địa, xuyên khung, bạch th−ợc, tục đoạn, hoàng cầm, sa nhân, cam thảo.
1.3.3. Tác dụng:
Bài thuốc này có tác dụng: bổ khí huyết, an thai, d−ỡng thai, trị thai động, không yên [ 5], [ 21], [ 23], [ 52].
1.3.4. Phân tích các vị thuốc [ 25], [ 50]: - Đảng sâm - Đảng sâm
+ Tên khoa học: Codonopsis sp. Họ hoa chuông (Campanulaceae)
+ Bộ phận dùng: rễ (củ)
+ Thành phần hóa học: có saponin, chất đ−ờng, chất béo… + Tính vị quy kinh: vị ngọt, tính bình, vào 2 kinh phế và tỳ. + Tác dụng: bổ phế, tỳ, ích khí, sinh tân.
- Hoàng kỳ
+ Tên khoa học: Radix Astragali Họ đậu (Fabaceae)
+ Bộ phận dùng: rễ to mập, nhiều thịt ít xơ.
+ Thành phần hóa học: cholinbetain, nhiều loại acid amin và sarcarose. + Tính vi quy kinh: vị ngọt, tính ấm, vào kinh phế, tỳ.
+ Tác dụng: trợ khí, cố vệ. + Liều dùng: 6 – 40g/ngày.
- Đ−ơng quy
+ Tên khoa học: Angelica sinensis. Họ hoa tán (Umbelliferae)
+ Bộ phận dùng: rễ phơi khô (hay sấy khô của cây đ−ơng quy).
+ Thành phần hóa học: có tinh dầu. Trên thực nghiệm nó có tác dụng ức chế co cơ TC và cải thiện dinh d−ỡng tại chỗ, làm cho cơ TC chóng trở lại bình th−ờng.
+ Tính vi quy kinh: vị cay, hơi ngọt, đắng thơm, tính ấm, vào 3 kinh tâm, can và tỳ.
+ Tác dụng: bổ huyết, hoạt huyết, nhuận táo, hoạt tr−ờng, điều kinh, thông kinh.
+ Liều dùng: 4- 28g/ngày.
- Tục đoạn
+ Tên khoa học: Dipsacus japonicus Miq Họ tục đoạn (Dipsacaceae)
+ Bộ phận dùng: rễ phơi khô của cây tục đoạn.
+ Thành phần hóa học: có một số tài liệu cho rằng: tục đoạn có ancaloid gọi là lamin, ít tinh dầu và chất màu.
+ Tính vị quy kinh: vị đắng, cay tính hơi ôn, vào hai kinh can và thận. + Tác dụng: bổ can thận, nối liền gân cốt, thông huyết mạch, an thai. + Liều dùng: 6- 16g/ngày.
- Hoàng cầm
+ Tên khoa học: Scutellaria baicalensio Georgi Họ hoa môi (Lamiaceace)
+ Bộ phận dùng: rễ phơi khô của cây hoàng cầm
+Thành phần hóa học: có tinh dầu, các dẫn xuất flavon, scutelarin, C16H12O11 và baicalin C21H18O11.
+ Tính vị quy kinh: vị đắng, tính hàn, vào sáu kinh tâm, phế, đại tr−ờng, tiểu tr−ờng, can và đởm.
+ Tác dụng: thuốc trừ nhiệt, thanh hỏa, an thai. + Liều dùng: 6- 50g/ ngày.
- Bạch th−ợc
+ Tên khoa học: Paeonia lactiflora Pall Họ mao l−ơng (Ranunculaceae)
+ Bộ phận dùng: củ cây bạch th−ợc (tẩm r−ợu sao qua)
+ Thành phần hóa học: tinh bột, tanin, calci oxalát, acid benzoic, chất béo, chất nhầy…
+ Tính vị quy kinh: vị hơi đắng, chát, chua nhiều, vào bốn kinh tâm, tỳ, phế và can.
+ Tác dụng: thanh can, t− âm, liễm âm khí. + Liều dùng: 6-12g.
- Bạch truật
+ Tên khoa học: Atractylodes macrocephata Koidz Họ cúc (Asteraceae)
+ Tính vi quy kinh: vị đắng, ngọt, tính ôn, vào hai kinh tỳ và vị.
+ Tác dụng: hòa trung tiêu, ích khí, kiện tỳ, trừ thấp, sinh tân dịch, an thai. + Liều dùng: 6- 12g.
