
4.3.4. Cỏch thức và phương phỏp phẫu thuật.
- Phẫu thuật u sau phỳc mạc luụn là vấn đề khụng dễ dàng được thừa nhận qua nhiều thập kỉ, việc lấy hết u luụn là tiờu chuẩn cỏc phẫu thuật viờn muốn đạt được, tuy nhiờn việc lấy u cú khi chỉ lấy riờng khối u nhưng cũng cú khi phải lấy u kốm theo cắt cỏc tạng khỏc hay khụng thể lấy hết u. Minh chứng cho điều này Lờ Ngọc Thành [13] đưa ra trong nghiờn cứu của mỡnh 58% cắt hết u, 20% cắt u bỏn phần và cú đến 22% khụng cắt được chỉ làm
sinh thiết u. Phạm Quang Hà [17] đưa ra con số khả quan hơn với tỉ lệ 85,1% cắt hết u, một số tỏc giả khỏc thống nhất tỉ lệ cắt hết u thay đổi từ 55-80%.
U mỡ sau phỳc mạc theo kết quả bảng 3.22, trong 56 lần mổ cú 11 lần cắt u bỏn phần (19,6%) và trong số này cũng cú 5/11 lần phải cắt tạng khỏc kốm theo. 45 lần cắt u toàn bộ (80,4%) cũng cú 18/45 lần phải cắt tạng khỏc, u mỡ sau phỳc mạc nhất là u ỏc tớnh thường dớnh vào tạng xung quanh, đặc biệt là những trường hợp mổ nhiều lần nờn việc lấy hết u rất khú khăn và tỉ lệ phải cắt tạng khỏc kốm theo khụng nhỏ. Về việc phõn chia 3 phương phỏp phẫu thuật của chỳng tụi kết quả bảng 3.26 cho thấy 55,3% mổ triệt để, đõy là con số cú thể coi là khụng mấy khả quan trong bệnh lý cỏc khối u.
- Rất nhiều tạng cú thể phải cắt bỏ kốm theo cắt khối u mỡ sau phỳc mạc, thống kờ của chỳng tụi trong bảng 3.23 cú tới 14 cỏi tờn cú thể bị cắt bỏ toàn bộ hoặc cắt một phần, những tạng này do khối u xõm lấn vào hoặc khối u xõm lấn vào mạch nuụi tạng đú. Cỏc tạng thuộc cỏc chuyờn khoa khỏc nhau như Lồng ngực, Tiết niệu, Tiờu húa, Mạch mỏu…đó giải thớch tại sao mổ u sau phỳc mạc và u mỡ sau phỳc mạc núi riờng phải cần sự kết hợp của nhiều chuyờn khoa khỏc nhau. Tạng cắt nhiều nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi là Đại tràng và Thận với tỉ lệ 33,2%; 10%.
4.3.5. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
- Phẫu thuật u sau phỳc mạc phức tạp, thời gian kộo dài nờn việc cú tai biến trong mổ là điều khú trỏnh khỏi. Theo Lờ Ngọc Thành [13] trong 59 ca u sau phỳc mạc mổ tại bệnh viện Việt Đức cú 2 ca đứt niệu quản, 1 ca vỡ lỏch, 1 ca tổn thương tụy và 1 ca rỏch tĩnh mạch thận. Hoàng Dương Vương [20] cũng đưa ra tỉ lệ 13% tai biến trong mổ. Kết quả bảng 3.24 và 3.25, 43 ca u mỡ sau phỳc mạc với 56 lần mổ, tai biến trong mổ như sau 17,6% chảy mỏu trong mổ phải truyền mỏu; 16,1% cú tổn thương tạng khỏc, khụng cú tai biến gõy mờ và khụng cú tai biến nào nặng dẫn đến tử vong. Cỏc tạng bị tổn
thương gồm mạch mỏu (ĐMMTTD, TM chủ dưới), niệu quản, ống tiờu húa (tỏ tràng, ruột non, đại tràng) nhiều nhất là đại tràng với tỉ lệ 33,4%. Cú thể thấy tỉ lệ làm tổn thương tạng khỏc trong mổ của u mỡ sau phỳc mạc cao hơn so với u sau phỳc mạc núi chung do mổ u mỡ sau phỳc mạc khú khăn hơn và phải mổ đi mổ lại nhiều lần nờn phức tạp hơn
