Trong nghiên cứu của chúng tôi, STTT cho kết quả của 216 BN được chia thành các nhóm (Bảng 3.11). Sinh thiết tức thì có thể xác định được phần lớn các týp mô bệnh học của khối u BT.
4.2.1. Dương tính thật, âm tính thật
Bảng 4.2. So sánh giá trị của STTT với một số tác giả
Dương thật Dương giả Âm thật Âm giả Tác giả n % n % n % n % Nguyễn Văn Thành [37] 100 52,9 4 2,11 78 41,2 4 2,11 Đặng Thế Căn [10] 21 37,5 0 0 35 62,5 1 1,8 Gol. M [56] 5 2,2 13 5,4 Yarandị F [69] 2 2,5 3 10,7 Trần Quang Hưng (Bảng 3.19) 75 87,2 3 1,38 116 94,3 11 5
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dương tính thật và âm tính thật cao hơn của các tác giả khác. Tuy nhiên âm tính giả của chúng tôi lại cao hơn các tác giả khác trong nước, có tới 11/216 BN chiếm 5%. Tỷ lệ này cao hơn là vì chúng tôi coi u giáp biên như là một dạng ung thư độ mô học thấp, còn trong nhóm nghiên cứu của Đặng Thế Căn [10] và Nguyễn Văn Thành [37] tách riêng nhóm nàỵ Các BN âm tính giả này có 5 BN là u giáp biên, 2 BN là u quái không thành thục, 3 BN là ung thư biểu mô tuyến nang nhú, 1 BN là sarcome cơ trơn BT. Như vậy, u giáp biên là một loại u khó phân loại chính xác ngay trong khi làm STTT vì tính chất mô học giáp ranh của nó gây cho các nhà Giải phẫu bệnh khó nhận định kết quả. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của một số tác giả khác như Yarandi nghiên cứu 106 BN u BT [69] cho rằng u giáp biên gây khó khăn cho phân loại u khi làm STTT. Gol. M [56] nghiên cứu 222 BN u BT đã đánh giá giá trị của STTT trong u giáp biên còn thấp và cần nhiều cố gắng hơn nữa để chẩn đoán chính xác. Việc sử lý những trường hợp STTT u giáp biên đòi hỏi phải kết hợp với hình ảnh đại thể trong lúc mổ. Các nhà Giải phẫu bệnh cũng hết sức thận trọng trong chẩn đoán STTT với các u giáp biên, đặc biệt với các phụ nữ còn nhu cầu sinh đẻ vì nếu chẩn đoán nhầm có thể sẽ gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. Để nâng cao khả năng phân loại chính xác độ lành ác trong loại u giáp biên, theo chúng tôi cần thiết phải hội chẩn với các nhà giải phẫu bệnh nhiều kinh nghiệm. Hơn nữa trên từng trường hợp cụ thể, các phẫu thuật viên phải tự đưa ra các quyết định xử lý thích hợp.
Trong nhóm BN âm tính giả có một BN còn trẻ 14 tuổi, STTT là u lành, tuy nhiên tổn thương trong mổ là u BT vỏ sần sùi có chỗ vỡ vỏ, chúng tôi quyết định cắt một bên buồng trứng cùng với ụ Kết quả GPBL sau mổ là u quái không thuần thục, bệnh nhân này được chỉđịnh điều trị hóa chất bổ trợ. Còn lại 10 BN khác chúng tôi tiến hành cắt u cùng với phần phụ một bên hoặc
cả 2 bên vì khối u có chỗ vỡ vỏ, vỏ sần sùi dính tạng khác, có BN tuổi đã cao chúng tôi cắt tử cung toàn bộ và 2 phần phụ. Các BN này sau mổ đều phải điều trị hóa chất bổ trợ và hẹn bệnh nhân khám kiểm tra định kỳ chặt chẽ, sẽ mổ lại khi có dấu hiệu của ung thư tái phát.
Tỷ lệ dương tính giả của chúng tôi là 1,38% (3BN), tương đương với các tác giả khác. Các trường hợp này bao gồm:
+ Một BN có GPBL sau mổ là u tế bào vỏ lành, được sử trí phẫu thuật cắt u + phần phụ vì BN còn trẻ 34 tuổi, còn mong muốn sinh con.
+ Một BN có GPBL sau mổ là u quái giáp BT lành tính, kết quả này phải hội chẩn giữa các nhà Giải phẫu bệnh với nhaụ Bệnh nhân này 46 tuổi đã được phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + cắt mạc nối lớn. Như vậy sự chẩn đoán nhầm của STTT trong các trường hợp khó là có thể xảy rạ
+ Một BN 29 tuổi có GPBL sau mổ là viêm mãn tính BT. Trong mổ thấy tổn thương BT mủn, không có khối u rõ ràng, kết quả STTT là ung thư. Tuy nhiên kết quả này không tương xứng với tổn thương đại thể, do đó các phẫu thuật viên quyết định chỉ làm sạch tổn thương.
