Kết quả bảng 3.6 cho thấy chúng tôi làm siêu âm cho 207 BN, phát hiện được 196 BN có u BT, 11 BN không có và không rõ u, đối chiếu kết quả sau phẫu thuật:
- Một BN có u quái BT to 30cm, thành phần dịch là chủ yếu, nên trên siêu âm khó đánh giá được ụ
- Năm BN sau mổ là tổn thương lao phúc mạc, không có u BT.
- Năm BN sau mổ là UTBT nhưng u có kích thước nhỏ 4-5cm, tổn thương vỡ vỏ, có nhiều dịch ổ bụng.
Như vậy, âm tính giả của siêu âm trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 6/202= 2,9%, giá trị dự báo dương tính là 196/202=97,02%, giá trị dự báo âm tính là 5/11= 45,45%. So sánh với tác giả Lý Thị Bạch Như [29], chẩn đoán u BT bằng siêu âm có giá trị dự báo âm tính là 94,7%. Sự chênh lệch lớn này là do trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu, siêu âm ổ bụng được thực hiện chưa theo một quy trình và tiêu chí xác định từ trước còn nghiên cứu của Lý Thị Bạch Như, là hoàn toàn tiến cứu, siêu âm ổ bụng được thực hiện theo mô hình và các tiêu chuẩn định trước nên độ chính xác cao hơn của chúng tôị Kết quả này cho thấy, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, để khẳng định không có u BT thực sự bên cạnh khám lâm sàng cần phải kết hợp thêm xét nghiệm khác như là chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và các xét nghiệm miễn dịch khác.
Hình ảnh tổn thương của u BT trên SA (Bảng 3.6 và Bảng 3.16) chúng tôi gặp chủ yếu là hình ảnh hỗn âm bao gồm chỗ tăng âm, chỗ giảm âm, có hình ảnh các nhú sùi trong u (Hình 3.1). Hình ảnh này gặp ở các nhóm GPBL với tỷ lệ khác nhau và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Vì vậy hình ảnh hỗn hợp âm trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có giá trị nhiều trong chẩn đoán u lành hay ác tính.
* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Chúng tôi chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho 103 BN tất cả đều chẩn đoán có u BT (Bảng 3.7). Tuy nhiên đối chiếu kết quả sau phẫu thuật thì 1 BN là lao phúc mạc không có u BT. Ưu thế của chụp cắt lớp trong chẩn đoán u BT là khả năng phát hiện u, đánh giá tính chất u, số lượng vị trí u, sự xâm lấn u ra xung quanh, tổn thương các tạng khác trong ổ bụng. Tại Việt Nam, cho đến nay mặc dù chụp cắt lớp vi tính đã có ở hầu hết các bệnh viện lớn nhưng có rất ít báo cáo về giá trị của chụp cắt lớp đối với u BT nói chung.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị của chụp cắt lớp vi tính như sau: Độ nhậy 102/102 = 100%, giá trị dự báo dương tính 102/103 = 99,02%. Một BN u quái BT to >30cm mà siêu âm không xác định được u, qua chụp cắt lớp cho kết quả có u BT, tổn thương hỗn hợp tỷ trọng dạng u quáị Kết quả cho thấy chụp cắt lớp vi tính có giá trị rất cao trong chẩn đoán khối u buồng trứng. Qua chụp cắt lớp vi tính còn đánh giá được giai đoạn đối với các ung thư buồng trứng.
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Huyền [23], chỉ chụp cho 3/94 BN u mô đệm dây sinh dục, chiếm tỷ lệ 3,19%.
Đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ (Bảng 3.17) thì tỷ trọng u BT có khác nhau giữa các nhóm mô bệnh học tuy nhiên sự khác biệt hông có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Điều này có lẽ là số lượng BN của chúng tôi chưa đủ lớn để phân chia vào các nhóm, cũng có thể việc đánh giá tỷ trọng và nhận định kết quả chưa thật chính xác.
Okamura nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán khối u BT cho 184 BN phát hiện được 78% là u nang, 85,8% là u đặc [63]. Kim HS nghiên cứu 101 BN UT BT giai đoạn sớm, chụp cắt lớp chẩn đoán đúng so với phẫu thuật 50% (51/101) các BN không có xâm lấn phúc mạc ngoài khung chậu; 71/101 BN không có di căn hạch chậu [59].
Như vậy, trong điều kiện của nước ta, để có đánh giá sâu hơn về giá trị của chụp cắt lớp vi tính đối với u BT cần có một báo cáo với số lượng BN nhiều hơn.
