Kết quả GPBL Giá trị U lành n=110 Giáp biên n=9 Ung thư n=84 Viêm n=13 Độ nhậy 93,63 33,33 94,04 92,30 Âm tính giả 0 55,55 5,96 0 Dương tính giả 0 11,12 0 7,7 Nhận xét:
+ Độ nhậy đối với nhóm u lành, ung thư, viêm chiếm tỷ lệ cao nhất từ 92-94%; đối với nhóm giáp biên thì rất thấp chỉ có 33,33%.
+ Không có trường hợp dương tính giả trong nhóm u BT lành.
+ Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả của nhóm giáp biên rất cao (55,55% và 11,1%).
3.2.3. Khả năng phù hợp của chẩn đoán
Bảng 3.21. Khả năng phù hợp của chẩn đoán
Kết quả GPB thường quy
Kết quả Lành tính và viêm Giáp biên và ác tính Cộng theo kết quả STTT Lành tính và viêm 118 11 129 Kết quả STTT Giáp biên và ác tính 3 76 79 Cộng theo kết quả GPB ( 58,17%) 121 ( 41,82%) 87 ( 100%) 208 Phù hợp ngẫu nhiên = ( 0,58 x 129 ) + ( 0,41 x 79 ) = 51,54% Phù hợp tiềm ẩn = 100% - 51,54% = 48,46%
Phù hợp chung = 208 76 118+ = 93,26% Phù hợp thực tại = 93,26% - 51,54% = 41,72% Chỉ số K = % 46 , 48 % 72 , 41 = 0,86
Nhận xét: Mức độ phù hợp của chẩn đoán theo phương pháp tính là phù hợp caọ
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.1.1. Các đặc điểm lâm sàng
Trong 6 năm, tại khoa Ngoại phụ khoa Bệnh viện K Trung ương phẫu thuật cho khoảng 1.200 BN u BT các loại, trong đó có 216 BN được làm STTT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôị Số lượng BN không đều ở các năm (Biểu đồ 3.1), năm 2008 có 63 BN, 8 tháng đầu năm 2009 có 45 BN. Năm 2007 chỉ có 8 BN. Số lượng bệnh nhân u BT được làm STTT tại Bệnh viện K có xu hướng tăng, tuy nhiên năm 2007 chỉ có 8 bệnh nhân. Sự bất thường này là do năm 2007 máy cắt lạnh tại Bệnh viện K bị hỏng nên các bác sĩ không chỉđịnh.
* Tuổi mắc bệnh
Nghiên cứu 216 BN u BT, chúng tôi thấy u BT gặp ở tất cả các lứa tuổi (Bảng 3.1), tuổi trung bình là 43,44 ± 16,12, tuổi thấp nhất là 11 tuổi, cao nhất là 81 tuổi, tuổi mắc u BT tăng dần theo lứa tuổị Theo kết quả của chúng tôi u BT tập trung nhiều ở nhóm tuổi từ 20-59 với 125 BN (57,8%), các nhóm tuổi khác gặp ít hơn. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Lý Thị Bạch Như [29], với 340 BN u BT gặp nhiều ở độ tuổi từ 20-59 với 264 BN (77,6%). Taskiran [67] nghiên cứu 207 mổ khối u phụ khoa có tuổi trung bình là 50,9 ± 14,9. Tuổi trung bình này có cao hơn của chúng tôi, có lẽ
do thành phần bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của tác giả có tới 45% BN (94 BN) là UTBT.
Nhìn chung các nghiên cứu của các tác giả cho thấy các khối u lành thường ở độ tuổi dưới 40 còn các khối u ác tính thường tuổi trên 40 (trừ u tế bào mầm hay gặp ở tuổi từ 10 đến 30 tuổi).
* Nghề nghiệp và nơi ở
Biểu đồ 3.2 và 3.3 cho thấy bệnh nhân sống ở nông thôn (67,6%) và làm ruộng (51%) chiếm đa số, điều này cũng dễ hiểu vì nước ta là nước nông nghiệp. Theo số liệu điều tra dân số 1/4/2009 nước ta có 70% dân số sống ở nông thôn. Bệnh viện K Trung ương là bệnh viện chuyên khoa điều trị các bệnh ung thư tuyến cuối nên số lượng bệnh nhân các tỉnh chuyển lên điều trị là rất đông. Tuy nhiên chưa có công trình nào báo cáo về tỷ lệ mắc u BT nói chung và ung thư BT nói riêng có sự khác biệt giữa 2 vùng nông thôn và thành thị.