- Thục địa
+ Tên khoa học: Rehmannia glutinosa (Gaertn) Họ hoa mõm chó (Scrophulariaceae)
+ Bộ phận dùng: củ cây sinh địa, rồi chế thành thục địa + Thành phần hóa học: có manit, rehmanin, chất đ−ờng.
+ Tính vị quy kinh: vị ngọt, tính hơi ôn, vào ba kinh tâm, can và thận. + Tác dụng: t− âm d−ỡng huyết, thông thận, tráng thuỷ .
+ Liều dùng: 12 - 46g/ ngày.
- Xuyên khung
+ Tên khoa học: Ligusticum wallichii Franch. Họ hoa tán (Umbelliferae)
+ Bộ phận dùng: thân rễ (vẫn gọi là củ) của cây xuyên khung
+ Thành phần hóa học: ancaloid dễ bay hơi C27H37N3,một acid C10H10O4 + Tính vị quy kinh: vị cay, tính ôn, vào ba kinh can , đởm và tâm bào. + Tác dụng: hành khí, hoạt huyết, khu phong, chỉ thống, bổ huyết. + Liều dùng: 4 - 12g/ ngày.
- Sa nhân
+ Tên khoa học: Amomum xanthioides Wall. Họ gừng (Zingiberaceae).
+ Bộ phận dùng: hạt của quả (phơi khô) của cây sa nhân.
+ Tính vị quy kinh: vị cay, tính ôn, vào ba kinh thận, tỳ, vị, kiêm vào phế, đại tr−ờng và tâm bào.
+ Tác dụng: hành khi, giảm đau, kích thích tiêu hoá. + Liều dùng: 4 - 8g/ ngày.
- Cam thảo
+ Tên khoa học: Glycyrhiza uralensis Fish. Họ đậu (Fabaceae).
+ Bộ phận dùng: rễ to của cây cam thảo.
+ Thành phần hóa học: hoạt chất chính là glycyrhizin, saponin… +Tính vị quy kinh: vị ngọt, tính bình, vào 12 kinh.
+ Tác dụng: bổ tỳ, nhuận phế, ích tinh, điều hoà các vị thuốc. + Liều dùng: 4 -20g/ngày.
Giải thích: Trong bài này có Tứ vật (đ−ơng qui, xuyên khung, thục địa, bạch th−ợc) bổ huyết d−ỡng âm, d−ỡng can để an thai, đảng sâm bổ nguyên khí, hoàng kỳ bổ khí thăng đề giữ thai, tục đoạn bổ ích can thận, sa nhân điều khí, hoàng cầm dùng chung với bạch truật có tác dụng an thai. Toàn ph−ơng vừa bổ khí huyết để an thai, vừa cố thận điều khí để an thai [ 20], [ 21], [ 23].
1.4. Tình hình nghiên cứu dọa sẩy thai trên thế giới vμ
trong n−ớc.
1.4.1. Trên thế giới.
- Nghiên cứu về hoạt động của tim thai trên siêu âm.
Theo nghiên cứu của Chittacharoen A (2004): 240 phụ nữ có thai xuất hiện dấu hiệu dọa sẩy thai trong 3 tháng đầu đ−ợc làm siêu âm qua âm đạo. Nghiên cứu cho thấy những thai phụ có nhịp tim thai <120 chu kỳ/phút thì tăng nguy cơ sẩy thai [ 59].
Tannirandorn Y (2003): nghiên cứu 87 bệnh nhân doạ sẩy thai đã có hoạt động của tim thai, thấy có 3 bệnh nhân bị sẩy thai tr−ớc 20 tuần, chiếm 3,4% [ 74].
-Nghiên cứu liên quan tới điều trị
Theo Sunyan (2008): nghiên cứu kết quả điều trị hCG liều cao kết hợp với progesteron liều cao cho dọa sẩy thai với nguyên nhân thiếu phaluteal
(giai đoạn progesteron). Nghiên cứu bệnh - chứng: nhóm nghiên cứu có 58 bệnh nhân đ−ợc điều trị bằng hCG 10.000 U, progesteron 20 mg tiêm bắp trong 2 tuần, sau đó tiêm hCG 5.000 U, progesteron 10 mg, cho tới tuần thứ 14. Nhóm chứng có 49 bệnh nhân đ−ợc tiêm lần đầu tiên hCG 2.000 U, progesteron 10 mg, những ngày sau cũng tiêm nh− vậy và cũng tiêm cho tới khi thai 14 tuần. Kết quả: tỷ lệ thành công ở nhóm nghiên cứu là 91,38% cao hơn nhóm chứng 75,51%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [76].
