Chỳng tụi chưa thấy nghiờn cứu nào ghi nhận yếu tố tiền sử gia đỡnh liờn quan đến bệnh u mỡ sau phỳc mạc. Bảng 3.3 cho thấy làm ruộng chiếm tỉ lệ cao nhất 37,2%, sau đú là cỏn bộ văn phũng với 25,6%, cụng nhõn chỉ cú 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 2,3%
4.1.4. Thời gian tiến triển bệnh
Bệnh cảnh u sau phỳc mạc tiến triển một cỏch thầm lặng, triệu chứng xuất hiện từ từ chớnh vỡ vậy tựy từng bệnh nhõn tựy từng hoàn cảnh khi phỏt hiện khối u mà bệnh nhõn đến viện hay khụng, thời gian tiến triển bệnh theo cỏc tỏc giả đó nghiờn cứu về u sau phỳc mạc núi chung khỏ khỏc nhau, Hoàng Dương Vương [20] cho rằng thời gian này là 14,4 thỏng, riờng u sau phỳc mạc lành tớnh là 35 thỏng. Duncan và cộng sự nghiờn cứu 27 USPM thấy thời gian tiến triển là 6 thỏng, Pinson với 182 USPM thỡ thời gian tiến triển là 5 thỏng, Hồ Xuõn Tuấn [16] cho rằng USPM núi chung tiến triển trung bỡnh là 68 tuần (ngắn nhất 2 tuần, dài nhất là 624 tuần). Một tỏc giả khỏc, Sheldon C. Binder [49] tổng kết về u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc thỡ kết luận rằng thời gian tiến triển cú thể từ vài thỏng đến vài năm, khụng đưa ra số liệu cụ thể. 43 ca u mỡ sau phỳc mạc mà chỳng tụi gặp (bảng 3.4) cú thời gian tiến triển bệnh trung bỡnh là 13,9 tuần (ngắn nhất là 1 tuần và dài nhất là 3 năm) tất cả u mỡ ỏc tớnh đếu tiến triển trước 9 thỏng và thường gặp trong khoảng từ 1-3 thỏng, cú lẽ đõy là đặc điểm riờng của u mỡ sau phỳc mạc?
4.1.5. Lý do vào viện
Hoàn cảnh khiến bệnh nhõn đi khỏm bệnh của u mỡ sau phỳc mạc cũng như cỏc u sau phỳc mạc khỏc rất phong phỳ (đau bụng, tự sờ thấy u ở bụng, đau lưng, tờ chõn, rối loạn tiờu húa, rối loạn tiết niệu…). Cỏc triệu chứng thường là cỏc triệu chứng “ mượn”, xuất hiện khi u đó đủ lớn và chốn ộp cỏc cơ quan khỏc. Trong USPM núi chung theo Phạm Quang Hà [20] triệu chứng
đau bụng chiếm 89,7%, Lờ Ngọc Thành là 85%, theo L.subrini 85 % sờ thấy u bụng[17],[13]. Bảng 3.5 cho kết quả lý do chủ yếu khiến bệnh nhõn đi khỏm bệnh là đau bụng và tự sờ thấy u bụng với tỉ lệ lần lượt là 72,1% và 60,5%. Tỉ lệ đau bụng và tự sờ thấy u bụng của chỳng tụi thấp hơn cú thể là do ý thức về sức khỏe của người dõn tốt hơn, cú khỏm sức khỏe định kỳ hoặc khỏm ngay khi cú biểu hiện bất thường trong cơ thể, sự chăm súc về y tế cũng tốt hơn, mặt khỏc trỡnh độ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế phỏt triển nhanh chúng nhất là chuyờn ngành chẩn đoỏn hỡnh ảnh cũng làm cho tỉ lệ phỏt hiện bệnh sớm hơn và cao hơn.