* Tiền sử sản khoa
Từ nhiều nghiên cứu về dịch tễ, các tác giả Harlap [57], Fleischer, Gordon, Page [55], F Modugno [71] đều thống nhất nhận định rằng tỷ lệ UTBT cao ở những phụ nữ độc thân không sinh đẻ. Ngược lại, thai nghén và thuốc tránh thai có tác dụng bảo vệ chống lại sự phát triển của UTBT. Người ta đã chứng minh rằng nguy cơ UTBT tăng có liên quan đến tổng số chu kỳ rụng trứng trong cuộc đời người phụ nữ và liên quan đến thời gian không sinh đẻ mà không dùng biện pháp tránh thai nàọ
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ u BT giữa các tác giả theo số lượng con. U BT lành UTBT Chưa có con 1-2 con Chưa có con 1-2 con Nguyễn Thị Ngọc Phượng [30] 45% 38,9% Đinh Thế Mỹ [27] 50% (132/264) 36% (166/461) 24,4% (34/139) 34,5% (48/139) Lý Thị Bạch Như [29] 30,3% (80/264) 41,7% ( 110/264) 38,15% (29/76) 25% (19/76) Trần Quang Hưng 22,72% (25/110) 53,63% (59/110) 25% (21/84) 50% (42/84) Nghiên cứu của chúng tôi, u BT lành tính gặp nhiều nhất ở nhóm phụ nữ có 1-2 con. Ở nhóm UTBT thì số người chưa có con cũng chiếm tỷ lệ cao 25%. Kết quả của chúng tôi chưa có sự phù hợp với các tác giả khác trong nước, sự chênh lệch này có thể do nhóm bệnh nhân nghiên cứu khác nhaụ
* Tiền sử ngoại khoa và phụ khoa
Theo kết quả bảng 3.2 thì có 43 BN có can thiệp phẫu thuật ổ bụng từ trước. Có 2 BN mổ u BT từ trước, vào viện lại sau 1 và 3 tháng, được phẫu thuật cắt u loạn phát tế bào mầm kích thước 10 và 12cm. Điều này cho thấy loại u này phát triển rất nhanh.
Trong 6 BN mổ UTBT trước đó thì có 2 BN là u nang lành tính, dịch đọng sau mổ, 4 BN là UTBT tái phát, qua đó thấy UTBT là bệnh dễ tái phát, mổ kiểm tra ổ bụng sau điều trị là một bước trong liệu trình điều trị.
Có 13 bệnh nhân mổ các ung thư khác trong ổ bụng, di căn buồng trứng. Đây là một đặc điểm bệnh học đáng chú ý trong bệnh lý u buồng trứng. Khi các bệnh nhân có tiền sử mổ ung thư khác trong ổ bụng thì lưu ý chẩn đoán một khối u Krukenberg.
* Lý do vào viện
Trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi theo kết quả bảng 3.3 thì hầu hết bệnh nhân vào viện với một hay nhiều triệu chứng của bệnh (92,6%), có 16 BN không có triệu chứng, chỉ phát hiện bệnh tình cờ khi siêu âm ổ bụng (7,4%).
Đau bụng (Bảng 3.15): Triệu chứng đau bụng vùng hạ vị hay gặp nhất ở tất cả các nhóm GPBL. Có thể nhận định, trước một phụ nữ có dấu hiệu đau vùng hạ vị mà không phát hiện bệnh lý ngoại khoa khác thì có thể nghĩ đến u BT. Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự [30] đau bụng là lý do đến khám bệnh chiếm 43,7% u BT lành, 44,2% UTBT. Trong nhóm BN UTBT của chúng tôi, đau bụng hạ vị gặp 65/84 BN (77,38%) cao hơn của Nguyễn Thị Ngọc Phượng, nhưng tương đương với kết quả của Lê Thị Anh Đào [12] chiếm 83%. Theo Chow [50] và Chen [49] đau bung hạ vị chiếm 70 - 80 % u UTBT.
Nguyên nhân đau bụng là do u phát triển to làm căng dãn dây chằng rộng (với u quái BT), hoặc u to gây chèn ép (với u nang thanh dịch hoặc u nhầy to), dịch cổ chướng làm căng tức bụng, biến chứng xoắn u, ung thư phát triển xâm lấn xung quanh vào các dễ thần kinh [12], [65]. Với các bệnh lý không phải u như áp xe BT, lao ổ bụng cũng gây đau làm bệnh nhân đến viện và có thể nhầm với u BT.
Trong nhóm BN viêm của chúng tôi có 6 BN viêm phần phụ giả u, 2 BN lao BT thì đau bụng vùng hạ vị thực sự, 4 BN lao phúc mạc thì đau bụng hạ vị chỉ là cảm giác tức nặng vùng hạ vị do dịch cổ chướng chèn ép vùng hạ vị.