Nghiên cứu bệnh - chứng của Zhang Hong (2008): có 100 bệnh nhân dọa sẩy thai sớm đ−ợc chia đều ngẫu nhiên làm 2 nhóm, nhóm nghiên cứu có 50 ng−ời đ−ợc uống Bảo thai ẩm, nhóm chứng gồm 50 ng−ời đ−ợc uống progesteron và vitamin E, điều trị cho 2 nhóm tới tuần thứ 28. Kết quả: hiệu quả ở nhóm nghiên cứu (92%), cao hơn nhóm chứng (78%) [78].
Theo Sun F và Yu Jn (1999): nghiên cứu trên 40 bệnh nhân dọa sẩy thai có tiền sử sẩy thai liên tiếp đ−ợc điều trị bằng thuốc YHCT có tác dụng bổ Thận khí, cầm máu và phòng sẩy thai. Kết quả đ−ợc đánh giá bằng sự thay đổi nồng độ của 4 yếu tố: beta-endorphin (beta - EP), GnRH, hCG, progesteron huyết thanh và so với những ng−ời có thai bình th−ờng trong giai đoạn sớm. Nghiên cứu cho thấy ban đầu nồng độ beta- EP huyết thanh của những ng−ời dọa sẩy cao hơn những thai phụ bình th−ờng có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Trái lại, GnRH, hCG và progesteron ở những thai phụ bị dọa sẩy thai thấp hơn hẳn so với những thai phụ bình th−ờng p < 0,01. Sau điều trị, 36/40 bệnh nhân thành công: thai tiếp tục phát triển, hết triệu chứng dọa sẩy thai và 4 yếu tố trên (đ−ợc đánh giá ở tuần thứ 10-12 của thai kỳ) t−ơng đ−ơng nhau ở nhóm bệnh và nhóm chứng, p > 0,05 [ 73].
Tạp chí Đông y Triết giang - Trung Quốc (tập 4 năm 1958), dùng “Thái sơn bàn thạch tán” điều trị sẩy thai theo thói quen (sẩy thai liên tiếp): từ khi xác định có thai thì 3-5 ngày uống 1 liều, khi có dấu hiệu dọa sẩy thì uống
ngày 1 liều, khi thai trên 4 tháng có thể đảm bảo thai không bị sẩy. Đã điều trị cho 10 tr−ờng hợp đạt kết quả 100% [theo 34].
1.4.2. ở Việt Nam
Nguyễn Thu Phong, Nguyễn Ngọc Lâm, Phạm Hồng Tuyến, Huỳnh Quế Ph−ơng và cộng sự (1992): điều trị giữ thai cho 398 bệnh nhân có tiền sử sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân bằng bài thuốc: phòng phong, thục địa, hoàng cầm, bạch truật, tang ký sinh, củ gai, trần bì, tô ngạnh, a giao, bạch th−ợc, ngải diệp, cam thảo.
Kết quả: loại A có 261 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 65,5%; loai B có 72 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,2%; loại C có 65 bệnh nhân chiếm 16,3%. Cả 2 loại A+B là 83,7% [ 31].
Trịnh Thị Thái Hạnh (2000): nghiên cứu 108 thai phụ làm phiến đồ âm đạo nội tiết bằng ph−ơng pháp nhuộm xanh methylen trong theo dõi thai dọa sẩy và sẩy thai liên tiếp (trong đó có 39 phụ nữ mang thai bình th−ờng, 33 phụ nữ mang thai có biểu hiện dọa sẩy và 33 phụ nữ mang thai tr−ớc đó có tiền sử sẩy thai liên tiếp). Kết quả: chỉ số nhân đông ở nhóm phụ nữ có thai dọa sẩy trong khoảng 16 - 30% chiếm tỷ lệ cao nhất ở lần xét nghiệm thứ nhất (48,5%). ở lần xét nghiện thứ hai, tỷ lệ thai phụ có chỉ số nhân đông > 15% giảm (27,3%), đồng thời tỷ lệ thai phụ có chỉ số nhân đông < 15% tăng vọt (72,7%) [ 13].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy (2005): trên 330 bệnh nhân có tiền sử sẩy thai liên tiếp từ 2 lần trở lên, tại Bệnh viện Phụ sản TW. Kết quả: tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có dấu hiệu dọa sẩy thai (78,6%), thấp hơn nhóm không có triệu chứng dọa sẩy thai (97%). Trong nhóm có triệu chứng dọa sẩy thai, tỷ lệ thành công khi chỉ có ra máu là (44/54) 81,4%, khi chỉ có đau bụng là (43/51) 86,6%, khi có cả 2 triệu chứng tỷ lệ thành công là (13/22) 59,1% [ 37].
