Về thời gian tiếp xỳc với dị nguyờn, theo cỏc kết luận của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước biểu hiện của VMDƯ cú chiều hướng bắt đầu từ lỳc mới tiếp xỳc và sau một thời gian tiếp xỳc dài cơ thể mẫn cảm với dị nguyờn nờn cỏc biểu hiện dần giảm đi. Yếu tố nguy cơ bao gồm gen và mụi trường sống. Khi cơ thể đó được di truyền khả năng tạo ra khỏng thể IgE với một chất gõy dị ứng thỡ ngay khi cơ thể tiếp xỳc với một số lượng dị nguyờn vừa đủ, lập tức cơ thể tạo ra cỏc khỏng thể IgE đặc hiệu với dị nguyờn đú. Ở lứa tuổi thanh niờn, đõy là lỳc cơ thể cú hệ thống miễn dịch hoàn chỉnh để sinh đỏp ứng khỏng thể mạnh nhất và VMDƯ thể hiện rừ ràng nhất. Vỡ vậy, đối với VMDƯ núi chung, theo y văn trong và ngoài nước đó cụng bố thỡ ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi) thường cú tỷ lệ mắc cao hơn. Tuy nhiờn, điều này dường như khụng cú ý nghĩa đối với cỏc trường hợp VMDƯ nghề nghiệp. Trong nghiờn cứu của nghiờn cứu sinh tỷ lệ mắc cao thường ở lứa tuổi trờn 35, tương ứng với tuổi nghề đó kộo dài từ 15 năm trở lờn. Như vậy, điều quan trọng ở phần này chớnh là quan hệ giữa tỷ lệ mắc bệnh với tuổi nghề.
Tỡm hiểu về nguy cơ mắc VMDƯ giữa hai nhúm núi trờn bằng toỏn thống kờ, nghiờn cứu sinh thấy cú mối liờn quan giữa tuổi nghề và tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ (OR=1,89; Cl: 1,36-2,65; p<0,01) và nhúm người tuổi nghề trờn 15 năm cú nguy cơ mắc VMDƯ cao gấp 1,58 lần so với nhúm cú tuổi nghề dưới 15 năm (RR=1,58; Cl:1,26-1,98; p<0,01 ). Điều này phự hợp với một số kết quả nghiờn cứu của Jensen P.A. [64] với nhận xột rằng: tuổi nghề càng cao thỡ tỷ lệ mắc bệnh càng cao (Bảng 3.9).
Nghiờn cứu của Nguyễn Năng An, Phan Quang Đoàn, Vũ Minh Thục và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi nghề (Dưới 5 năm: 35,71%; 11-15 năm: 63,81%; trờn 20 năm: 73,33%) [3]. Những kết quả tương đồng này cho thấy rằng tuổi nghề càng cao, thời gian tiếp xỳc với bụi nghề nghiệp càng lõu thỡ tỷ lệ mắc VMDƯ càng lớn.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIấM MŨI DỊ ỨNG DO DỊ NGUYấN LễNG VŨ
Những đối tượng bị dị ứng cú sự mất cõn bằng giữa cỏc phenotyp lympho bào Th1 và Th2 theo hướng lympho bào Th2. Núi cỏch khỏc, do cơ sở di truyền và do cỏc yếu tố mụi trường, những đối tượng atopi sản xuất một lượng lớn hơn cỏc cytokin “dị ứng” (như IL-4 và IL-5) so với những những đối tượng khụng dị ứng. Cỏc cytokin này gõy ra sự hoạt húa bạch cầu ỏi toan và gõy ra sự chuyển isotyp sang sản xuất IgE, hơn nữa do dị nguyờn kết hợp với IgE đặc hiệu gắn trờn bề mặt tế bào mast làm tế bào mast bị phõn hủy giải phúng cỏc húa chất trung gian từ đú gõy cỏc dấu hiệu lõm sàng và cận lõm sàng điển hỡnh của VMDƯ.
4.2.1. Đặc điểm lõm sàng
4.2.1.1. Tiền sử dị ứng
Để chẩn đoỏn một bệnh nhõn bị dị ứng, việc khai thỏc tiền sử dị ứng là điều rất quan trọng khụng thể thiếu. Biểu hiện lõm sàng của VMDƯ và viờm mũi vận mạch khỏ giống nhau nờn tiền sử dị ứng rừ ràng sẽ gúp phần khụng nhỏ trong quyết định chẩn đoỏn VMDƯ.