Ra máu âm đạo bất thường (Bảng 3.15): Ra máu âm đạo cũng gặp ở các nhóm BN, cao nhất ở nhóm UTBT với 40/84 BN (47,62%), ở nhóm u giáp biên cũng có tỷ lệ ra máu âm đạo cao (33,33%). Như vậy trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có một số lượng lớn BN phát hiện bệnh khi có ra máu âm đạo bất thường. Kiều Văn Đồng [15] khi nghiên cứu về nguyên nhân ra máu sau mãn kinh cho kết quả là 3,8% do UTBT (UT biểu mô chiếm phần lớn và tế bào UT đã di căn vào thân tử cung). Phạm Thu Huyền [23] khi nghiên cứu về 94 BN bướu mô đệm dây sinh dục BT có 19/89BN = 21,34% có triệu chứng ra máu âm đạọ Như vậy, nguyên nhân của triệu chứng rối loạn kinh nguyệt và ra máu âm đạo sau mãn kinh không chỉ do khối u buồng trứng có nguồn gốc nội tiết mà còn có thể do hậu quả của quá trình xâm nhiễm và di căn của UTBT.
Sờ thấy u bụng (Bảng 3.15):
Bệnh nhân tự sờ thấy u bụng gặp ở 72/216 (33,33%). Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình 3,8 ± 6,15 tháng (95% CI 2,97 - 4,63 ). Trong thực hành khám lâm sàng, khối u phải có kích thước từ 5cm trở lên mới sờ thấy qua đường bụng vì BT là một tạng di động. Đây chính là lý do gây chậm trễ trong phát hiện bệnh. Khi khối u bụng đã to người bệnh mới đi khám. Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng sớm nhất là 0,5 tháng, dài nhất là 60 tháng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với Blanc và Gamerre [70], thời gian phát hiện bệnh trung bình là 3-6 tháng. Kết quả này cho thấy ý thức về chữa bệnh của người dân đã được nâng cao, đi khám bệnh sớm.
Siêu âm phát hiện u (Bảng 3.15):
Trong nhóm nghiên cứu có 16 BN phát hiện u tình cờ qua siêu âm (7,4 %) khi khám kiểm tra sức khỏe, trong đó có một BN tiền sử mổ ung thư thận từ trước, khám định kỳ phát hiện u BT. Một BN siêu âm phát hiện u BT,
GPBL sau mổ là UTBT giai đoạn FIGO IC, còn lại 14 BN đều là u BT lành tính, kích thước u trung bình khi mổ là 10cm (8,2-13cm). Kết quả này cho thấy những khối u lành tính, nằm sâu trong ổ bụng phát triển chậm nên người bệnh không cảm nhận được. Vì vậy việc khuyến cáo người dân khám sức khỏe định kỳ là hết sức quan trọng nhằm phát hiện khối u đểđiều trị kịp thời, tránh các biến chứng có thể xảy rạ
Rối loạn đại tiểu tiện:
Triệu chứng rối loạn đại tiểu tiện gặp ở tất cả các nhóm BN, triệu chứng này là do u to chèn ép vào trực tràng hay ung thư xâm lấn trực tràng. Tuy nhiên rối loạn tiểu tiện chủ yếu là tiểu khó và tiểu són, nguyên nhân ở đây là do sự xâm lấn UT vào bàng quang. Trong nhóm BN ung thư chúng tôi gặp 2 bệnh nhân UTBT giai đoạn FIGO IIIB, ung thư xâm lấn thành bàng quang, 3 BN viêm phần phụ giả ụ
* Triệu chứng toàn thân
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.3 có 143 BN có thể trạng bình thường chiếm 66,20%. Trong nghiên cứu của Lý Thị Bạch Như [29] số BN có thể trạng bình thường là 73,53%. Sự khác biệt ở đây không lớn, có thể là do trong nhóm BN của chúng tôi số UTBT chiếm tỷ lệ cao hơn (84/216 (38,8%) so với 51/340 (15%)). Nói chung, BN u BT lành tính hoặc UTBT giai đoạn sớm tình trạng toàn thân ít thay đổi, phần lớn BN vẫn khỏe mạnh và sinh hoạt bình thường. Trong số 216 bệnh nhân có 24 BN gầy sút cân, mức độ từ 1-5 kg/tháng. Tất cả các BN trong các nhóm đều có sút cân với tỷ lệ khác nhaụ Nhóm UTBT có số lượng nhiều nhất là 15 BN (17,85%) (Bảng 3.15), điều này cũng dễ hiểu vì chúng ta biết rằng ung thư là sự phát
triển bất thường của một dòng tế bào, phát triển không ngừng, sống ký sinh trên cơ thể, làm phá hủy, mất chức năng của các cơ quan bình thường.