- Chỳng tụi ghi nhận rất ớt biến chứng sau mổ (bảng 3.26), trong 56 lần mổ chỉ cú 1 lần rũ tiờu húa tự liền sau 1 tuần (1,8%) 1 lần nhiễm trựng vết mổ (1,8%) và 1 lần tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa khỏi (1,8%), khụng cú biến chứng nặng cũng như khụng cú tử vong. Kết quả này khả quan hơn rất nhiều so với những nghiờn cứu về u sau phỳc mạc của cỏc tỏc giả khỏc như: Lờ Ngọc Thành, Pinson và MC Grath (8,5% tử vong sau mổ do chảy mỏu và suy kiệt), Hoàng Dương Vương (2,8% tử vong sau mổ).[13],[20],[38]
- Vậy là tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ u mỡ sau phỳc mạc cú kết quả rất khỏc so với kết quả của USPM núi chung: Tỉ lệ cắt hết u cao hơn (bảng 3.24), tai biến trong mổ cao hơn chỳt ớt nhưng xử lý trong mổ rất tốt (bảng 3.25), đặc biệt là biến chứng sau mổ gần như khụng đỏng kể (bảng 3.26). Mặt khỏc bệnh lý chỳng tụi nghiờn cứu là u mỡ sau phỳc mạc, cũng là một loại u sau phỳc mạc như cỏc tỏc giả đó nghiờn cứu tuy rằng loại u này hiếm gặp. Để lý giải vấn đề này chỳng tụi cho rằng thời điểm nghiờn cứu gần đõy nhất, phương tiện kỹ thuật đầy đủ và hiện đại hơn, bệnh nhõn được khỏm, chẩn đoỏn, phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức bởi cỏc thầy thuốc giàu kinh nghiệm và được làm theo quy trỡnh rất chuẩn mực.
4.3.6. Kết quả xa.
Trong phạm vi nghiờn cứu này chỉ đề cập đến kết quả điều trị phẫu thuật, chỳng tụi thu thập được 43 ca u mỡ sau phỳc mạc nhưng cú 56 lần mổ, cú 6 ca u lành tớnh chỉ mổ 1 lần cũn lại 37 ca u mỡ ỏc tớnh mổ 50 lần, chứng tỏ u mỡ ỏc tớnh hay tỏi phỏt. Tất cả 6 ca u mỡ lành tớnh sau phỳc mạc mổ 1 lần, kiểm tra lại đều cũn sống bỡnh thường và khụng tỏi phỏt u.
- Đặc điểm tỏi phỏt của u mỡ ỏc tớnh
Cỏc u sau phỳc mạc ỏc tớnh khỏc cũng cú đặc điểm tỏi phỏt, theo Lờ Ngọc Thành [13] 75% tỏi phỏt sau 1 năm, theo Subrini và Curier tỏi phỏt 80% sau 8 thỏng ( trớch dẫn từ tài liệu tham khảo [20] ). Tổng kết về u mỡ ỏc tớnh của Laqbaqbi A [22] cho rằng tỉ lệ tỏi phỏt u trờn 50% và thời gian tỏi phỏt trung bỡnh dưới 8 thỏng, Trịnh Hồng Sơn [6] thụng bỏo 1 trường hợp Liposarcoma tỏi phỏt mổ tới 5 lần, thời gian tỏi phỏt u cứ ngắn dần từ lần mổ thứ 2 đến lần 5 thứ tự là 50 thỏng- 6 thỏng- 2 thỏng.
Kết quả bảng 3.27 và 3.28 cho thấy 63,3% u mỡ ỏc tớnh tỏi phỏt u, 40% tỏi phỏt dưới 6 thỏng, 80% tỏi phỏt dưới 12 thỏng và khụng cú ca nào tỏi phỏt sau 24 thỏng, trung bỡnh là 9 thỏng, kết quả này cũng khụng khỏc biệt so với kết quả của Laqbaqbi A. Như vậy tỉ lệ tỏi phỏt của u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc thấp hơn so với u sau phỳc mạc núi chung, thời gian tỏi phỏt thỡ cũng khụng khỏc biệt nhiều.
