- Đối tượng của nghiờn cứu tại cộng đồng: Những người làm việc tại cỏc cơ sở chăn nuụi gia cầm (nuụi gà) và xớ nghiệp chế biến lụng vũ thuộc địa bàn nghiờn cứu.
- Đối tượng của nghiờn cứu tại bệnh viện: là những người núi trờn cú biểu hiện VMDƯ điển hỡnh do DNLV đỏp ứng đủ tiờu chuẩn chọn mẫu và khụng vi phạm những tiờu chuẩn loại trừ.
2.1.3.1. Tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu
* Tiờu chuẩn chọn đối tượng cho nghiờn cứu tại cộng đồng
Những người thuộc cỏc cơ sở chăn nuụi gia cầm và xớ nghiệp chế biến lụng vũ thuộc địa bàn nghiờn cứu sẽ được chọn vào nghiờn cứu nếu thỏa món 2 điều kiện sau:
- Đang làm việc tại cỏc cơ sở, xớ nghiệp được chọn tại thời điểm điều tra. - Cú thời gian làm việc tại cỏc cơ sở, xớ nghiệp này ớt nhất là 12 thỏng liờn tục.
* Tiờu chuẩn chọn đối tượng cho nghiờn cứu tại bệnh viện
Cỏc đối tượng của nghiờn cứu tại cộng đồng sẽ được chọn ngẫu nhiờn vào nghiờn cứu tại bệnh viện nếu thỏa món cỏc điều kiện sau:
- Lứa tuổi: 16-55, khụng phõn biệt giới tớnh. - Được chẩn đoỏn lõm sàng là VMDƯ:
Cú tiền sử dị ứng: cỏ nhõn đó cú cỏc cơn VMDƯ nhiều năm, ngoài ra cỏ nhõn và gia đỡnh cú thể mắc cỏc bệnh dị ứng khỏc hoặc khụng.
Cơ năng: hắt hơi thành tràng, chảy mũi nước trong và ngạt hoặc tắc mũi. Cỏc triệu chứng xuất hiện thành cơn. Cú thể giảm ngửi hoặc khụng.
Khỏm thực thể tại chỗ: cỏc bệnh nhõn được khỏm nội soi mũi xoang ống cứng để xỏc định tỡnh trạng tại chỗ: niờm mạc nhợt nhạt, dịch nhầy xuất tiết, cuốn mũi phự nề đặc biệt là quỏ phỏt cuốn dưới.
- Test lẩy da dương tớnh với dị nguyờn lụng vũ.
- Đồng ý tham gia nghiờn cứu và đủ điều kiện điều trị ngoại trỳ tối thiểu là 2 năm.
2.1.3.2. Tiờu chuẩn loại trừ (ỏp dụng cho cỏc đối tượng ở giai đoạn 2)
Bệnh nhõn đang hoặc dự kiến mang thai trong đợt điều trị. Bệnh nhõn đang mắc bệnh dị ứng khụng phải do DNLV.
Bệnh nhõn mắc bệnh tim mạch, gan thận, hụ hấp ở giai đoạn mất bự. Bệnh nhõn đang cú cơn tõm thần.
Bệnh nhõn bị mắc bệnh tự miễn.
Bệnh nhõn đang bị bệnh lý nhiễm khuẩn cấp ở mũi xoang. Nếu tỡnh trạng trờn chỉ là bội nhiễm trờn bệnh nhõn VMDƯ cú đủ tiờu chuẩn lựa chọn trờn thỡ nghiờn cứu sinh điều trị hết đợt bội nhiễm rồi tiếp tục lấy vào nhúm nghiờn cứu.
Bệnh nhõn đang điều trị trong vũng 2 tuần trước đú bằng cỏc thuốc: khỏng histamin, cortictại chỗ hoặc toàn thõn), thuốc làm bền vững màng tế bào (vớ dụ như cromoglycate...), thuốc kớch thớch adrenergic (vớ dụ như Salbutamol...), hoặc cỏc bài thuốc đụng y chữa dị ứng núi chung. Cũng như trờn cỏc bệnh nhõn này sau khi dừng điều trị cỏc thuốc trờn 2 tuần sẽ được chọn vào nhúm nghiờn cứu nếu cú đủ tiờu chuẩn lựa chọn.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
Nghiờn cứu tại cộng đồng: nghiờn cứu dịch tễ học mụ tả với cuộc điều tra ngang nhằm xỏc định tỷ lệ mắc bệnh và nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng của VMDƯ do DNLV.