4.1.6. Vị trớ khối u trờn lõm sàng
Nghiờn cứu của Lờ Ngọc Thành [13] chỉ ra vị trớ khối u sau phỳc mạc tập trung ở 2 bờn sườn, mạng sườn phải là 37,2%, mạng sườn trỏi là 35,6%, cũn Phạm Quang Hà [17] thỡ u sau phỳc mạc lại tập trung nhiều nhất ở hạ vị với tỉ lệ 32,1%, vị trớ sườn phải và sườn trỏi lần lượt là 29,7%, 25%. Theo Sheldon C. Binder [49] vị trớ khối u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc bờn phải và trỏi là như nhau. Bảng 3.6 cho kết quả 39,5% u mỡ sau phỳc mạc ở nửa bụng bờn phải; 13,2% ở hạ sườn trỏi; 10,7% ở vựng thượng vị, cú 2 trường hợp u to toàn bộ bụng và cũng nhận thấy u mỡ cú thể xuất hiện ở tất cả cỏc nơi ở khoang sau phỳc mạc. Như vậy vị trớ sờ thấy trờn lõm của u mỡ sau phỳc mạc theo nghiờn cứu của chỳng tụi cú đặc điểm khỏc biệt so với u sau phỳc mạc núi chung, vị trớ đa dạng hơn và gặp ở bất kỳ nơi nào trong khoang sau phỳc mạc.
4.1.7. Mật độ của u
Bản chất của mỡ khi tập trung thành khối là chắc, tuy nhiờn nếu cú hoại tử ở giữa thỡ cú thể sờ thấy mật độ u mềm, mật độ của u sau phỳc mạc phụ thuộc vào bản chất của khối u, cỏc u sau phỳc mạc núi chung theo Lờ Ngọc
Thành và L.subrini cú hơn 80% là mật độ chắc [13]. U mỡ sau phỳc mạc theo kết quả bảng 3.7 thỡ mật độ chắc chiếm 71,4% và cũng cú thể cao hơn do cú 21,4% trường hợp khụng được ghi nhận mật độ u
4.1.8. Ranh giới và tớnh di động của u mỡ sau phỳc mạc
Tỉ lệ sờ thấy cú ranh giới khối u trờn lầm sàng trong nghiờn cứu về u mỡ sau phỳc mạc này là 60,7% (bảng 3.8), chỳng tụi chưa thấy tỏc giả nào đề cập đến ranh giới khối u trờn lõm sàng nào.
Hồ Xuõn Tuấn [16] đưa ra kết luận cỏc khối u sau phỳc mạc hầu hết khụng hoặc ớt di động trong nghiờn cứu của mỡnh, U mỡ sau phỳc mạc lại cú sự khỏc biệt rừ rệt so với u sau phỳc mạc núi chung, tỉ lệ u đi động là 62,5%, khụng di động là 12,5% (kết quả bảng 3.9). Để giải thớch điều này chỳng tụi cho rằng u mỡ sau phỳc mạc chiếm tỉ lệ thấp trong nhúm u sau phỳc mạc di động, chỳng bắt nguồn từ tổ chức mỡ sau phỳc mạc vốn là mụ mềm lỏng lẻo
4.2. Về đặc điểm cận lõm sàng
4.2.1. Xột nghiệm chất chỉđiểm khối u
Trong 43 bệnh nhõn với 56 lượt vào viện hồ sơ chỳng chỉ ghi nhận cú 2 trường hợp cú tăng CA19-9, chiếm tỉ lệ 3.6% (bảng 3.10). Cũn lại tất cả cỏc trường hợp khỏc CA19-9, αFP, CEA đều trong giới hạn bỡnh thường, kết quả này cũng phự hợp với nhận định của cỏc tỏc giả khỏc như Hoàng Dương Vương [20], Phạm Quang Hà [17] trong cỏc u sau phỳc mạc núi chung. Như vậy chỳng tụi thấy rằng nồng độ chất chỉ điểm khối u khụng tăng cao trong bệnh u mỡ sau phỳc mạc trong cả 2 nhúm lành tớnh và ỏc tớnh.
4.2.2. Siờu õm u mỡ sau phỳc mạc
- Siờu õm là phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh đầu tay, thụng dụng, tiện lợi cho chẩn đoỏn khối u sau phỳc mạc. Hoàng Dương Vương [20] nghiờn cứu 108 ca u sau phỳc mạc với 104 ca làm siờu õm thỡ độ nhạy phỏt hiện khối u là 102/104 (98,1%) và cũng thừa nhận cỏc tỏc giả khỏc đều đưa ra thụng bỏo
tương tự. 43 bệnh nhõn u mỡ sau phỳc mạc với 56 lần vào viện tất cả đều làm siờu õm và tỉ lệ phỏt hiện khối u là 100%, tỉ lệ này cao hơn so với Hoàng Dương Vương vỡ thời gian nghiờn cứu gần đõy nờn trỡnh độ chuyờn mụn của chuyờn gia chẩn đoàn hỡnh ảnh và kỹ thuật mỏy siờu õm tiến bộ hơn vượt bậc.
- Nghiờn cứu qua 56 lượt siờu õm bệnh lý u mỡ sau phỳc mạc (bảng 3.11), chỳng tụi thấy rằng: Phỏt hiện khối u sau phỳc mạc là 100% tất nhiờn khụng thể kết luận rừ bản chất khối u. Kớch thước khối u to nhỏ khỏc nhau khỏ đa dạng, chiếm nhiều nhất là u cú kớch thước từ 5-10 cm với tỉ lệ 24/56 (42,9%) và đặc biệt là cú 4/56 (7,1%) trường hợp u rất to khụng đo được hoặc trờn 20 cm. Mật độ õm vang cũng khụng giống nhau, 4/56 trường hợp (7,1%) đồng õm, 30/56 (53,6%) trường hợp giảm õm, 16/56 (28,6%) trường hợp tăng õm.
- Như vậy siờu õm cú thể phỏt hiện khối u sau phỳc mạc một cỏch chớnh xỏc, riờng trong u mỡ sau phỳc mạc thỡ kớch thước khối u đa dạng to nhỏ khỏc nhau và chiếm nhiều nhất là từ 5-10 cm, mật độ õm vang khụng giống nhau nhưng nhiều nhất là giảm õm.
4.2.3. Chụp CT scanner
- Cũng như nghiờn cứu của Hồ Xuõn Tuấn [16] và Hoàng Dương Vương [20] về USPM núi chung, tỉ lệ phỏt hiện khối u ở khoang sau phỳc mạc là 100% (51/51, 5 trường hợp khụng chụp CT), tất nhiờn là chưa kết luận chớnh xỏc đú cú phải u mỡ hay khụng (kết quả bảng 3.12)
- Kớch thước khối u mỡ sau phỳc mạc đo trờn Film CT cũng rất đa dạng, đủ mọi kớch cỡ nhưng chiếm nhiều nhất cũng như trờn siờu õm là cỏc khối u cú kớch thước từ 5-10 cm chiếm tỉ lệ 39,3% và cú 4 trường hợp u rất to trờn 20 cm hoặc to chiếm toàn bộ bụng (bảng 3.12).
- Vị trớ u mỡ sau phỳc mạc cũng như cỏc u sau phỳc mạc khỏc, cỏc u sau phỳc mạc trong nghiờn cứu của Hồ Xuõn Tuấn [16] khụng cú ưu thế về vị
trớ nhưng dải dọc 2 bờn cột sống với 42,5% bờn phải cột sống, 37,5% bờn trỏi cột sống. U mỡ sau phỳc mạc trong vị trớ đa dạng hơn nhưng cũng cú điểm chung là nằm dải dọc 2 bờn cột sống: 35,7% bờn phải; 30,4% bờn trỏi và 7,1% ở 2 bờn cột sống (bảng 3.13).
- Kết quả bảng 3.14 cho thấy trong 51 trường hợp chụp CT scanner, tất cả 6 ca u mỡ lành tớnh được chụp đều khụng ngấm thuốc cản quang; 74,5% u ngấm thuốc, trong số 45 u ỏc tớnh thỡ cú tới 84,4% ngấm thuốc. Theo nghiờn cứu của Hồ Xuõn Tuấn [16] về cỏc u sau phỳc mạc núi chung cú 72,7% u sau phỳc mạc ngấm thuốc và 96,1% u ỏc tớnh cú ngấm thuốc cản quang. Tỉ lệ ngấm thuốc cản quang của u mỡ sau phỳc mạc theo chỳng tụi thấp hơn của u sau phỳc mạc do thành phần mỡ trong u mỡ ỏc tớnh ớt ngấm thuốc hơn cỏc tổ chức khỏc.