Phan Thị L−u (2008): nghiên cứu hồi cứu 72 bệnh nhân dọa sẩy tại Khoa Phụ - Bệnh viện YHCT TW trong 3 năm (2005 - 2007). Kết quả tốt (hết triệu chứng dọa sẩy, siêu âm thai bình th−ờng) là 80,6%. Các bài thuốc hay dùng: Thái sơn bàn thạch thang, Bổ thận an thai ẩm, Thọ thai hoàn. Các vị thuốc hay dùng: bạch truật (97,2% - 98,1%), hoàng cầm (80,8% – 84,7%), bạch th−ợc (94,2% - 100%), cam thảo (96,2% - 100%), sa nhân (75% - 80,6%), đảng sâm (61,1% - 69,2%),đại táo (95,8% - 96,2%), liên nhục (55,6% - 63,5%), thục địa (59,6% - 69,4%), quy thân (58,3% - 75%), đỗ trọng (96,2% - 98,6%), tục đoạn (94,2% - 97,2%), thỏ ty tử (87,5 – 90,4%), a giao n−ớng (72,2%), ngải diệp sao (86,1%) [ 28].
Phạm Quang Hoa (2008): nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và siêu âm chẩn đoán dọa sẩy thai đ−ợc điều trị tại Bệnh viện phụ sản Trung −ơng trong 6 tháng của 2008. Qua nghiên cứu 462 thai phụ bị dọa sẩy, dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất là đau bụng (79,7%), ra máu chiếm 73,4%, CTC ngắn chiếm 19%, viêm CTC - ÂĐ là bệnh lý kèm theo chiếm 26,2%. Hình ảnh siêu âm có dịch d−ới màng nuôi là 11,3%, CTC ngắn là 12,3%, u nang buồng trứng phối hợp là 3,9% và u xơ TC là 1,3% [ 14].
Ch−ơng 2
Chất liệu, đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1. chất liệu nghiên cứu.
2.1.1. Thuốc nghiên cứu.
* Bài thuốc “ Thái sơn bàn thạch thang” Thành phần gồm có các vị :
Đảng sâm (Codonopsis sp) 12 g
Hoàng kỳ (Radix Astragali) 12 g
Đ−ơng quy (Angelica sinensis) 12 g
Bạch truật (Atractylodes macrocephata Koidz) 12 g Bạch th−ợc (Paeonia lactiflora Pall) 12 g Thục địa (Rehmannia glutinosa) 12 g
Xuyên khung (Ligusticum wallichii Franch) 04 g Tục đoạn (Dipsacus japonicus Miq) 12 g
Hoàng cầm (Scutellaria baicalensio Georgi) 08 g Sa nhân (Amomum xanthioides Wall) 02 g
Cam thảo (Glycyrrhiza uralensis Fish) 02 g
* Bào chế:
- Các vị thuốc đạt tiêu chuẩn D−ợc điển Việt Nam.
- Các vị thuốc đ−ợc chế biến theo ph−ơng pháp chế biến thuốc YHCT. - Thuốc đ−ợc sắc bằng máy, theo quy trình kỹ thuật tiêu chuẩn: ngâm thuốc 12 giờ, sắc 3 giờ, áp suất 1,5 at với nhiệt độ1200C.
- N−ớc thuốc thành phẩm đ−ợc đóng túi tự động bằng máy, với túi vô khuẩn, mỗi túi 100ml. Một thang thuốc đ−ợc đóng 02 túi.
* Nơi sản xuất: Khoa D−ợc – Bệnh viện y học cổ truyền Trung −ơng
* Liều dùng: uống 02 túi/ngày (01 thang thuốc), chia 02 lần sau ăn 30 phút, uống liên tục 30 ngày.
Hình 2.1. Hình ảnh thang thuốc và túi thuốc sắc 2.1.2. Các máy dùng trong nghiên cứu.
* Đồng hồ bấm giây
* Máy đo huyết áp đồng hồ ALPK2 của Nhật Bản.
* Máy siêu âm: 570 FDMKII của hãng Esaote Biomedica-Tây Ban Nha. * Máy xét nghiệm huyết học: CD - 3200 của hãng Abbot- Hoa Kỳ. * Máy xét nghiệm sinh hóa: Hitachi - 717 của hãng Hitachi - Nhật Bản. * Máy sắc thuốc: HANDLE - KSNP - B1130 - 204L của hãng Kyungseo - Hàn Quốc.
* Máy đóng túi n−ớc thuốc thành phẩm: MH - 205L của hãng Kyungseo – Hàn Quốc.