Khai thỏc tiền sử dị ứng khụng những giỳp thầy thuốc nhận định được một cơ địa cú thể là atopi hay khụng, mà cũn giỳp hướng tới xỏc định một loại hoặc một nhúm dị nguyờn nghi ngờ, cỏc ảnh hưởng của mụi trường xung quanh, từ đú cú thể chỉ định một cỏch đỳng đắn cho những xột nghiệm miễn dịch dị ứng cần thiết để chẩn đoỏn xỏc định dị ứng cũng như dị nguyờn.
Cỏc nhà miễn dịch học đó chứng minh bệnh dị ứng là bệnh của hệ thống miễn dịch và cú tớnh di truyền rừ rệt. Cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu gần đõy đó gợi mở ra rằng một phần nhỏ của nhiễm sắc thể số 6 mang khả năng đú, vỡ vậy khi khai thỏc tiền sử dị ứng gia đỡnh, nhất là bố mẹ đẻ, con cỏi và sau đú là anh chị em ruột là hết sức quan trọng.
Thụng thường thỡ chỉ cần khai thỏc tốt tiền sử dị ứng cũng phần nào xỏc định được căn nguyờn gõy bệnh. Nếu thầy thuốc ỏp dụng việc hỏi tiền sử một cỏch khộo lộo, tạo điều kiện cho bệnh nhõn kể ra hết được cỏc dữ kiện liờn quan tới cũng đó đạt được kết quả khỏ mỹ món.
Hiện nay đó cú nhiều mẫu khai thỏc tiền sử dị ứng khỏc nhau, mỗi mẫu cú đụi chỳt khỏc nhau ở một số chi tiết hỏi nhằm phự hợp với từng loại bệnh [24], [25], [31], [33]. Trong nghiờn cứu này nghiờn cứu sinh ỏp dụng mẫu 25B của tổ chức Y tế thế giới.
Về tiền sử dị ứng gia đỡnh, nghiờn cứu của Vazquez – Nava- F (2000) trờn 58 bệnh nhõn VMDƯ cho thấy 56,8% số bệnh nhõn cú tiền sử dị ứng gia đỡnh [101]. Theo Wayoff và Moneret – Vautrin, tiền sử dị ứng gia đỡnh chiếm 45% [107]. Nghiờn cứu của Nguyễn Năng An và cộng sự điều tra trong những người VMDƯ thấy 32,7% cú ụng bà nội ngoại, bố mẹ hoặc anh chị em ruột cũng mắc bệnh dị ứng [3]. Nghiờn cứu của nghiờn cứu sinh cú gần 2/3 số bệnh nhõn cú tiền sử gia đỡnh, 64,65%, cụ thể là 36,28 % số bệnh nhõn cú bố hoặc mẹ mắc bệnh dị ứng; 15,35 % cú cả bố và mẹ bị bệnh dị ứng; 32,56 % cú anh chị em ruột và 28,84 % cú con cỏi mắc bệnh dị ứng (Bảng 3.11). Kết quả của nghiờn cứu sinh tương đương với kết quả của tỏc giả Vazquet-Nava.F là do cú sự chọn lọc bệnh nhõn khỏ điển hỡnh và mẫu nghiờn cứu. Kết quả này cũng phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả Phạm Văn Thức và cộng sự [32] nghiờn cứu VMDƯ do bụi nhà thấy tiền sử gia đỡnh rừ rệt ở 26,3% bệnh nhõn: Trịnh Mạnh Hựng cho kết quả là 45% [13], W.Frankline: (25% - 45%) [55].