Kết quả dương tính giả trên mặc dù không ảnh hưởng đến người bệnh nhưng cũng cho thấy mặc dù STTT là hết sức quan trọng nhưng việc xử lý trong lúc mổ như thế nào lại hoàn toàn phụ thuộc vào các phẫu thuật viên. Các phẫu thuật viên phải là người có kinh nghiệm trong phẫu thuật ung thư nếu không việc xử lý sẽ bị sai lệch.
4.2.2. Độ chính xác, độ đặc hiệu
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 84 BN (38,9%) UTBT, 110 u BT lành tính (50,9%), 9 u BT giáp biên (4,2%), 6 BN viêm buồng trứng (2,7%), 2 BN lao BT (0,92%), 5 BN lao phúc mạc (2,3%). Số BN u lành tính chiếm hơn 1/2 nhóm nghiên cứu, nhóm này chủ yếu tập trung ở các năm 2004, 2005. Các BN u BT lành tính đều có đặc điểm u nghi ngờ ác tính như vỏ u sần, dính tạng, mật độ u hỗn hợp gồm tổ chức đặc và nhầy dịch, ổ bụng có dịch. Có 2 BN trẻ mổ cắt phần phụ cùng khối UT BT 1 bên ở tuyến dưới, chuyển lên Bệnh viện K điều trị. Chúng tôi mổ lại kiểm tra ổ bụng và làm sinh thiết BT bên kia lành tính, 2 BN này được điều trị hóa chất bổ trợ.
So sánh kết quả các tác giả khác.
Bảng 4.3 . So sánh kết quả với tác giả khác
Tác giả Độ chính xác Độ đặc hiệu nhậy Độ Giá trị dương trị âmGiá
Nguyễn Văn Thành [37] 94,17 95,12 96,15
Đặng Thế căn [10] 98,2 100 95,4 100
Taskiran [67] 98 100
Amita Maheshwari [44] 94,28
Trần Quang Hưng(Bảng3.20) 93,26 97,52 87,35 96,20 91,47
Qua nghiên cứu 216 trường hợp u BT làm sinh thiết tức thì, kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác về độ chính xác, độ đặc hiệụ So với Đặng Thế Căn, cũng thực hiện tại cùng Bệnh viện K tại thời điểm 1996 - 2001, kết quả của chúng tôi có thấp hơn. Điều này có lẽ là do nhóm nghiên cứu của Đặng Thế Căn số lượng BN u BT chỉ có 56 người nên kết quả cao
hơn. Như vậy, STTT với u BT được thực hiện tại Bệnh viện K có giá trị rất cao, tương đương các trung tâm lớn trong nước và quốc tế.
* Giá trị của STTT cho nhóm u giáp biên.
Theo kết quả bảng 3.20, độ nhậy của STTT ở nhóm BN u giáp biên thấp hơn hẳn các nhóm khác với 33,33%. Tỷ lệ âm tính giả rất cao là 55,55%. Theo Nguyễn Văn Thành [37], bướu giáp biên BT gây khó khăn trong STTT và ngay cả với mô học thường quỵ
Độ nhậy của STTT cho nhóm u giáp biên so với một số tác giả nước ngoài được trình bày ở bảng sau:
Bảng 4.4. Giá trị của STTT trong nhóm u giáp biên
Các tác giả Độ nhậy Yarandi F [69] (n=106) 25% Dittakarn Boriboonhirunsarn [52] (n=147) 33,3% Taskiran C [67] (n=207) 40% Kim K [58] (n=209) 57,4% Amita Maheshwari [44] (n=217) 45,5% Brun JL [48] (n=414) 62% Medeiros LR [60] ( n=3.659) 79% Trần Quang Hưng (n=216) 33,33%
Qua bảng trên cho thấy độ nhậy về kết quả STTT rất khác nhau giữa các tác giả. Theo các nhà Giải phẫu bệnh, các tiêu chuẩn chẩn đoán u giáp biên là không rõ ràng và không có sự thống nhất. Nguồn gốc các khối u BT là rất phức tạp, do vậy biểu hiện hình thái cũng rất đa dạng. Trong các kĩ thuật
mô học thường qui chuẩn sau mổ, việc chẩn đoán u giáp biên cũng gặp nhiều khó khăn và gây tranh cãị Vì vậy Tổ chức Y tế Thế giới đã phân u buồng trứng thành một nhóm riêng gọi là u giáp biên ác tính. Trong STTT chất lượng của tiêu bản không tốt bằng mô học thường qui, hơn nữa do trách nhiệm rất lớn về chẩn đoán trong lúc mổ vì vậy độ nhậy của nhóm khối u này thấp cũng là dễ hiểụ Việc chẩn đoán nhóm u giáp biên cũng đòi hỏi các nhà Giải phẫu bệnh giàu kinh nghiệm.