* Triệu chứng thực thể
Theo kết quả bảng 3.5, sờ thấy u qua thành bụng là triệu chứng chính của bệnh, có 199/216 BN (92,13%), với đa số u ở hạ vị 81/216 BN (37,5%). Như vậy với u buồng trứng, chỉ bằng khám lâm sàng một cách tỉ mỉ có thể phát hiện ụ Kết quả này cũng phù hợp với kích thước u ghi nhận trong mổ có 199 BN có u buồng trứng kích thước > 5cm (Bảng 3.10). Tác giả Hoàng Thị Thu Huyền [23] khám sờ thấy u qua thành bụng ở 53/94BN = 69,7%.
Vị trí u bên phải và bên trái trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ [27] ghi nhận u buồng trứng bên phải và trái có tỷ lệ 45,58% và 44,68%. Nguyễn Thị Ngọc Phượng nghiên cứu 2.421 BN u BT tại bệnh viện Từ Dũ thấy vị trí u không có chênh lệch ở bên phải và bên trái (1.011 và 973 ) [31].
4.1.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm
Kết quả bảng 3.6 cho thấy chúng tôi làm siêu âm cho 207 BN, phát hiện được 196 BN có u BT, 11 BN không có và không rõ u, đối chiếu kết quả sau phẫu thuật:
- Một BN có u quái BT to 30cm, thành phần dịch là chủ yếu, nên trên siêu âm khó đánh giá được ụ
- Năm BN sau mổ là tổn thương lao phúc mạc, không có u BT.
- Năm BN sau mổ là UTBT nhưng u có kích thước nhỏ 4-5cm, tổn thương vỡ vỏ, có nhiều dịch ổ bụng.
Như vậy, âm tính giả của siêu âm trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 6/202= 2,9%, giá trị dự báo dương tính là 196/202=97,02%, giá trị dự báo âm tính là 5/11= 45,45%. So sánh với tác giả Lý Thị Bạch Như [29], chẩn đoán u BT bằng siêu âm có giá trị dự báo âm tính là 94,7%. Sự chênh lệch lớn này là do trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu, siêu âm ổ bụng được thực hiện chưa theo một quy trình và tiêu chí xác định từ trước còn nghiên cứu của Lý Thị Bạch Như, là hoàn toàn tiến cứu, siêu âm ổ bụng được thực hiện theo mô hình và các tiêu chuẩn định trước nên độ chính xác cao hơn của chúng tôị Kết quả này cho thấy, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, để khẳng định không có u BT thực sự bên cạnh khám lâm sàng cần phải kết hợp thêm xét nghiệm khác như là chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và các xét nghiệm miễn dịch khác.
Hình ảnh tổn thương của u BT trên SA (Bảng 3.6 và Bảng 3.16) chúng tôi gặp chủ yếu là hình ảnh hỗn âm bao gồm chỗ tăng âm, chỗ giảm âm, có hình ảnh các nhú sùi trong u (Hình 3.1). Hình ảnh này gặp ở các nhóm GPBL với tỷ lệ khác nhau và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Vì vậy hình ảnh hỗn hợp âm trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có giá trị nhiều trong chẩn đoán u lành hay ác tính.
* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Chúng tôi chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho 103 BN tất cả đều chẩn đoán có u BT (Bảng 3.7). Tuy nhiên đối chiếu kết quả sau phẫu thuật thì 1 BN là lao phúc mạc không có u BT. Ưu thế của chụp cắt lớp trong chẩn đoán u BT là khả năng phát hiện u, đánh giá tính chất u, số lượng vị trí u, sự xâm lấn u ra xung quanh, tổn thương các tạng khác trong ổ bụng. Tại Việt Nam, cho đến nay mặc dù chụp cắt lớp vi tính đã có ở hầu hết các bệnh viện lớn nhưng có rất ít báo cáo về giá trị của chụp cắt lớp đối với u BT nói chung.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị của chụp cắt lớp vi tính như sau: Độ nhậy 102/102 = 100%, giá trị dự báo dương tính 102/103 = 99,02%. Một BN u quái BT to >30cm mà siêu âm không xác định được u, qua chụp cắt lớp cho kết quả có u BT, tổn thương hỗn hợp tỷ trọng dạng u quáị Kết quả cho thấy chụp cắt lớp vi tính có giá trị rất cao trong chẩn đoán khối u buồng trứng. Qua chụp cắt lớp vi tính còn đánh giá được giai đoạn đối với các ung thư buồng trứng.
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Huyền [23], chỉ chụp cho 3/94 BN u mô đệm dây sinh dục, chiếm tỷ lệ 3,19%.
Đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ (Bảng 3.17) thì tỷ trọng u BT