Kết quả nghiờn cứu cho thấy yếu tố gen di truyền đúng vai trũ quan trọng đối với bệnh dị ứng núi chung và VMDƯ núi riờng. Theo P.B Boggs, nếu cả bố mẹ đều cú cơ địa dị ứng thỡ tỷ lệ con sẽ bị dị ứng là 50% - 75%; nếu chỉ cú bố hoặc mẹ thỡ tỷ lệ con mắc là 25%-50%; khoảng 10% đứa trẻ mắc bệnh khi cả bố và mẹ khụng cú tiền sử dị ứng [21]. Nguyễn Đỡnh Bảng (1990) cũng cho rằng cả hai bố mẹ bị dị ứng thỡ khả năng mắc bệnh của con là 40%-
60%; nếu bố mẹ mắc cựng một bệnh dị ứng thỡ khả năng mắc bệnh của con 60%-80%; cả bố mẹ mắc bệnh dị ứng và một người trong họ nội mắc bệnh dị ứng thỡ khả năng mắc bệnh của con trờn 80%; nếu bố hoặc mẹ và một người trong họ nội mắc bệnh dị ứng thỡ khả năng mắc bệnh của con là 50%-60% [6]. Như vậy, khai thỏc tiền sử dị ứng gia đỡnh cú thể tiờn đoỏn được phần nào khả năng mắc bệnh của người bệnh. VMDƯ là bệnh của hệ thống miễn dịch cú tớnh chất di truyền, vỡ vậy phỏt hiện tiền sử dị ứng gia đỡnh cú ý nghĩa rất quan trọng. Nú là điều kiện cần thiết để hướng tới việc chẩn đoỏn xỏc định bệnh dị ứng. Song, điều khú khăn là yếu tố này phụ thuộc vào lời kể của bệnh nhõn là chớnh. Thầy thuốc ớt khi hỏi được trực tiếp từng thành viờn trong cỏc gia đỡnh nờn độ tin cậy khụng cao.
Mặt khỏc, chỳng ta biết rằng: Dị ứng = di truyền + tiếp xỳc, cho nờn dự cú tiền sử dị ứng gia đỡnh rừ, nhưng bệnh dị ứng của cỏ nhõn cú xảy ra hay khụng và ở mức độ nào thỡ cũn phải phụ thuộc nhiều yếu tố. VMDƯ là một bệnh do rối loạn đỏp ứng miễn dịch của cơ thể khi tiếp xỳc với dị nguyờn cú trong mụi trường sống, sự rối loạn này thể hiện ở cỏc mức độ khỏc nhau và ở cỏc vị trớ khỏc nhau trong cơ thể. Như vậy, khi cơ thể mẫn cảm tiếp nhận đầy đủ lượng dị nguyờn gõy kớch thớch sẽ gõy bệnh ở cơ quan tiếp xỳc. Vỡ vậy, song song với khai thỏc tiền sử gia đỡnh thỡ khai thỏc tiền sử dị ứng cỏ nhõn việc rất quan trọng, nhất là với cỏc bệnh dị ứng cú tớnh chất nghề nghiệp. Nếu đó cú cơ địa dị ứng với bụi trong sản xuất như bụi lụng vũ,bụi bụng, hoặc với nhiều loại bụi khỏc thỡ sẽ cú khả năng mắc bệnh nặng hơn khi phải vào làm việc ở mụi trường cú bụi này.
Trong nghiờn cứu này nghiờn cứu sinh thấy cú xấp xỉ 60% trong tổng số 215 bệnh nhõn cú tiền sử dị ứng cỏ nhõn rừ rệt, trong đú phần lớn là bị mày đay (43,26%) và viờm kết mạc mựa xuõn (24,19%). Đặc biệt cú 22,33% số bệnh nhõn mắc 2 bệnh dị ứng chưa kể VMDƯ (Bảng 3.10). Một số bệnh nhõn cho biết rằng trước khi vào nghề, cỏc biểu hiện dị ứng chỉ thỉnh thoảng xuất
hiện, nhưng khi vào nghề một thời gian thỡ biểu hiện rừ hơn và kốm theo một số phản ứng khỏc. Kết quả khai thỏc tiền sử dị ứng cỏ nhõn cho thấy rằng những bệnh nhõn cú tiền sử dị ứng bản thõn rừ rệt thỡ từ khi vào làm việc, những cỏ nhõn này mắc VMDƯ ở mức điển hỡnh. Cú được kết quả này là do cú sự tập huấn kỹ về cỏc kỹ năng phỏng vấn và gợi mở cho bệnh nhõn về cỏc bệnh dị ứng khi đặt cõu hỏi vỡ khụng phải ai cũng cú kiến thức để biết được bệnh dị ứng là những bệnh gỡ. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Đoàn Thị Thanh Hà là 60% [12], của Nguyễn Văn Hướng và cộng sự (1991) là 65% bệnh nhõn VMDƯ cú tiền sử dị ứng cỏ nhõn [15], cao hơn Nguyễn Năng An khi cho rằng tỷ lệ này là 43,24% [3]. Nghiờn cứu của nghiờn cứu sinh thấp hơn Vũ Cao Thiện, nghiờn cứu trờn 57 bệnh nhõn cho kết quả là 70% cú tiền sử dị ứng cỏ nhõn [28], của Nguyễn Nhật Linh là 70,59% [20].