Nghiờn cứu tại bệnh viện: thử nghiệm lõm sàng, tự đối chứng trước và sau can thiệp nhằm mụ tả đặc điểm cận lõm sàng, đỏnh giỏ hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi ở bệnh nhõn VMDƯ do DNLV.
2.2.2. Phƣơng phỏp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiờn cứu.
2.2.2.1. Cỡ mẫu nghiờn cứu
- Cỡ mẫu cho nghiờn cứu mụ tả: ỏp dụng cụng thức sau [26]:
2 2 α/2) (1 d p) p(1 Z n Trong đú:
Z: là hệ số tin cậy lấy ở ngưỡng 95% (Z =1,96)
p: là tỷ lệ mắc viờm mũi dị ứng do DNLV, tuy nhiờn chưa cú tỏc giả nào nghiờn cứu tại Thỏi Bỡnh và Hải Phũng, vỡ vậy lấy p=0,5.
d: là độ sai lệch ước muốn (d = 0,05).
Cỡ mẫu nghiờn cứu theo tớnh toỏn là 384 người. Tớnh trũn là 400
Để đảm bảo hiệu quả thiết kế nghiờn cứu (design effect) trong việc xỏc định tỷ lệ VMDƯ do DNLV, (2n) cỡ mẫu tăng lờn 2 lần, thỡ cỡ mẫu cần cú trong nghiờn cứu này sẽ là 800.
Trờn thực tế, tổng số đối tượng nghiờn cứu của giai đoạn 1 là: n = 811 người, trong đú:
Chăn nuụi gia cầm: 524 người. Chế biến lụng vũ: 287 người.
- Cỡ mẫu cho nghiờn cứu can thiệp: ỏp dụng cụng thức sau [26]:
2 2 2 , ) .2s (Z n Trong đú:
Z: là hệ số tin cậy lấy ở ngưỡng 95%, α =0,05 và sai lầm loại 2, β = 0,1
Z2 =10,5.
s: là độ lệch chuẩn hàm lượng IgE huyết thanh trong huyết thanh theo nghiờn cứu của Phựng Chớ Thiện và Phạm Văn Thức [27]: s = 399,87.
Δ: Sự cải thiện hàm lượng IgE huyết thanh trong huyết thanh theo mong muốn của nghiờn cứu sinh lấy Δ = 300.
Cỡ mẫu nghiờn cứu theo tớnh toỏn là 37 bệnh nhõn. Trờn thực tế, trong nghiờn cứu này ban đầu cú 68 bệnh nhõn tham gia điều trị MDĐH. Tuy nhiờn sau thời gian điều trị liờn tục và theo dừi 24 thỏng cũn 43 bệnh nhõn đỏp ứng đầy đủ tiờu chuẩn lựa chọn và khụng vi phạm tiờu chuẩn loại trừ.
2.2.2.2. Phương phỏp chọn mẫu.
Áp dụng chọn mẫu nhiều giai đoạn, cụ thể như sau: - Chọn mẫu giai đoạn 1:
+ Nhúm đối tượng chế biến lụng vũ: Chọn mẫu cú chủ định, xớ nghiệp chế biến lụng vũ Đà Nẵng là xớ nghiệp chế biến lụng vũ lớn nhất thành phố Hải Phũng cú số lượng cụng nhõn viờn đụng và thời gian hoạt động lõu nhất.
+ Nhúm đối tượng chăn nuụi gia cầm: Chọn 2 xó Bỡnh Minh và Thượng Hiền huyện Kiến Xương, tỉnh Thỏi Bỡnh vỡ đõy là 2 xó cú mụ hỡnh kinh tế trang trại chăn nuụi gia cầm vào loại lớn nhất của tỉnh Thỏi Bỡnh.
Tiến hành nghiờn cứu toàn bộ những người làm việc tại cỏc cơ sở, xớ nghiệp đó chọn để đảm bảo cỡ mẫu đó tớnh toỏn.
Cụ thể số đối tượng nghiờn cứu giai đoạn 1 là 811 người bao gồm: Xớ nghiệp chế biến lụng vũ Đà Nẵng: 287 người.
Xó Bỡnh Minh: 190 người.
Xó Thượng Hiền: 334 người.