- Thời gian sống sau mổ của u mỡ sau phỳc mạc
Cũng như cỏc u lành tớnh khỏc, 6 bệnh nhõn u mỡ lành tớnh sau phỳc mạc sau khi mổ cắt hết u kiểm tra lại thỡ cả 6 bệnh nhõn khỏi hoàn toàn, sống bỡnh thường, vậy chỳng tụi lưu tõm đến u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc.
Đối với cỏc u sau phỳc mạc núi chung thời gian sống trung bỡnh sau mổ theo Hoàng Dương Vương [20] là 8,7 thỏng và 21% sống sau 5 năm với thời gian theo dừi trung bỡnh là 22,9 thỏng, một tỏc giả khỏc Phạm Quang Hà [17] tổng kết thời gian sống sau mổ trung bỡnh là 17,6 thỏng và sống sau 3 năm là 17,7% với thời gian theo dừi trung bỡnh 21,2 thỏng. Thời gian sống sau mổ của u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc của nghiờn cứu (kết quả bảng 3.30 và 3.31): Thời gian sống trung bỡnh tớnh đến thời điểm nghiờn cứu là 32,5 ± 28,3 thỏng; ngắn nhất là 4 thỏng, sống sau 5 năm cú 3 bệnh nhõn (8,1%) với thời gian
theo dừi trung bỡnh là 44,6 thỏng; ngắn nhất là 1 thỏng 9 ngày và dài nhất là 110 thỏng. Trong 37 ca u mỡ ỏc tớnh cú 3 ca mất thụng tin liờn lạc (8,2%), 16 cũn sống (43,2%) và 18 đó chết (48,6%), cú 3 bệnh nhõn đó mổ sau 5 năm mà vẫn cũn sống, 8 bệnh nhõn mổ sau 4 năm vẫn cũn sống, 13 bệnh nhõn mổ sau 3 năm vẫn cũn sống, 17 bệnh nhõn mổ sau 2 năm vẫn cũn sống, 19 bệnh nhõn mổ sau 1 năm vẫn cũn sống, thời gian sống trung bỡnh của nhúm 18 bệnh nhõn đó chết là 25,8 thỏng (ngắn nhất 4 thỏng, dài nhất 132 thỏng), số liệu này khả quan hơn so với thời gian sống trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn chết theo nghiờn cứu của Phạm Quang Hà [17] về u sau phỳc mạc núi chung (6,2 thỏng).
Tiờn lượng u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc tham khảo theo cỏc tỏc giả khỏc chỳng tụi ghi nhận kết quả khụng thống nhất, theo Laqbaqbi A [22] tiờn lượng xấu, thời gian sống trung bỡnh là 12 thỏng, cũn theo Enzinger (trớch dẫn từ tài liệu tham khảo [6]) tiờn lượng sống lại rất khỏc (83% ở nhúm biệt húa , 77% ở nhúm tế bào nhày, 18% ở nhúm tế bào trũn, 23% ở nhúm đa hỡnh thỏi). Vậy cú thể thấy rằng tiờn lượng sống sau mổ u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc và u sau phỳc mạc núi chung ở nước ta khụng được khả quan lắm, một trong những nguyờn nhõn dẫn đến điều này là giai đoạn tiến triển bệnh dài và khi phỏt hiện ra u thỡ đó ở giai đoạn muộn.
- Trong số 16 ca cũn sống tỡnh trạng sức khỏe tương đối tốt 12/16 bệnh nhõn sống bỡnh thường trong đú 6 ca tỏi phỏt u. 1 ca sỳt cõn, 2 ca cú đau bụng ớt, chỉ duy nhất 1 ca suy kiệt (bảng 3.32).
