Sinh thiết tức thì hay còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoán mô bệnh học trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat). Phương pháp được bác sĩ William Welch thực hiện lần đầu tiên tại Bệnh viện Johns Hopkins Hoa Kỳ từ năm 1891 tuy nhiên kết quả
không công bố và chưa được công nhận. Chỉ cho đến khi bác sĩ Louis B. Wilson tại bệnh Mayo Clinic thực hiện và công bố thì phương pháp mới hoàn thiện và được công nhận vào năm 1905 [45]. Phương pháp này đã giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và UT nói chung. Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút, có độ chính xác cao, có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trung tâm điều trị UT.
Ở Việt Nam, kỹ thuật này mới chỉ được áp dụng tại các cơ sở lớn điều trị ung thư, nơi mà có đội ngũ các bác sĩ giải phẫu bệnh và các nhà ngoại khoa ung thư nhiều kinh nghiệm. Tại khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện K Trung ương, phương pháp STTT đã được thực hiện từ những năm 80 của thế kỷ XX với số lượng xét nghiệm khoảng 10 BN/ngày và hiện nay được sử dụng như một chẩn đoán quan trọng giúp các phẫu thuật viên có được quyết định chính xác trong phẫu thuật, tuy nhiên STTT chẩn đoán u BT mới thực hiện thường quy từ năm 1999 trở lại đây và ngày càng tăng cao vì số lượng bệnh nhân u BT mổ càng nhiều lên. Tại đây sử dụng máy cắt lạnh HM 525 Cryostats do hãng Microm Cộng hòa Liên bang Đức sản xuất. Máy cắt được các lát cắt chiều dày từ 1 - 10μm giúp có được các tiêu bản có bề dày thích hợp tạo thuận lợi cho quá trình nhuộm và đọc tiêu bản.
Đã có nhiều báo cáo về giá trị của phương pháp STTT của các tác giả nước ngoài như Dittakarn Boriboonhirunsarn [52] nghiên cứu trên 147 BN có u BT thì độ nhậy là 90,4% đối với u ác tính; hay trong nghiên cứu của Amita Maheshwari [44] với 217 BN thì độ nhậy là 93,5% với u ác tính; Brun nghiên cứu 414 BN u BT độ nhậy và độđặc hiệu cho nhóm u lành, giáp biên, ung thư tương ứng là 97% và 81%,62% và 96%, 88% và 99% [48]. Tại Việt Nam cũng có một số báo cáo của một số tác giả:
Tác giả Năm báo cáo Số lượng BN Các khối u làm STTT Đặng Thế Căn, Hoàng Xuân Kháng [8] 1997 146 Vú, Giáp trạng, Hạch, Xương, Phần mềm, Da, Tuyến mang tai, Lợi hàm, Dạ dày, Gan, Mắt, Dương vật, Lưỡi, Tinh hoàn.
Nguyễn Văn Thành, Lê Văn Xuân [36]
1997 516 Tuyến vú, Buồng trứng, Tuyến nước bọt, Tuyến giáp, Phổi-trung thất, Hạch, Phần mềm
Đặng Thế Căn, Hoàng Xuân Kháng [9]
1999 757 Tuyến vú, Tuyến giáp, Hạch, Da, Xương, Phần mềm, vị trí khác. Đặng Thế Căn, Nguyễn Phi Hùng [10] 2001 1917 Vú, Tuyến giáp, Hạch, Phần mềm, Tử cung-buồng trứng, Xương, Da và niêm mạc, Mũi họng, Lưỡi, sau phúc mạc, Dương vật, Tuyến mang tai, Phổị
Nguyễn Văn Thành và cộng sự [37]
2002 1311 Tuyến giáp, Tuyến vú, Buồng trứng, Tuyến nước bọt, Phổi- trung thất, Hạch, Phần mềm- sau phúc mạc, Gan.
Dương Hoàng Hảo [20]
2008 178 Tuyến vú, Tuyến giáp, Buồng trứng, Tinh hoàn, Tuyến tiền liệt, vị trí khác.