- Đặc điểm bờ viền khối u (bảng 3.14): 64,7% u mỡ sau phỳc mạc cú bờ đều; 31,3% bờ khụng đều. Tỉ lệ u cú bờ đều thấp hơn so với cỏc u sau phỳc mạc núi chung trong nghiờn cứu của Hồ Xuõn Tuấn là 83,6%[16]. Đõy là đặc điểm riờng của bờ khối u mỡ sau phỳc mạc, đa số u là ỏc tớnh cú tớnh chất xõm lấn, xuất phỏt từ tế bào mỡ ở khoang sau phỳc mạc, mỡ sau phỳc mạc thỡ nhiều và cú mặt ở tất cả cỏc nơi trong khoang này. Hỡnh ảnh xõm lấn và khụng xõm lấn tổ chức xung quanh của u mỡ sau phỳc mạc cú tỉ lệ tương đương nhau 47% và 49% (bảng 3.14)
- 51 trong số 56 trường hợp u mỡ sau phỳc mạc được chụp CT scanner, khụng ghi nhận được tỉ trọng chớnh xỏc của khối u, chỉ ghi nhận được thuộc loại tỉ trọng nào ( mỡ, tổ chức, hỗn hợp cả mỡ và tổ chức). Kết quả bảng 3.16 cho thấy cả 6 ca u mỡ lành tớnh cú tỉ trọng mỡ (-10 đến -100 HU); 4,4% u mỡ ỏc tớnh cú tỉ trọng tổ chức (+10 đến +70 HU) và 95,6% u mỡ ỏc tớnh cú tỉ
trọng hỗn hợp cả mỡ và tổ chức. Như vậy cú thể thấy trong 51 lần chụp CT scanner u mỡ sau phỳc mạc cú 100% số u lành tớnh cú tỉ trọng mỡ; 95,6% số u ỏc tớnh cú tỉ trọng hỗn hợp cả mỡ và tổ chức . Đõy là đặc điểm riờng biệt rừ rệt về tỉ trọng của u mỡ sau phỳc mạc với cỏc u sau phỳc mạc núi chung, theo Hồ Xuõn Tuấn [16] tỉ trọng của u sau phỳc mạc trung bỡnh là 38,75 HU; thấp nhất là 23 HU và cao nhất là 69 HU
Túm lại qua nghiờn cứu 51/56 trường hợp được chụp CT scanner trong nhúm bệnh u mỡ sau phỳc mạc, chỳng tụi nhận thấy như sau: Chụp CT cú thể phỏt hiện ra sự xuất hiện khối u là 100%. Vị trớ khối u cú thể gặp bất kỳ nơi nào ở khoang sau phỳc mạc nhưng chủ yếu dọc 2 bờn cột sống, bờn phải nhiều hơn bờn trỏi. Kớch thước khối u cũng phong phỳ, đủ loại to nhỏ khỏc nhau, nhiều nhất là kớch thước từ 5-10 cm. Tỉ lệ ngấm thuốc cản quang của u mỡ ỏc tớnh rất cao (84,4%), u mỡ lành tớnh khụng ngấm thuốc. Bờ viền khối u cú thể đều hay khụng đều, tỉ lệ bờ đều nhiều hơn, tớnh chất xõm lấn xung quanh và khụng xõm lấn khụng khỏc biệt nhau nhiều. U mỡ lành tớnh 100% cú tỉ trọng mỡ, tỉ trọng hỗn hợp cả mỡ và tổ chức là đặc điểm của u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc (95,6%)
4.2.4 Giải phẫu bệnh lý
Tại trung tõm ung thư bệnh viện Youngstown, Ohio. Sheldon C Binder và Bertram Katz phõn chia u mỡ thành 2 loại[49]:
U mỡ lành tớnh (Lipoma)
U mỡ ỏc tớnh (Liposarcoma), loại này gồm 4 type: . Well differentiated myxoid
. Round cell or adenoid . Mixed group
Hiệp hội ung thư hoa kỳ phõn loại u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc thành 5 type [21]:
. Sarcome mỡ biệt hoỏ cao (Well differentiated liposarcoma) . Sarcome mỡ dạng nhày (Myxoid liposarcoma)
. Sarcome mỡ thể hỗn hợp (Mixed type liposarcoma) . Sarcome mỡ đa hỡnh thỏi (Pleomorphic liposarcoma) . Sarcome mỡ mất biệt hoỏ (Dedifferentiated liposarcoma)
Tổ chức y tế thế giới phõn loại u mỡ ỏc tớnh thành 4 nhúm (trớch dẫn theo tài liệu tham khảo[6]):
. Nhúm 1: Nhúm u mỡ ỏc tớnh biệt húa . Nhúm 2: U mỡ ỏc tớnh thể nhày . Nhúm 3: Thể tế bào trũn
. Nhúm 4: Thể đa hỡnh thỏi
U mỡ sau phỳc mạc trong nghiờn cứu này khụng ghi nhận được từng type giải phẫu bệnh, do điều kiện bệnh viện chưa cú điều kiện phõn loại cụ thể từng thể GPB. 43 ca u mỡ sau phỳc mạc chỳng tụi thu được kết quả 6 ca u là Lipoma chiếm 14%, 37 ca là Liposarcoma chiếm 86% (bảng 3.24), tỉ lệ lành ỏc của u mỡ sau phỳc mạc cũng gần tương đương với tỉ lệ lành ỏc của u sau phỳc mạc núi chung theo tổng kết của cỏc tỏc giả: Pinson (ỏc tớnh 89%, lành tớnh 11%) và Pack (ỏc tớnh 86%, lành tớnh 14%)[20].