- Mẫu nghiờn cứu chọn vào giai đoạn 2, nghiờn cứu dịch tễ học can thiệp thử nghiệm lõm sàng tự đối chứng: chọn mẫu ngẫu nhiờn đơn, tổng số 215 người được chẩn đoỏn xỏc định là VMDƯ do DNLV cú 185 người đủ tiờu chuẩn lựa chọn và khụng vi phạm tiờu chuẩn loại trừ. Lập danh sỏch 185 bệnh nhõn này sau đú chọn ngẫu nhiờn 68 bệnh nhõn để điều trị MDĐH đường dưới lưỡi bằng DNLV ở giai đoạn 2.
2.2.3. Biến số nghiờn cứu và phƣơng phỏp thu thập thụng tin.
Bảng 2.1. Cỏc biến số nghiờn cứu
Mục tiờu Biến số Định nghĩa biến số Phương phỏp thu thập
Xỏc định tỷ lệ VMDƯ do DNLV - Tuổi - Giới - Dạng tiếp xỳc nghề nghiệp - Tuổi nghề - Tớnh theo năm - Nam/nữ
- Chăn nuụi gia cầm, chế biến lụng vũ. - Tớnh theo năm - Phỏng vấn - Phỏng vấn - Phỏng vấn - Phỏng vấn Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của BN VMDƯ do DNLV - Tiền sử dị ứng cỏ nhõn - Tiền sử dị ứng gia đỡnh - Ngứa mũi - Hắt hơi - Ngạt mũi - Chảy mũi - Niờm mạc mũi - Cuốn dưới - Test lẩy da - Test kớch thớch mũi -Phản ứng tiờu BC đặc hiệu - Cú (bệnh gỡ?)/khụng - Cú (ụng, bà, bố mẹ, anh chị em ruột)/khụng - Cú/khụng, mức độ? - Cú/khụng, mức độ? - Cú/khụng, mức độ? - Cú/khụng, mức độ? - Màu sắc, tỡnh trạng phự nề, xuất tiết - Màu sắc, kớch thước, đuụi cuốn - (-)/(+), mức độ (+) - (-)/(+), mức độ (+) - Số TB BC bị tiờu sau phản ứng - Hỏi - Hỏi - Hỏi - Hỏi - Hỏi, khỏm mũi - Hỏi, khỏm mũi - Nội soi mũi - Nội soi mũi
- Làm test với DNLV - Làm test với DNLV - Đếm số TB BC bị tiờu hủy - Phản ứng phõn huỷ tế bào mastocyte - IgE huyết thanh - IgG huyết thanh
- Số TB Mast phõn hủy do phức hợp DN-KT - Hàm lượng IgE trong
huyết thanh
- Hàm lượng IgG trong huyết thanh - Đếm số TB Mast phõn hủy - Định lượng bằng mỏy so màu tự động - Định lượng bằng mỏy đo độ đục tự động Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị MDĐH - Đối chiếu và so sỏnh cỏc triệu chứng trước và sau điều trị: Lõm sàng Cận lõm sàng - Sử dụng thuốc khụng đặc hiệu -Triệu chứng/mức độ? - Cỏc mức độ, thay đổi hàm lượng globulin miễn dịch - Thuật toỏn thống kờ - Hỏi, Khỏm, Nội soi
mũi
- Xột nghiệm, nhận định kết quả
- Hỏi, khỏm và điều trị
2.2.4. Cỏc kỹ thuật ỏp dụng trong nghiờn cứu2.2.4.1. Khai thỏc tiền sử dị ứng. 2.2.4.1. Khai thỏc tiền sử dị ứng. Tiền sử dị ứng gia đỡnh: Bố Mẹ Anh chị em ruột Họ bờn Bố Họ bờn Mẹ Tiền sử dị ứng bản thõn: Chàm dị ứng Viờm mũi dị ứng Hen phế quản Mày đay sẩn ngứa Dị ứng thuốc Dị ứng thức ăn
Phự Quink (phự mặt, mụi)
2.2.4.2. Khỏm lõm sàng:
+ Cỏc triệu chứng cơ năng (được chia thành 4 mức độ theo thang phõn loại quốc tế TNSS, Total Nasal Symptom Score, mà nhiều nhà tai mũi họng trong và ngoài nước vẫn thường ỏp dụng):
- Ngứa mũi:
Nặng: Liờn tục,mức độ nhiều. Trung bỡnh: Ít, khụng thường xuyờn Nhẹ: Thỉnh thoảng
Khụng: Khụng cú biểu hiện
- Hắt hơi:
Trung bỡnh: Từng lỳc Nhẹ: Ít khi Khụng: Khụng cú biểu hiện - Chảy mũi: Nặng: Liờn tục, thành dũng Trung bỡnh: Từng lỳc Nhẹ: Ít khi Khụng: Khụng cú biểu hiện - Ngạt mũi:
Nặng: Liờn tục, thường xuyờn hàng ngày Trung bỡnh: Từng lỳc, từng bờn
Nhẹ: Hiếm khi
Khụng: Khụng cú biểu hiện
+ Cỏc triệu chứng thực thể (qua thăm khỏm nội soi tai mũi họng và được chia thành 3 mức độ):
- Trạng thỏi niờm mạc mũi:
Phự nề nhiều, xuất tiết Phự nề nhẹ
Bỡnh thường
- Tỡnh trạng cuốn dưới:
Quỏ phỏt nhiều, khụng hoặc ớt đỏp ứng với thuốc co mạch. Quỏ phỏt nhẹ, cũn đỏp ứng với thuốc co mạch.