Đặng Thế Căn và CS [10] nghiên cứu trên 1917 BN làm STTT tại bệnh viện K từ 7/1996 - 7/2001 thì độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và 97,9%, với u BT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là 98,2% và 100%; Nguyễn Văn Thành (2002) nghiên cứu 189 BN u BT/1311 BN thì giá trị của độ chính xác, độ đặc hiệu là 94,17% và 85,12% [37]. Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn có âm tính giả và dương tính giả, tỷ lệ khác nhau ở từng báo cáọ Yarandi F nghiên cứu 106 BN u BT thì tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả là 2,5% và 10,7% [69]; Gol M nghiên cứu 222 BN u BT, tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả là 2,2% và 5,4% [56]. Các tác giả trong nước cũng có tỷ lệ dương tính giả. Nguyễn Văn Thành nghiên cứu trên 189 u BT thì tỷ lệ dương tính và âm tính giả là 2,11% và 2,11% [37]; Đặng Thế Căn nghiên cứu 56 BN u BT thì tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả là 0% và 1,8% [10].
Sơ đồ 1. Tóm tắt các cách thức điều trị
Ghi chú: Phác đồ chuẩn bao gồm cắt tử cung toàn bộ + cắt 2 phần phụ + cắt mạc nối lớn + lấy tối đa tổn thương ung thư.
Khám lâm sàng Cận lâm sàng
U lành U ác tính giới hạn ( cân nhắc về tuổi,
giai đoạn)
Giai đoạn FIGO:
Giai đoạn III, u tế bào sáng, u hai bên
Trường hợp đặc biệt:
-Phụ nữ trẻ muốn sinh con, u một bên không xâm lấn vỏ :
· Cắt phần phụ một bên.
· Nội soi buồng tử cung và nạo sinh thiết, ± sinh thiết buồng trứng bên kiạ · Kiểm tra ổ bụng. Nghi u buồng trứng ác í h U buồng trứng Nghĩđến ác tính U buồng trứng Khả năng lành í h - Kiểm tra ổ bụng - Cắt u nang hoặc phần phụ ± rửa khoang phúc mạc U ác tính XN sinh thiết tức thì Phác đồ chuẩn - Nội soi ổ bụng - Mổ bụng kiểm tra nếu chống chỉ định nội soi
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân có khối u BT được làm STTT trong mổ tại Khoa ngoại Phụ khoa Bệnh viện K Trung ương thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 8/2009 đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các BN phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán trước mổ có khối u BT thực thể nghi ngờ ác tính; - Được chỉđịnh mổ tại khoa phẫu thuật Phụ khoa Bệnh viện K Trung ương; - Được làm xét nghiệm STTT trong mổ;
- Có kết quả giải phẫu bệnh thường quy đểđối chiếu; - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những BN mổ u BT nhưng không có kết quả STTT trong mổ hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang vừa hồi cứu và tiến cứu kết hợp đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán.
Số BN hồi cứu từ 1/2004-12/2007, số BN tiến cứu từ 1/2008-8/2009. Kết quả xét nghiệm STTT trong mổ được so sánh với kết quả giải phẫu bệnh thường quy của cùng một BN.
Cỡ mẫu: giả thiết rằng nghiên cứu có độ tin cậy 95%, độ sai lệch kết quả là 5% thì số BN cần nghiên cứu dựa vào công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả là [5]:
2 2 ) 2 / 1 ( Δ × = Z − p q n α Trong đó: n: là số BN cần nghiên cứụ
Z(α/2) là giá trị tới hạn của phân bố chuẩn với mức ý nghĩa hai phía ( ở sai lầm α = 0,05 thì Z(1−α/2) tương ứng = 1,96).
p là độ đặc hiệu của sinh thiết tức thì lấy trong nghiên cứu của Amita Maheshwari [44] = 0,85
q =1- p
Δ là khoảng sai lệch mong muốn ( Δ= 0,05)
Thay vào công thức trên ta có n =195,6. Lấy n = 196.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Ghi nhận các tiêu chí chẩn đoán khối u BT trước mổ, trong mổ của từng ca nghiên cứụ
- Tiến hành làm STTT các khối u BT trong mổ và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh thường quy sau mổ.
- Đối chiếu chẩn đoán STTT với giải phẫu bệnh thường quỵ
2.2.3. Các dữ kiện trong mô hình nghiên cứu
2.2.3.1. Trước mổ
Tiến hành ghi các thông tin của BN trước khi phẫu thuật, lấy thông tin, ghi đầy đủ, chính xác các chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật theo mô hình có sẵn dưới dạng bệnh án.