4.2.1.2. Cỏc triệu chứng cơ năng của VMDƯ do DNLV.
Triệu chứng kinh điển của VMDƯ bao gồm ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi trong và ngạt mũi xuất hiện từng cơn xảy ra trong ngày cú tớnh chất chu kỳ, ngoài cơn cú thể bỡnh thường. Cỏc triệu chứng này cú thể xuất hiện theo thứ tự: ngứa mũi là triệu chứng xuất hiện sớm, chảy nước mũi là triệu chứng xảy ra sau cơn ngứa mũi, hắt hơi. Hắt hơi từng tràng cú khi tới vài chục lần liờn tiếp, thường xảy ra khi buổi sỏng thức dậy hoặc tiếp xỳc với dị nguyờn. Chảy nước mũi nhiều, nước mũi trong như nước mưa và khi khụ khụng làm hoen ố khăn tay. Triệu chứng ngạt mũi cú khi ngạt từng lỳc, từng bờn hay ngạt cả hai bờn. Tuy nhiờn ở người bệnh VMDƯ khụng nhất thiết phải xuất hiện đầy đủ cỏc triệu chứng trờn, cú khi chỉ là triệu chứng hắt hơi hoặc chảy nước mũi, ngứa mũi, ngạt mũi chiếm ưu thế. Cơ chế của hiện tượng này do kết quả gắn kết giữa IgE và dị nguyờn làm hoạt hoỏ tế bào mast ở niờm mạc mũi. Cỏc chất trung gian hoỏ học giải phúng ra từ cỏc hạt trong tế bào như histamin, tryptase. Cỏc chất trung gian mới hỡnh thành cú nguồn gốc từ màng tế bào như leucotrien, prostaglandin. Cỏc chất trung gian
cú nguồn gốc từ lipit như yếu tố hoạt hoỏ tiểu cầu cũng xuất hiện. Đặc tớnh sinh học của tất cả cỏc chất này là gõy dón mạch, tăng tớnh thấm thành mạch dẫn đến ngạt mũi.
Khảo sỏt kỹ lưỡng tiền sử bệnh là căn cứ để phõn biệt đõy thực sự cú phải là VMDƯ hay khụng. Theo P.Demoly, J.Bousquet [106] và Durham SR [52], triệu chứng điển hỡnh VMDƯ quanh năm là tắc ngạt mũi. Cỏc triệu chứng hắt hơi thành tràng, chảy mũi và ngứa mũi đi kốm theo nhưng khụng nổi trội như trong VMDƯ theo mựa (do phấn hoa). Cũng theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn VMDƯ của cỏc tỏc giả trờn thỡ VMDƯ quanh năm nhất thiết phải cú từ 2 triệu chứng trở lờn (trong số cỏc triệu chứng hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi, ngạt mũi), biểu hiện hơn một giờ mỗi ngày ngoài đợt nhiễm virus. Nghiờn cứu của Vũ Cao Thiện (1999) trờn 57 bệnh nhõn VMDƯ thỡ 100% đều cú tam chứng hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi [28].
Kết quả của bảng 3.12 cho thấy cú 93,02% số trường hợp cú ngứa mũi, dấu hiệu đầu tiờn khi tiếp xỳc với dị nguyờn, trong đú chủ yếu là ở mức độ trung bỡnh và nặng (83,26 %). Kết quả của nghiờn cứu sinh cũng phự hợp với cỏc tỏc giả Phạm Văn Thức, Phựng Minh Sơn và Vũ Văn Sản khi ngiờn cứu về VMDƯ nghề nghiệp ở cỏc cụng nhõn cỏc cụng ty, xớ nghiệp dệt may (xớ nghiệp dệt 8-3 Hà Nội và cụng ty thảm Hàng Kờnh Hải Phũng) [24], [32].