Bỡnh thường
2.2.4.3. Cỏc xột nghiệm miễn dịch.
Cỏc test dị ứng được tiến hành để xỏc định dị nguyờn nào cú liờn quan tới cỏc triệu chứng bệnh mà sẽ được gồm cả chế độ miễn dịch điều trị. Test chỉ được tiến hành ngoài giai đoạn cấp của bệnh để trỏnh hiện tượng dương tớnh giả và
đảm bảo trước 2 tuần bệnh nhõn khụng được dựng cỏc loại thuốc chống dị ứng. Được chia thành hai phương phỏp thử nghiệm đặc hiệu và khụng đặc hiệu, trong đú test lẩy da với DNLV là xột nghiệm đặc hiệu vừa cú giỏ trị chẩn đoỏn xỏc định DN vừa cú giỏ trị theo dừi và đỏnh giỏ điều trị MDĐH nờn được làm ở tất cả cỏc đối tượng nghiờn cứu của giai đoạn 1. Đối với nhúm BN điều trị MDĐH đường dưới lưỡi bằng DNLV, nghiờn cứu sinh tiến hành xột nghiệm tất cả cỏc xột nghiệm dưới đõy 2 lần vào cỏc thời điểm trước điều trị và sau điều trị 24 thỏng. Tất cả cỏc xột ngiệm cho nhúm bệnh nhõn điều trị MDĐH đều được thực hiện tại khoa MD-DƯLS, Bệnh viện Đại học Y Hải Phũng.
+ Test lẩy da (Prick test)
Được tiến hành theo kỹ thuật của T.J Sullivan (trớch dẫn từ [31]): Làm sạch mặt da vựng trước cẳng tay bằng cồn 700, để khụ, rồi lần lượt nhỏ lờn mặt da ở cỏc vị trớ cỏch nhau 3-4 cm, mỗi chỗ một giọt cỏc dung dịch chứng và thử:
- NaCl 0,9%; - Histamin 0,1%;
- Dung dịch dị nguyờn lụng vũ nồng độ 1000 PNU/ml
Dựng kim xuyờn qua giọt dung dịch cắm nhẹ vào mặt da qua lớp thượng bỡ (khụng chảy mỏu) tạo một gúc 450
rồi lẩy nhẹ lờn (mỗi giọt dựng một kim lẩy da riờng), đợi 3-5 phỳt sau dựng bụng thấm ở rỡa giọt dung dịch cho khụ hết. Đọc kết quả sau 15-20 phỳt. Mức độ phản ứng được đỏnh giỏ theo bảng 2.2.
Bảng 2.2. Cỏc mức độ phản ứng của test lẩy da
MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN
(-) Giống chứng õm tớnh
(+) Đường kớnh của sẩn từ 3-5mm, ngứa, cú ban đỏ
(++) Đường kớnh của sẩn từ 6-8mm, ngứa, cú ban đỏ
(+++) Đường kớnh của sẩn từ 9-12mm, cú chõn giả
+ Test kớch thớch mũi (Nasal provocation test).
Nguyờn lý: Nhỏ dung dịch DNLV vào mũi để tỏi tạo lại bệnh cảnh lõm sàng. Nếu bệnh nhõn xuất hiện triệu chứng của cơn viờm mũi dị ứng thỡ test được coi là dương tớnh
Tiến hành: Bệnh nhõn được loại trừ đợt viờm cấp. Nhỏ vào mỗi bờn mũi 2-3 giọt nước muối sinh lý làm chứng, nếu khụng cú phản ứng gỡ thỡ sau 15 phỳt bắt đầu nhỏ 3 giọt dung dịch DNLV vào mỗi bờn mũi, nồng độ tăng dần từ 1000, 2000, 5000 đến 10000 PNU/ml. Nhận định kết quả sau 20 phỳt.