4.2.3. Khả năng phù hợp của chẩn đoán
Khả năng phù hợp của chẩn đoán là chỉ số đánh giá sự phù hợp của STTT với GPBL sau mổ. Theo kết quả bảng 3.21, tính chung cho nhóm u lành với viêm, giáp biên và ác tính, kết quả STTT phù hợp với kết quả GPBL, chỉ số Kappa = 0,86, đây là mức phù hợp caọ
Tác giả Dittakarn Boriboonhirunsarn [52] khi nghiên cứu 147 bệnh nhân u BT làm STTT, đối chiếu với GPBL sau mổ có chỉ số phù hợp là 0,81. Kết quả này cho thấy STTT trong chẩn đoán khối u BT tại Bệnh viện K là xét nghiệm có giá trị, phù hợp với xét nghiệm GPBL ở mức cao, độ tin cậy lớn. Việc sử dụng STTT trong mổ các u buồng trứng cho các trường hợp nghi ngờ giúp các phẫu thuật viên đưa ra quyết định xử trí thích hợp, mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân, tránh phải chờ đợi hay phải phẫu thuật lạị
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 216 BN u BT phẫu thuật tại khoa ngoại phụ khoa Bệnh viện K được làm STTT trong mổ, đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Bệnh gặp ở tất cả các độ tuổi, trung bình là 43 tuổị
- Đau bụng vùng hạ vị là triệu chứng thường gặp và là lý do đi khám bệnh của đa số BN (72,6%). Ra máu âm đạo gặp cao ở nhóm UTBT (47,62%). Hầu hết các bệnh nhân tình cờ phát hiện u BT là u lành (14/16BN) - Bệnh nhân có tiền sử mổ trước chiếm 19,9%.
- Sờ thấy u bụng là triệu chứng thực thể thường gặp (92,13%). - Mật độ u chủ yếu là u dịch căng (60,64%).
- Siêu âm phát hiện được 94,68% các trường hợp u BT và có thể phát hiện được các tổn thương phối hợp. Mức độ âm vang trên siêu âm không có ý nghĩa trong chẩn đoán u lành, u ác hay các tổn thương viêm.
- Chụp cắt lớp phát hiện được 99,02% các trường hợp có u BT, sự khác biệt về tỷ trọng u giữa các nhóm u lành, u ác và viêm không có ý nghĩa thống kê.
- Xét nghiệm CA12.5 có giá trị để chẩn đoán khả năng lành tính hay ác tính của u BT, tuy nhiên có thể có dương tính giả trong một số trường hợp.
2. Giá trị của STTT.
Sinh thiết tức thì trong chẩn đoán khối u BT so với GPBL sau mổ có giá trị:
- Độ nhậy : 87,35%; - Độđặc hiệu: 97,52% ; - Độ chính xác: 93,26%;
- Giá trị dự báo dương tính: 96,20%; - Giá trị dự báo âm tính: 91,47%; - Dương tính thật: 96,20%;
- Dương tính giả: 1,38%; - Âm tính thật: 91,47%; - Âm tính giả: 5%;
- Giá trị của STTT trong chẩn đoán các khối u BT giáp biên còn thấp. - Khả năng phù hợp của STTT với GPBL sau mổ ở mức cao, có độ tin cậy lớn, K = 0,86.
KIẾN NGHỊ
Sinh thiết tức thì là một xét nghiệm rất có giá trị, giúp chẩn đoán chính xác các u buồng trứng lành hay ác tính ngay trong quá trình mổ. Vì vậy phương pháp này nên được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện chuyên khoa ung thư và các Bệnh viện đa khoa có phẫu thuật ung thư tại Việt Nam.
MỘT SỐẢNH MÔ BỆNH HỌC
Ảnh1: U tuyến nang nhú giáp biên ác. Nhuộm HE x 400 lần. Các tế bào u hình thành các nhú trong lòng các nang, chưa xâm nhập mô đệm.
BN: Chu Thị H, 29 tuổi, SHS: 0961/04.