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 43 ca u mỡ sau phỳc mạc, với 56 lần mổ tại bệnh viện Việt Đức từ ngày 06/09/2001 đến ngày 01/11/2010 chỳng tụi kết luận như sau: 1. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của u mỡ sau phỳc mạc
U mỡ sau phỳc mạc đa số là ỏc tớnh (86%), nữ gặp nhiều hơn nam, tuổi trung bỡnh là 49,7 (63% gặp ở lứa tuổi 41-60). Thời gian tiến triển bệnh trung bỡnh là 13,9 tuần. Triệu chứng lõm sàng nổi bật của u mỡ sau phỳc mạc là đau bụng (72,1%) và tự sờ thấy u bụng (60,5%). Vị trớ khối u trờn lõm sàng gặp nhiều nhất ở nửa bụng phớa trờn (41,8%), bờn phải nhiều hơn bờn trỏi với tớnh chất mật độ chắc (71,4%), ranh giới rừ (60,7%) và di động (62,5%)
Siờu õm phỏt hiện u cú kớch thước từ 5-10 cm nhiều nhất với tớnh chất giảm õm chiếm 53,6%.
Chụp CT scanner kớch phỏt hiện u cú kớch thước từ 5-10 cm chiếm 39,3% với đặc điểm: 64,7% u cú bờ đều, 100% u mỡ lành tớnh khụng ngấm thuốc cản quang và cú tỉ trọng mỡ từ -10 đến -100 HU trong khi đú u mỡ ỏc tớnh 95,6% cú tỉ trọng hỗn hợp cả mỡ và tổ chức; 84,4% ngấm thuốc cản quang
Xột nghiệm nồng độ CEA, CA 19-9, αFP trong mỏu bệnh nhõn u mỡ sau phỳc mạc khụng cú giỏ trị chẩn đoỏn như là chất chỉ điểm khối u.
2. Kết quả điều trị phẫu thuật u mỡ sau phỳc mạc
Đường mổ nhiều nhất là đường trắng giữa trờn và dưới rốn (78,6%). Thời gian mổ trung bỡnh là 233,8 phỳt, Thời gian mổ trung bỡnh của u mỡ ỏc tớnh là 242,5 phỳt, của u mỡ lành tớnh là 160,8 phỳt. 80,4% số lần mổ cắt được hết u.
Trong mổ cú 17,6% chảy mỏu phải truyền mỏu; 16,1% cú tổn thương tạng khỏc (1 lần rỏch động mạch mạc treo tràng dưới, 1 lần rỏch tĩnh mạch chủ dưới, 4 lần thủng ruột non, 3 lần thủng đại tràng, 2 lần rỏch tỏ tràng, 1 lần thủng niệu quản), khụng cú tai biến nặng và tử vong.
Biến chứng sau mổ rất thấp 1,8% rũ tiờu húa tự liền; 1,8% nhiễm trựng vết mổ; 1,8% tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa khỏi.
U mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc tỏi phỏt 63,3% (40% tỏi phỏt dưới 6 thỏng, 80% dưới 12 thỏng) trung bỡnh là 9 thỏng. Số lần mổ trung bỡnh của u mỡ ỏc tớnh là 1,93; nhiều nhất là 10 lần mổ.
Kết quả xa: Kiểm tra được 40/43 bệnh nhõn (93%) trong đú cú 6 ca u mỡ lành tớnh (kiểm tra cả 6 bệnh nhõn) khụng thấy tỏi phỏt, sống bỡnh thường. 34 bệnh nhõn u mỡ sau phỳc mạc ỏc tớnh cú thời gian theo dừi trung bỡnh là 46,4 thỏng (ngắn nhất là 1 thỏng 9 ngày, dài nhất là 111,5 thỏng) cho thấy: Thời gian sống sau mổ trung bỡnh là 32,5 thỏng; Cú 3 bệnh nhõn đó mổ sau 5 năm mà vẫn cũn sống, 8 bệnh nhõn mổ sau 4 năm vẫn cũn sống, 13 bệnh nhõn mổ sau 3 năm vẫn cũn sống, 17 bệnh nhõn mổ sau 2 năm vẫn cũn sống, 19 bệnh nhõn mổ sau 1 năm vẫn cũn sống
18/37 u mỡ ỏc tớnh đó chết cú thời gian sống trung bỡnh là 22,6 ± 24,2 thỏng, ngắn nhất 4 thỏng, dài nhất 132 thỏng. 16 u mỡ ỏc tớnh cũn sống cú 6 ca tỏi phỏt u, 1 ca sỳt cõn, 2 ca đau bụng nhẹ và 1 ca suy kiệt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ mụn chẩn đoỏn hỡnh ảnh Đại học Y khoa Hà Nội, Bải giảng chẩn
đoỏn hỡnh ảnh. NXB Y học năm 2006.
2. Đỗ Xuõn Hợp, Giải phẫu bụng. Nhà xuất bản Y học 1997: 254-307.
3. Đỗ Kớnh, Phụi thai học người. Nhà xuất bản Y học 1998.
4. Tụn Đức Lang, Nguyễn Như Bằng, Nguyễn Thành Võn, Một trường
hợp phộochromocytome khụng điển hỡnh. U cơ quan Zuckerkandl. Ngoại khoa 1977; 1; 19-23.
5. Trương Nguyễn Duy Linh, Nguyễn Minh Hải, Phan Đương và CS,
U trước xương cựng đặc điểm lõm sàng và kết quả điều trị. Ngoại khoa
số 6/2007Tr7-12.
6. Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Võn, U mỡ ỏc tớnh (LIPOSARCOMA) sau
phỳc mạc,chẩn đoỏn và điều trị. Tạp chớ Ngoại Khoa số 4- 2002,38-41 7. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu, ATLAS Giải phẫu người.
Nhà xuất bản Y học 1997.
8. Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Võn, Nguyễn Phỳc Cương., Sinh thiết tức
thỡ và nạo vột hạch trong điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày. Tạp chớ y học thực hành 1998, 11: 33-37.
9. Trịnh Hồng Sơn, Hoàng Dương Vương, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Phỳc Cương, Đỗ Đức Võn. Ung thư biểu mụ tỳi noón hoàng : Một loại
USPM hiếm gặp ở người trưởng thành, nhõn một trường hợp. Tạp chớ Y học thực hành 1998, 8 : 34-36.
10. Trịnh Hồng Sơn , Hoàng Dương Vương , Đỗ Đức Võn , Nguyễn Phỳc Cương., Nghiờn cứu chẩn đoỏn và kết quả điều trị cỏc khối u sau phỳc mạc tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1991-1999. Tạp chớ Y học thực hành số thỏng 10 năm 1999.
11. Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, Chẩn đoỏn u ruột non bằng chụp cắt lớp
vi tớnh ruột non. Bỏo cỏo sinh hoạt khoa học bệnh viện Việt Đức thỏng 9/2008.
12. Lờ Qỳi Sơn,Trần Thiện Trung. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng,giải phẫu bệnh và xử trớ u sau phỳc mạc. Ngoại khoa số5/2007.Tr23-32.
13. Lờ Ngọc Thành, Gúp phần chẩn đoỏn cỏc khối u sau phỳc mạc. Luận ỏn tốt nghiệp Bỏc sỹ nội trỳ - Đại học Y Hà Nội 1987.
14. Bựi Mạnh Tuấn, Nghiờn cứu giải phẫu bệnh một số u phụi ỏc tớnh ở trẻ
em tại Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em từ năm 1989 - 1994. Luận ỏn Phú tiến sĩ khoa học Y dược - Đại học Y Hà Nội 1996.
15. Bựi Mạnh Tuấn, Lờ Phỳc Phỏt, Nguyễn Phỳc Cương, Vừ Thế Sao, Lờ Đỡnh Hũe, Nghiờn cứu giải phẫu bệnh một số u phụi ỏc tớnh ở trẻ em.
Đề tài nghiờn cứu cấp bộ - Bộ Y tế - Hà Nội 1998.
16. Hồ Xuõn Tuấn, Nghiờn cứu hỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh cỏc u sau
phỳc mạc nguyờn phỏt thường gặp ở bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sỹ Y học - Đại học Y khoa Hà Nội năm 2001.
17. P hạm Quang Hà, Nghiờn cứu chẩn đoỏn và điều trị cỏc khối u sau phỳc mạc tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn chuyờn khoa II -Đại Học Y Khoa Hà Nội 2009
18. Nguyễn Bửu Triều, Lờ Ngọc Từ, Cỏc u tuyến thượng thận. Bệnh học