Đỏnh giỏ kết quả.
- Test dương tớnh: bệnh nhõn cú ớt nhất 2 triệu chứng cơ năng, hoặc đỏnh giỏ khỏch quan qua độ thụng khớ của mũi qua gương Glazel trước và sau khi làm test và tỡnh trạng niờm mạc hốc mũi và cuốn dưới: xung huyết, phự nề, tăng xuất tiết. Ghi lại nồng độ thấp nhất gõy cơn dị ứng.
- Test õm tớnh: bệnh nhõn khụng cú biểu hiện trờn khi thử đến nồng độ 10000 PNU/ml.
Kết quả được đỏnh giỏ qua bảng 2.3.
Bảng 2.3. Cỏc mức độ của test kớch thớch mũi
Mức độ Biểu hiện (++++) Đỏp ứng ở nồng độ 1000 PNU/ml (+++) Đỏp ứng ở nồng độ 2000 PNU/ml (++) Đỏp ứng ở nồng độ 5000 PNU/ml (+) Đỏp ứng ở nồng độ 10000 PNU/ml (-) Khụng đỏp ứng ở nồng độ 10000 PNU/ml
* Phản ứng tiờu bạch cầu đặc hiệu
Trong cỏc phản ứng dị ứng, phức hợp dị nguyờn-khỏng thể khụng những chỉ làm phõn huỷ tế bào mastocyte, mà cũn phỏ huỷ tế bào bạch cầu hạt. Vỡ vậy, nhiều tỏc giả đó nghiờn cứu và sử dụng phản ứng này để gúp phần trong
chẩn đoỏn đặc hiệu bệnh dị ứng. Thường sử dụng là cỏc tỏc giả X.M. Tilova; A.A. Polner; T.L. Xerova (trớch dẫn từ [31]).
Nguyờn lý:
Phức hợp dị nguyờn-khỏng thể gắn ở màng tế bào bạch cầu hạt khi cú tỏc động của bổ thể sẽ làm phõn huỷ bạch cầu hạt.
Phương tiện - dụng cụ: - Citrate natri 3,8%.
- Dung dịch muối sinh lý NaCl 0,9%. - Dung dịch Heparin chống đụng. - Acid acetic 3%.
- Dung dịch tớm Genthian 1%.
- Dung dịch dị nguyờn lụng vũ 10.000PNU/ml. - Mỏu bệnh nhõn 0,2 - 0,3 ml.
- Ống nghiệm Widal, lam kớnh, micropipette. - Buồng đếm Goriep, ống hỳt pha loóng bạch cầu. - Mỏy li tõm, tủ ấm 370C, kớnh hiển vi thường.
Tiến hành.
- Bước 1: Lấy 2 ống nghiệm: ống thử (a) và ống chứng (b). Trong đú: Ống thử (a): Lấy 0,05 ml Citrate Natri 3,8%, 0,1 ml mỏu bệnh nhõn và 0,05 ml DNLV.
Ống chứng (b): Lấy 0,05 ml Citrate Natri 3,8%, 0,1 ml mỏu bệnh nhõn và 0,05 ml NaCl 0,9%.
- Bước 2: Để cả hai ống nghiệm ở tủ ấm 370C trong 2 giờ, cứ 15 phỳt lắc nhẹ một lần.
- Bước 3: Dựng micropipette hỳt ở ống thử và ống chứng, mỗi ống 0,02 ml, cho sang hai ống nghiệm khỏc đó đỏnh dấu (a', b'), rồi thờm vào mỗi ống 0,4 ml dung dịch acid acetic 3% để phỏ vỡ hồng cầu.
Tớnh chỉ số bạch cầu (CSBC) đặc hiệu theo cụng thức: x100% B B B CSBC k 0 k
Trong đú: Bk, B0: Số bạch cầu đếm được ở ống chứng và ống thớ nghiệm. Phản ứng được coi là dương tớnh khi chỉ số tiờu bạch cầu đặc hiệu từ 10% trở lờn. Cú thể chia thành từng mức độ phản ứng như sau:
Dương tớnh (+) nếu chỉ số tiờu bạch cầu từ 10%-19%. Dương tớnh (++) nếu chỉ số tiờu bạch cầu từ 20%-29%.