Sheldon C. Binder [49] cho rằng khụng cú sự chuyển dạng từ u mỡ lành tớnh sang u mỡ ỏc tớnh.
Trong 56 lần mổ u mỡ sau phỳc mạc ghi nhận 31 lần làm giải phẫu bệnh tức thỡ (bảng 3.21), tỉ lệ cú ung thư là 77,4% và khụng cú ung thư là 22,6%; tuy nhiờn vị trớ sinh thiết khụng phải tất cả ở khối u, cú thể ở diện cắt, cú thể là hạch hoặc tổ chức nghi ngờ ung thư nờn chỳng tụi khụng đưa ra kết luận gỡ về giải phẫu bệnh tức thỡ.
4.3. Về kết quả điều trị phẫu thuật
4.3.1. Số lần mổ
- Trong 43 ca u mỡ sau phỳc mạc cú 6 ca u lành tớnh (Lipoma) chỉ mổ 1 lần. Cũn lại 37 ca u mỡ ỏc tớnh (Liposarcoma) số lần mổ trung bỡnh là 1,93 ± 1,68; 20 ca mổ 1 lần (9 cũn sống, 8 chết và 3 mất thụng tin liờn lạc), 8 ca mổ 2 lần (4 cũn sống, 4 đó chết), 4 ca mổ 3 lần (3 cũn sống, 1 đó chết), 2 ca mổ 5 lần đều đó chết, 1 ca mổ tới 10 lần và cũng đó chết. Đõy cú lẽ là con số khỏc biệt so với cỏc u sau phỳc mạc khỏc, chỳng tụi chưa thấy tỏc giả nào đưa ra số liệu về loại u sau phỳc mạc nào lại cú số lần mổ nhiều như vậy. U mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc mổ nhiều lần như vậy núi lờn đặc điểm hay tỏi phỏt của nú, cũng cú bệnh nhõn mổ lần trước khụng cắt hết u phải mổ lại do u lớn lờn gõy chốn ộp tạo nờn cỏc triệu chứng ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhõn.
4.3.2. Đường mổ
Đường mổ trong u sau phỳc mạc núi chung phải đủ rộng rói, thuận lợi cho việc can thiệp lấy u, theo Trịnh Hồng Sơn [6] mổ u mỡ ỏc tớnh sau phỳc mạc thỡ đường mổ phải rộng rói và thuận tiện cho việc lấy hết u và tổ chức mỡ sau phỳc mạc xung quanh. Phẫu thuật u sau phỳc mạc núi chung theo cỏc tỏc giả thỡ đường mổ rất đa dạng: Lờ Ngọc Thành, Hoàng Dương Vương, Phạm Quang Hà[13],[17],[20] đều cho thấy cú nhiều đường mổ cho u sau phỳc mạc (đường trắng giữa trờn và dưới rốn, đường dưới sườn, đường bờn phải và trỏi, nội soi, đường sườn lưng) tuy nhiờn cú điểm chung nhau là đường mổ trắng
trờn và dưới rốn chiếm ưu thế tuyệt đối, tỉ lệ thứ tự của cỏc tỏc giả trờn lần lượt là 60,7%; 57,4% và 79,5%
Kết quả bảng 3.18 cũng cho kết quả đường mổ trong u mỡ sau phỳc mạc đa dạng và chiếm ưu thế hơn cả là đường trắng giữa trờn và dưới rốn với tỉ lệ 78,6%. Vậy đường mổ này vẫn là sự lựa chọn số 1 của cỏc phẫu thuật viờn để mổ u sau phỳc mạc núi chung và u mỡ sau phỳc mạc núi riờng, tất nhiờn cũn cỏc đường mổ khỏc lựa chon để tiếp cận u dễ dàng nhất tựy thuộc vị trớ và tớnh chất của khối u.
4.3.3. Thời gian mổ.
Bảng 3.19 và 3.20 cho thấy thời gian mổ của u mỡ sau phỳc mạc khỏ dài, trung bỡnh là 233,8 ± 116,8 phỳt; ngắn nhất là 40 phỳt, dài nhất là 600