¾ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu : - Tuổi
- Lý do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng. - Tiền sử ngoại khoa
- Tiền sử phụ khoa - Tiền sử gia đình
¾ Ghi nhận các triệu cơ năng:
Đau bụng, nặng bụng, bụng to lên, sờ thấy u, rối loạn kinh nguyệt, ra máu sau mãn kinh, rối loạn đại tiểu tiện.
Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, sốt, cổ chướng.
¾ Ghi nhận các triệu chứng thực thể:
- Khối u BT ở một bên hoặc hai bên, kích thước u, bờ rõ hoặc không, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ mềm hay chắc, đau hay không đau, khối u di động hay không, ổ bụng có dịch hay không.
- Thăm khám sự liên quan của khối u với các tạng khác trong ổ bụng như tử cung, trực tràng.
¾ Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Siêu âm: ghi kết quả siêu âm có u, kích thước u, số lượng u, tính chất âm vang của u, tình trạng dịch ổ bụng, tình trạng hạch, xâm lấn tạng.
- Chụp Xquang phổi: ghi kết quả chụp là bình thường hay có tổn thương dạng di căn.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá chính xác kích thước u, số lượng u BT, các tổn thương khác trong ổ bụng.
- CA 12.5: ghi giá trịđịnh lượng trong máu trước mổ.
¾ Chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật.
2.2.3.2. Ghi nhận trong mổ.
Ghi nhận các đặc điểm sau:
- Vị trí u, kích thước u, số lượng ụ
- Mặt ngoài khối u nhẵn hay xù xì, tình trạng u còn nguyên vẹn hay vỡ vỏ. - U dạng nang hay đặc.
- Tình trạng dịch trong ổ bụng (nếu có).
2.2.3.3. Phương pháp STTT * Chuẩn bị: + Cán bộ chuyên khoa: - Một bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm; - Một kĩ thuật viên giải phẫu bệnh. + Phương tiện dụng cụ:
- Máy cắt lạnh, thường đặt ở nhiệt độ -250Cđến - 300C; - Chất keo chuyên dụng gắn bệnh phẩm;
- Lam kính, lamen, thuốc nhuộm xanh Toluidin, Hematoxylin và Eosin, cồn, Toluen…
+ Bệnh phẩm: Tổn thương được lấy ra trong lúc phẫu thuật không được cố định mà phải chuyển ngay đến phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh. Bệnh phẩm phải có kích thước tối thiểu 0,5cm đường kính.
* Các bước tiến hành:
+ Bác sĩ giải phẫu bệnh sau khi nhận bệnh phẩm phải xem kỹ đại thể: kích thước, mật độ là u nang hay đặc, màu sắc, chảy máu, tính chất đại thể để có chẩn đoán sơ bộ.
+ Cắt bệnh phẩm;
+ Đặt bệnh phẩm lên giá đỡ bệnh phẩm, nhỏ chất keo xung quanh bệnh phẩm;
+ Đặt giá bệnh phẩm vào vị trí làm lạnh trong máy, đợi 1-2 phút đến khi bệnh phẩm đông cứng;
+ Đặt giá bệnh phẩm vào vị trí, cắt tiêu bản mỏng từ 3-5μm, gắn các lát cắt lên lam kính (làm 2 tiêu bản, 1 để nhuộm xanh Toluidin, 1 để nhuộm HE);
+ Nhuộm xanh Toluidin 10-20 giây, đọc kết quả trên kính hiển vi quang học;
+ Trả lời kết quả.
- Lành;
- Viêm nói chung;
- Viêm lao;
- Ác tính, loại mô học.
2.2.3.4. Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh thường quy
Phân loại mô bệnh học theo WHO - 2003 [61],[68] gồm các thể chính sau: * Khối u biểu mô lành; * U mô đệm lành; * U quái lành; * U biểu mô ác tính: - Tuyến nang; - Tuyến nhú; - Tuyến nhầy; - Tuyến dạng nội mạc. * U tế bào mầm ác tính: - U quái ác tính; - U nghịch mầm; - U túi noãn hoàng;
- Ung thư biểu mô thể bào thai; - Ung thư biểu mô đệm nuôị * Các khối u đệm sinh dục ác tính:
- U tế bào hạt: - U tế bào vỏ:
2.2.3.5. Tìm mối liên quan giữa mô bệnh học với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Liên quan với các triệu chứng cơ năng. - Liên quan với hình ảnh siêu âm.