* CA 12.5
Ưu điểm của chất chỉ điểm u trong chẩn đoán là có thể giúp phát hiện các khối u ở giai đoạn sớm từ khi chưa có biểu hiện lâm sàng, hoặc khối u không phát hiện được bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Một số
loại kháng nguyên đang được nghiên cứu để phát hiện sớm UTBT, trong đó có CA12.5 và CA72-4.
Chúng tôi làm xét nghiệm CA12.5 cho 130 BN giá trị trung bình 135.60 ± 17.05 U/ml, (95%CI 101,87-169,33 ). Kết quả thấp nhất là 1U/ml, cao nhất là 1000U/ml. Phân bố BN theo các nhóm GPBL theo bảng 3.18, giá trị CA12.5 trung bình giữa các nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. So sánh riêng 2 nhóm u BT lành và UTBT thì sự khác biệt còn lớn hơn, có ý nghĩa thống kê với p<0.005. Như vậy CA12.5 là chất chỉ điểm u rất có giá trị trong chẩn đoán u BT lành hay ác tính. Tuy nhiên trong viêm BT hay lao phúc mạc thì nồng độ CA12.5 cũng tăng caọ Để chẩn đoán các trường hợp này phải khám kĩ lâm sàng và làm xét nghiệm tìm u BT, nếu không có u thì có thể nghĩđến lao phúc mạc.
Theo Einhorn và cộng sự [53], nồng độ CA12.5 trong huyết thanh trước mổ có thể có giá trị trong việc phân biệt khối u buồng trứng lành tính hay ác tính,13/14 (92,8%). Bệnh nhân có nồng độ CA12.5 tăng cao có thể nghi ngờ một khối u ác tính, trong khi đó 73/77(94,8%) BN u lành tính có nồng độ CA12.5 < 35U/ml. Theo Ayhan [46], CA12.5 tăng lên ở 60% các BN UTBT giai đoạn 1 và 2 nhưng nó cũng tăng lên ở một số lớn trường hợp lành tính mà có tổn thương hay kích thích ở khoang phúc mạc.
Hiện nay các tác giả đưa ra ngưỡng đánh giá của CA12.5 huyết thanh có 2 mức là 35U/ml và 60U/ml. Tác giả Lý Thị Bạch Như [29], nghiên cứu 340 BN u BT, xét nghiệm CA12.5 với ngưỡng 35U/ml thì độ nhậy , độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính lần lượt là 73,7%, 84,2%, 75,7%, 82,8%. Nồng độ CA12.5 còn thay đổi khác nhau theo từng týp mô bệnh học của UTBT. Tác giả Vũ Thị Kim Chi [11] làm xét nghiệm CA12.5 cho 100 BN u BT với ngưỡng 60U/ml có độ nhậy 68,42%, độ đặc
hiệu 97,53%, giá trị dự đoán dương tính 86,67%, giá trị dự đoán âm tính 92,94%.
Tác giả Kim HS nghiên cứu đối chiếu giá trị của CA125 với chụp cắt lớp và chụp cộng hưởng từ trong nhóm 101 bệnh nhân UT BT giai đoạn sớm được phẫu thuật thấy nồng độ CA125 ở ngưỡng 320U/ml có độ nhậy 71%, độ đặc hiệu 84%; ở ngưỡng 510U/ml có độ nhậy 67%, độ đặc hiệu 80% khi đối chiếu với tình trạng xâm lấn phúc mạc và di căn hạch ngoài khung chậụ Nồng độ CA125 > 320U/ml có thể là dấu hiệu dự báo bệnh ở giai đoạn tiến triển. Tuy nhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập trong UTBT [59]. Như vậy, với việc kết hợp 3 xét nghiệm cận lâm sàng là siêu âm ổ bụng theo tiêu chuẩn định sẵn, chụp cắt lớp ổ bụng và CA12.5 thì khả năng chẩn đoán u BT lành tính hay ác tính trước mổ là rất caọ
4.1.3. Chẩn đoán trước mổ và trong mổ
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 105 BN chẩn đoán trước mổ là nghi ung thư và UTBT (59,06%) (bảng 3.9) số BN còn lại là khi mở ổ bụng nghi ngờ ác tính nên có chỉ định làm STTT. Đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ thì tỷ lệ UTBT là 84/216 = 38,9%. Trên thực tế lâm sàng, việc bắt buộc phải chẩn đoán chính xác độ lành ác của khối u BT thường không đặt ra vì không có xét nghiệm tế bàọ Các phẫu thuật viên thường dựa vào các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm khác để đưa ra một chẩn đoán sơ bộ. Trong lúc phẫu thuật dựa vào những tổn thương cụ thể như u vỡ vỏ, vỏ dính tạng, vỏ sần sùi, u có chứa dịch và tổ chức đặc, u có nhú bên trong thì làm xét nghiệm STTT để quyết định phương án xử lý các bước tiếp theọ So sánh với kết quả của Lý Thị Bạch Như [29] thì kết quả chẩn đoán đúng của khám lâm sàng là 92,4% với u lành, 67,1% với UTBT. Như vậy việc chẩn đoán UTBT chỉ bằng khám lâm sàng có tỷ lệ chẩn đoán đúng còn thấp. Vì vậy việc chỉ định STTT là hết sức cần thiết giúp các phẫu thuật viên có chiến lược phẫu thuật rõ ràng.