2.2. Đối t−ợng nghiên cứu.
- Thai phụ có thai từ 8 đến 12 tuần, có triệu chứng dọa sẩy, đ−ợc khám và điều trị tại Khoa Phụ- Bệnh viên Y học cổ truyền Trung −ơng.
- Không phân biệt nghề nghiệp, địa d−.
- Tự nguyện tham gia điều trị dọa sẩy thai bằng bài thuốc “Thái sơn bàn thạch thang”.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ.
Thai phụ đ−ợc khám, xác định có thai d−ới từ 8 - 12 tuần và có những biểu hiện doạ sẩy
• Biểu hiện triệu chứng cơ năng:
- Ra huyết âm đạo, máu đỏ l−ợng ít chỉ dính băng vệ sinh, th−ờng lẫn vào dịch nhầy.
- Và (hoặc) đau mỏi thắt l−ng và căng tức bụng d−ới tăng lên. • Biểu hiện triệu chứng thực thể :
-Thăm âm đạo : Cổ tử cung còn dài, đóng kín - Test hCG d−ơng tính
• Siêu âm tử cung: có thai trong buồng tử cung, có hoặc không có chảy máu d−ới màng đệm, có hoạt động tim thai.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT.
Dựa vào vọng, văn, vấn, thiết để chọn thai phụ thuộc chứng động thai, thai lậu thuộc thể khí huyết h−, vì đây là thể th−ờng gặp trên lâm sàng và cũng phù hợp với bài thuốc này.
- Vọng: thần mệt mỏi, sắc xanh nhợt, chất l−ỡi hồng nhợt, rêu l−ỡi trắng. Ra máu âm đạo l−ơng ít, sắc nhạt.
- Văn: đoản hơi.
- Vấn: có thai, ra máu âm đạo, đau bụng, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, tâm quý, thất miên, sợ lạnh, không muốn ăn, l−ng mỏi đau.
- Thiết: da khô, lòng bàn tay chân mát. Mạch trầm hoạt hoặc trầm nh−ợc.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Thai phụ có thai từ 8 - 12 tuần nh−ng không có biểu hiện dọa sẩy.
- Thai phụ bị dọa sẩy do nguyên nhân thực thể nh−: u xơ tử cung, hở eo tử cung... - Thai phụ mắc các bệnh mạn tính nh−: tăng huyết áp, đái tháo đ−ờng, Basedow..
- Thai phụ không tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Thai phụ bỏ uống thuốc trên 03 ngày.
- Thai phụ tự ý dùng các thuốc khác trong thời gian điều trị. - Thai phụ bị sẩy thai thực sự.
2.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng ph−ơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu so sánh tr−ớc và sau điều trị.
2.3.2. Chọn cỡ mẫu nghiên cứu.
( )εp pq Z n (2 α/ ) 2 1− = 2 p: tỷ lệ khỏi, q = 1 - p n: cỡ mẫu nghiên cứu ε: giá trị t−ơng đối
Tỷ lệ tốt và khá của nghiên cứu p = 0,75 (theo Phan Thị L−u, Khảo sát tình hình điều trị dọa sẩy thai tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung −ơng từ 2005 đến 2007, tỷ lệ tốt là 80,6%)
Z2(1- α/2) =1,962 với α = 0,05 Lấy ε = 0,13
Thay vào công thức ta đ−ợc n = 55, nh−ng chúng tôi lấy 60 thai phụ. Nh− vậy, cỡ mẫu nghiên cứu là 60 thai phụ. Trong thực tế chúng tôi sẽ lấy số
l−ợng thai phụ nghiên cứu nhiều hơn để đề phòng loại trừ những đối t−ợng không thực hiện theo đúng yêu cầu của nghiên cứu.
2.3.3. Thiết kế nghiên cứu lâm sàng.
2.3.3.1. Tuyển chọn bệnh nhân.
- Tất cả thai phụ thuộc diện nghiên cứu, đều đ−ợc khám tỉ mỉ bởi các bác sỹ chuyên khoa phụ sản của Khoa Phụ - Bệnh viện YHCT TW, theo mẫu nghiên cứu riêng.
- Siêu âm và xét nghiệm máu đ−ợc làm tại Khoa Xét nghiệm và Khoa Thăm dò chức năng của Bệnh viên YHCT TW.
- Xét nghiệm phiến đồ âm đạo nội tiết đ−ợc làm tại Khoa Tế bào di truyền Bệnh viện Phụ sản TW.
- Tất cả các thai phụ tham gia nghiên cứu đều đ−ợc điều trị nội trú tai