- Liên quan với chụp cắt lớp vi tính. - Liên quan với nồng độ CA 12.5.
2.2.4. Xử lý số liệụ
- Các số liệu nghiên cứu được mã hóa và xử lý trên máy tính bằng phương pháp thống kê y học theo phần mềm SPSS15.0.
- So sánh sự khác biệt giữa hai tỉ lệ dựa vào X2 test. - Độ tin cậy 95%, có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
- Tính giá trị của phương pháp STTT thì trong chẩn đoán các khối u BT qua các thông số: độ nhậy , độđặc hiệu, giá tri dương tính, giá trị âm tính theo bảng 2x2 và các công thức sau [40]: Các phương pháp xét nghiệm GPBL là ung thư GPBL là u lành Tổng STTT dương tính a ( dương tính thật) b ( dương tính giả) a+b STTT âm tính c ( âm tính giả) d ( âm tính thật) c+d Tổng a+c b+d a+b+c+d Trong đó:
¾ Độ nhậy ( Se-Sensitivity) được tính bằng tỷ số % giữa dương tính thật trên tổng số dương tính thật + âm tính giả. Độ nhậy là khả năng phát hiện đúng những người bị bệnh của thăm dò. Se = c a a +
¾ Độđặc hiệu ( Sp-Specificity) được tính bằng tỷ số % giữa âm tính thật trên tổng số âm tính thật + âm tính giả . Sp = d b d +
¾ Độ chính xác được tính bằng tỷ số giữa dương tính thật + âm tính thật trên tổng số.
¾ Giá trị dự đoán dương tính ( PPV- positive predictive value) là tỷ số % giữa dương tính thật trên tổng số dương tính thật + dương tính giả
PPV =
b a
a
+
¾ Giá trị dự đoán âm tính ( NPV- negative predictive value ) là tỷ số % giữa âm tính thật trên tổng số âm tính thật + âm tính giả
NPV =
d c
d
+
¾ Tính chỉ số Kappa (K) để đánh giá khả năng phù hợp trong chẩn đoán [40]. Tỷ lệ phù hợp thật sự ( thực tại ) K = ………... Tỷ lệ phù hợp tiềm ẩn Trong đó: Phù hợp thực tại = phù hợp quan sát - phù hợp ngẫu nhiên. Phù hợp tiềm ẩn = phù hợp hoàn toàn - phù hợp ngẫu nhiên.
• Nếu K = 0,0 - 0,2 là phù hợp quá ít.
• Nếu K = 0,2 - 0,4 là phù hợp thấp.
• Nếu K = 0,4 - 0,6 là phù hợp vừạ
• Nếu K = 0,6 - 0,8 là phù hợp khá.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1.1. Số lượng bệnh nhân được làm STTT theo năm
Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo năm
Nhận xét: Số BN phân bố theo các năm không đềụ Nếu tính từ năm 2004 - 2008 thì BN năm 2008 chiếm tỷ lệ cao nhất là 29,16%. 3.1.1.2. Tuổi Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổị Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) < 20 13 6,0 20-29 40 18,5 30-39 41 19,0 40-49 41 19,0 50-59 43 19,9 60-69 24 11,1 >70 14 6,5 Tổng 216 100 52 22 26 8 63 45 0 10 20 30 40 50 60 70 2004 2005 2006 2007 2008 '8/2009 Năm Số BN
Nhận xét: Tuổi trung bình là: 43,44 ± 16,12 tuổi, dao động từ 11 đến 81 tuổị Độ tuổi bị bệnh nhiều nhất là 20-59 tuổi, có 165 BN chiếm tỷ lệ 76,38%. 3.1.1.3. Nơi ở Nông thôn Thành thị Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo nơi ở.
Nhận xét: Bệnh nhân ở nông thôn có 146 BN chiếm 67,6%, thành thị có 70 BN chiếm 32,4%. 3.1.1.4. Nghề nghiệp 51% 19% 20.3% 9.7% 0 10 20 30 40 50 60 Học sinh, sinh viên Nội trợ Cán bộ, công