Trong 216 BN được phẫu thuật, chúng tôi gặp đa số BN có u ở một bên BT là 165/216 (76,38%) (Bảng 3.10), u BT 2 bên có 44 BN (20,3%), có 7 BN không có u bao gồm 5 BN lao phúc mạc và 2 BN viêm BT. Hình ảnh đại thể và mật độ của u BT là lý do chính để các phẫu thuật viên quyết định làm xét nghiệm STTT. Có đa số khối u BT là còn vỏ (57,4%) và chứa dịch căng (59,25%). Các khối u này có kèm theo các khối tổ chức đặc bên trong (Hình 3.6), tổn thương u nhiều khối còn vỏ có xuất huyết trong u (Hình 3.7). Kết quả trên cho thấy STTT đã giúp cho các phẫu thuật viên tránh những sai lầm có thể gặp nếu chỉ dựa vào kinh nghiệm của bản thân, đồng thời mang lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân không phải chịu thêm một cuộc mổ nếu tổn thương không được đánh giá đúng mức trong phẫu thuật.
4.2. VỀ GIÁ TRỊ CỦA STTT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, STTT cho kết quả của 216 BN được chia thành các nhóm (Bảng 3.11). Sinh thiết tức thì có thể xác định được phần lớn các týp mô bệnh học của khối u BT.
4.2.1. Dương tính thật, âm tính thật
Bảng 4.2. So sánh giá trị của STTT với một số tác giả
Dương thật Dương giả Âm thật Âm giả Tác giả n % n % n % n % Nguyễn Văn Thành [37] 100 52,9 4 2,11 78 41,2 4 2,11 Đặng Thế Căn [10] 21 37,5 0 0 35 62,5 1 1,8 Gol. M [56] 5 2,2 13 5,4 Yarandị F [69] 2 2,5 3 10,7 Trần Quang Hưng (Bảng 3.19) 75 87,2 3 1,38 116 94,3 11 5
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dương tính thật và âm tính thật cao hơn của các tác giả khác. Tuy nhiên âm tính giả của chúng tôi lại cao hơn các tác giả khác trong nước, có tới 11/216 BN chiếm 5%. Tỷ lệ này cao hơn là vì chúng tôi coi u giáp biên như là một dạng ung thư độ mô học thấp, còn trong nhóm nghiên cứu của Đặng Thế Căn [10] và Nguyễn Văn Thành [37] tách riêng nhóm nàỵ Các BN âm tính giả này có 5 BN là u giáp biên, 2 BN là u quái không thành thục, 3 BN là ung thư biểu mô tuyến nang nhú, 1 BN là sarcome cơ trơn BT. Như vậy, u giáp biên là một loại u khó phân loại chính xác ngay trong khi làm STTT vì tính chất mô học giáp ranh của nó gây cho các nhà Giải phẫu bệnh khó nhận định kết quả. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của một số tác giả khác như Yarandi nghiên cứu 106 BN u BT [69] cho rằng u giáp biên gây khó khăn cho phân loại u khi làm STTT. Gol. M [56] nghiên cứu 222 BN u BT đã đánh giá giá trị của STTT trong u giáp biên còn thấp và cần nhiều cố gắng hơn nữa để chẩn đoán chính xác. Việc sử lý những trường hợp STTT u giáp biên đòi hỏi phải kết hợp với hình ảnh đại thể trong lúc mổ. Các nhà Giải phẫu bệnh cũng hết sức thận trọng trong chẩn đoán STTT với các u giáp biên, đặc biệt với các phụ nữ còn nhu cầu sinh đẻ vì nếu chẩn đoán nhầm có thể sẽ gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. Để nâng cao khả năng phân loại chính xác độ lành ác trong loại u giáp biên, theo chúng tôi cần thiết phải hội chẩn với các nhà giải phẫu bệnh nhiều kinh nghiệm. Hơn nữa trên từng trường hợp cụ thể, các phẫu thuật viên phải tự đưa ra các quyết định xử lý thích hợp.
Trong nhóm BN âm tính giả có một BN còn trẻ 14 tuổi, STTT là u lành, tuy nhiên tổn thương trong mổ là u BT vỏ sần sùi có chỗ vỡ vỏ, chúng tôi quyết định cắt một bên buồng trứng cùng với ụ Kết quả GPBL sau mổ là u quái không thuần thục, bệnh nhân này được chỉđịnh điều trị hóa chất bổ trợ. Còn lại 10 BN khác chúng tôi tiến hành cắt u cùng với phần phụ một bên hoặc
cả 2 bên vì khối u có chỗ vỡ vỏ, vỏ sần sùi dính tạng khác, có BN tuổi đã cao chúng tôi cắt tử cung toàn bộ và 2 phần phụ. Các BN này sau mổ đều phải điều trị hóa chất bổ trợ và hẹn bệnh nhân khám kiểm tra định kỳ chặt chẽ, sẽ mổ lại khi có dấu hiệu của ung thư tái phát.
Tỷ lệ dương tính giả của chúng tôi là 1,38% (3BN), tương đương với các tác giả khác. Các trường hợp này bao gồm:
+ Một BN có GPBL sau mổ là u tế bào vỏ lành, được sử trí phẫu thuật cắt u + phần phụ vì BN còn trẻ 34 tuổi, còn mong muốn sinh con.
+ Một BN có GPBL sau mổ là u quái giáp BT lành tính, kết quả này phải hội chẩn giữa các nhà Giải phẫu bệnh với nhaụ Bệnh nhân này 46 tuổi đã được phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + cắt mạc nối lớn. Như vậy sự chẩn đoán nhầm của STTT trong các trường hợp khó là có thể xảy rạ
+ Một BN 29 tuổi có GPBL sau mổ là viêm mãn tính BT. Trong mổ thấy tổn thương BT mủn, không có khối u rõ ràng, kết quả STTT là ung thư. Tuy nhiên kết quả này không tương xứng với tổn thương đại thể, do đó các phẫu thuật viên quyết định chỉ làm sạch tổn thương.
Kết quả dương tính giả trên mặc dù không ảnh hưởng đến người bệnh nhưng cũng cho thấy mặc dù STTT là hết sức quan trọng nhưng việc xử lý trong lúc mổ như thế nào lại hoàn toàn phụ thuộc vào các phẫu thuật viên. Các phẫu thuật viên phải là người có kinh nghiệm trong phẫu thuật ung thư nếu không việc xử lý sẽ bị sai lệch.
4.2.2. Độ chính xác, độ đặc hiệu
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 84 BN (38,9%) UTBT, 110 u BT lành tính (50,9%), 9 u BT giáp biên (4,2%), 6 BN viêm buồng trứng (2,7%), 2 BN lao BT (0,92%), 5 BN lao phúc mạc (2,3%). Số BN u lành tính chiếm hơn 1/2 nhóm nghiên cứu, nhóm này chủ yếu tập trung ở các năm 2004, 2005. Các BN u BT lành tính đều có đặc điểm u nghi ngờ ác tính như vỏ u sần, dính tạng, mật độ u hỗn hợp gồm tổ chức đặc và nhầy dịch, ổ bụng có dịch. Có 2 BN trẻ mổ cắt phần phụ cùng khối UT BT 1 bên ở tuyến dưới, chuyển lên Bệnh viện K điều trị. Chúng tôi mổ lại kiểm tra ổ bụng và làm sinh thiết BT bên kia lành tính, 2 BN này được điều trị hóa chất bổ trợ.
So sánh kết quả các tác giả khác.
Bảng 4.3 . So sánh kết quả với tác giả khác
Tác giả Độ chính xác Độ đặc hiệu nhậy Độ Giá trị dương trị âmGiá
Nguyễn Văn Thành [37] 94,17 95,12 96,15
Đặng Thế căn [10] 98,2 100 95,4 100
Taskiran [67] 98 100
Amita Maheshwari [44] 94,28
Trần Quang Hưng(Bảng3.20) 93,26 97,52 87,35 96,20 91,47
Qua nghiên cứu 216 trường hợp u BT làm sinh thiết tức thì, kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác về độ chính xác, độ đặc hiệụ So với Đặng Thế Căn, cũng thực hiện tại cùng Bệnh viện K tại thời điểm 1996 - 2001, kết quả của chúng tôi có thấp hơn. Điều này có lẽ là do nhóm nghiên