Nghiờn cứu sinh cho rằng đõy là đặc điểm riờng của bệnh VMDƯ nghề nghiệp. Cảm giỏc này xuất hiện cú thể do hoạt chất nào đú của lụng vũ khi tiếp xỳc trực tiếp vào niờm mạc mũi, gõy viờm cấp. Khi tiếp xỳc trực tiếp, những hoạt chất cú trong lụng vũ sẽ gõy tổn thương niờm mạc mũi ở mức độ vi thể. Nghiờn cứu của R.G. Love D.Brown, Donaldson Keneth, và cộng sự [71] về tổn thương biểu mụ niờm mạc đường thở do bụi lụng vũ và bụi len đó chứng minh khỏ rừ vấn đề này [67], [91], [69]. Biểu hiện ngứa mũi, hắt hơi từng tràng và chảy mũi trong khi tiếp xỳc với lụng vũ cho thấy rừ bản chất dị nguyờn gõy bệnh của loại dị nguyờn này.
Về triệu chứng hắt hơi và chảy mũi, kết quả bảng 3.13 và bảng 3.14, nghiờn cứu sinh nhận thấy cú 100% số bệnh nhõn cú dấu hiệu hắt hơi và chảy mũi ở cỏc mức độ, trong đú chủ yếu là ở mức độ nặng (hắt hơi: 73,49%, chảy mũi: 54,41%). Về dấu hiệu ngạt mũi, một triệu chứng thường gặp nhiều hơn trong cỏc bệnh viờm mũi khụng dị ứng như viờm mũi vận mạch, viờm mũi do dựng thuốc, nghiờn cứu sinh nhận thấy tỷ lệ cũng khỏ cao, 87,44%. Kết quả của nghiờn cứu sinh là cao hơn so với nghiờn cứu của Vũ Văn Sản và Vũ Minh Thục (77,56%) [24] và cao hơn hẳn so với tỷ lệ này của cỏc tỏc giả nước ngoài Johnston SL. [66], Moreno-Ancillo A. [79]. Cú lẽ do một số bệnh nhõn tự dựng thuốc nhỏ mũi kộo dài, gõy quỏ phỏt cuốn dưới ( vỡ trong quỏ trỡnh phỏng vấn nghiờn cứu sinh thu nhận được phần lớn những bệnh nhõn này tự mua thuốc điều trị hoặc dựng thuốc nhỏ mũi do người khỏc khuyờn dựng mà khụng đi khỏm bỏc sỹ).
Như vậy cú 93,02% số bệnh nhõn cú từ 3 triệu chứng trở lờn. Đõy là bước đỏnh giỏ đầu tiờn trước khi khỏm bệnh. Kết quả của nghiờn cứu sinh phự hợp tiờu chuẩn chẩn đoỏn P.Demoly và J.Bousquet, tương đương với kết quả nghiờn cứu của Vũ Văn Sản và Vũ Minh Thục khi nghiờn cứu VMDƯ do dị nguyờn bụi bụng [24]. Kết quả này cao hơn Phan Quang Đoàn với 86,9% số bệnh nhõn cú đủ tam chứng [10], tuy nhiờn thấp hơn nghiờn cứu của Vũ Cao Thiện với 100% bệnh nhõn cú đủ cỏc triệu chứng hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi [28].
Phõn tớch cỏc mức độ triệu chứng cơ năng của bệnh nhõn với dạng tiếp xỳc nghề nghiệp nghiờn cứu sinh nhận thấy rằng:
Cỏc triệu chứng ngứa mũi và ngạt mũi cú sự khỏc biệt đỏng kể về mức độ ở 2 nhúm chăn nuụi gia cầm và chế biến lụng vũ, cụ thể là ở nhúm chăn nuụi gia cầm cỏc triệu chứng trờn chủ yếu là ở mức độ trung bỡnh cũn ở nhúm chế biến lụng vũ nghiờn cứu sinh gặp chủ yếu ở mức độ nặng. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kế, p<0,01 (Bảng 3.12 và bảng 3.15). Theo nghiờn cứu
sinh, cú sự khỏc biệt ở cỏc mức độ của triệu chứng ngứa mũi cơ bản là phụ thuộc vào nồng độ bụi lụng vũ trong mụi trường lao động của bệnh nhõn, ở nhúm chăn nuụi, BN tiếp xỳc với lụng vũ ở ngoài thiờn nhiờn cú sự thụng giú và độ ẩm cao hơn hẳn so với cỏc cụng nhõn trong cỏc phõn xưởng chế biến lụng vũ. Tỏc động của bụi lụng vũ tới cơn dị ứng cũng được nghiờn cứu sinh khảo sỏt tỷ mỉ ở cỏc cụng nhõn chế biến lụng vũ, hầu hết bệnh nhõn bị tỏc