Ảnh 2: U tuyến nang nhầy giáp biên ác. Nhuộm HE x 400 lần. Các tế bào u hình thành các nang nhầỵ Bào tương chứa nhầy, chưa xâm nhập mô đệm.
Ảnh 3: Ung thư biểu mô tuyến nhầỵ Nhuộm HE x 400 lần. Các tế bào tuyến với bào tương rộng chế nhầy sắp xếp lộn xộn, xâm nhập mô đệm.
BN: Phạm Thị T 33 tuổi, SHS: 1872/08.
Ảnh 4: Ung thư biểu mô tuyến nang nhú thanh dịch. Nhuộm HE x 400 lần. Các tế bào u hình thành các cấu trúc sắp xếp lộn xộn, xâm nhập mô đệm,
hình ảnh nhân chia nhiềụ
Ảnh 5: Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc. Nhuộm HE x 400 lần. Các tế bào sắp xếp giống tuyến dạng nội mạc, nhân kiềm tính, không đều,
có nhân chiạ
BN: Cao Thị L 50 tuổi, SHS: 3575/08.
Ảnh 6: U tế bào hạt. Nhuộm HE x 400 lần. Các tế bào u có nhân nhỏ, kiềm tính, tương đối đều, bào tương hẹp. Nhân tế bào có khía hình hạt cà phê.
Ảnh 7: U loạn mầm. Nhuộm HE x 400 lần. Các tế bào u nhân tròn, kiềm tính, bào tương rộng bắt màu toan nhạt, xâm nhập lan tỏạ
BN: Nguyễn Thị Ph 28 tuổi, SHS: 1708/09.
Ảnh 8: U túi noãn hoàng. Nhuộm HE x 400 lần. Các tế bào u có nhân nhỏ, không đều, hình thành các dây hoặc xoang nằm trong mô đệm nhầỵ
Ảnh 9: U quái lành tính. Nhuộm HE x 400 lần. Trên tiêu bản thấy mô sụn và biểu mô trưởng thành nằm trong mô đệm xơ.
BN: Nguyễn Thị Ng 26 tuổi, SHS: 0760/09.
Ảnh 10: U quái ác tính. Nhuộm HE x 400 lần. Các tế bào u gồm mô thần kinh chưa trưởng thành, có vùng hình thành các ống thần kinh nguyên thủỵ
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn Giải phẫu bệnh (2005), "Bệnh của buồng trứng", Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 390-408.
2. Bộ môn Mô học - Phôi thai học trường đại học Y Hà Nội (2000),
Mô học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 400-449.
3. Bộ môn Phụ Sản trường đại học Y Hà Nội (2001), "Các khối u buồng trứng ", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 308-405.
4. Bộ môn Phụ Sản Trường đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh
(2000), "U nang buồng trứng", Sản phụ khoa tập 2, Nhà xuất bản Thành Phố Hồ Chí Minh, trang 970-979.
5. Bộ môn Y tế công cộng trường đại học Y Hà Nội (2006), "Cỡ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học", Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học và sức khoẻ cộng đồng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 66-71.
6. Bonnin.A, Legmann.P, Convard.JP (1997), sách dịch "Bệnh học buồng trứng", Cẩm nang siêu âm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 221-229.
7. Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (2004), "Khối u buồng trứng",
Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 219-234.
8. Đặng Thế Căn, Hoàng Xuân Kháng (1997), ''Nhận xét kết quả sinh thiết tức thì tại bệnh viện K(7/1996-7/1997)", Y học thực hành Thành phố Hồ chí Minh, sốđặc biệt chuyên đề ung thư, tháng 9/1997.
9. Đặng Thế Căn, Hoàng Xuân Kháng, Nguyễn Phi Hùng (1999), "
Giá trị của chẩn đoán sinh thiết tức thì: nghiên cứu trên 757 trường hợp tại bệnh viện K Hà Nội", Tạp chí Thông tin Y dược, số đặc biệt chuyên
đề ung thư(11/1999), trang 201-203.
10. Đặng Thế Căn, Nguyễn Phi Hùng (2001), "Giá trị của chẩn đoán sinh thiết tức thì qua nghiên cứu 1917 trường hợp tại bệnh viện K Hà Nội ",
Y học thực hành Thành phố Hồ chí Minh, Số đặc biệt chuyên đề ung thư, 2001.
11. Vũ Thị Kim Chi, Nguyễn Duy Tài, Nguyễn Sào Trung (2004), "
CA12.5 trong dự đoán độ ác tính của u buồng trứng" , Tạp chí thông tin Y dược, số 10/2004. tr 37-39.
12. Lê Thị Anh Đào (2001), Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng góp phần chẩn đoán sớm ung thư buồng trứng, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị