Ngứa mũi: thường là triệu chứng bỏo hiệu chuẩn bị bắt đầu một cơn VMDƯ, sau ngứa mũi sẽ xuất hiện hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi và cũng cú thể kốm theo cả ngứa mắt ngứa họng, ngứa khẩu cỏi và ngứa lờn tai.
Chảy nước mũi: xuất hiện sau cơn ngứa mũi và hắt hơi, tớnh chất chảy mũi là nước trong, loóng như nước ló, cú thể thành dũng, khi đục phải nghĩ đến bội nhiễm kốm theo.
Ngạt mũi: cú thể ngạt từng lỳc, từng bờn, hoặc là tắc mũi cả hai bờn.
Niờm mạc mũi: màu sắc nhợt nhạt, phự nề hoặc cú cảm giỏc như sũng ướt.
Cuốn mũi: phự nề nhất là cuốn dưới cú thể bị quỏ phỏt, đõy chớnh là nguyờn nhõn gõy ngạt mũi. Cuốn giữa, mỏm múc cú thể bị thoỏi húa, hoặc cú thể thấy polyp khe giữa ở giai đoạn muộn hoặc cú nhiều dịch nhầy ứ đọng ở sàn mũi và khe giữa trong những bội nhiễm vi khuẩn.
Tất cả cỏc dấu hiệu trờn chỉ mới giỳp hướng về VMDƯ. Để khẳng định là dị ứng cần phải làm cỏc xột nghiệm miễn dịch.
Niờm mạc mũi nhợt Quỏ phỏt cuốn dưới mũi phải
Quỏ phỏt mỏm múc, búng sàng trỏi Polyp khe giữa trỏi
1.4.3. Cỏc xột nghiệm miễn dịch dị ứng.
Test dị ứng được tiến hành để xỏc định những dị nguyờn nào cú liờn quan tới cỏc triệu chứng bệnh mà sẽ được gồm cả chế độ miễn dịch điều trị. Test chỉ được tiến hành ngoài giai đoạn cấp của bệnh để trỏnh hiện tượng dương tớnh giả và đảm bảo trước 2 tuần bệnh nhõn khụng được dựng cỏc loại thuốc chống dị ứng.
Test lẩy da
Là cỏch làm đơn giản và hiệu quả nhất để xỏc định xem cơ thể cú dị ứng với dị nguyờn cần thử hay khụng. Đõy là phương phỏp phỏt hiện sự mẫn cảm của cơ thể bằng cỏch đưa dị nguyờn qua da sau đú đỏnh giỏ kớch thước, đặc điểm của nốt sẩn và phản ứng viờm tại chỗ.
Test kớch thớch mũi
Nhỏ dung dịch DN kớch thớch vào mũi với nồng độ tăng dần để tỏi tạo lại bệnh cảnh lõm sàng, Test dương tớnh khi BN cú ớt nhất 2 triệu chứng cơ năng của cơn viờm mũi dị ứng, hoặc đỏnh giỏ khỏch quan qua độ thụng khớ của mũi qua gương Glazel trước và sau khi làm test và tỡnh trạng niờm mạc hốc mũi và cuốn dưới: xung huyết, phự nề, tăng xuất tiết.
Nồng độ IgE trong huyết thanh
IgE gắn liền với bệnh lý VMDƯ và là cơ sở cho việc chẩn đoỏn và điều trị đặc hiệu căn bệnh này.
* Sự sản xuất IgE ở người mang tớnh cơ địa và di truyền rừ rệt [16]:
- Tựy thuộc đường vào của KN ở từng người dẫn đến nồng độ IgE ở cỏc cỏ thể cú sự khỏc biệt.
- IgE ở người cú cơ địa dị ứng rất khỏc nhau: cú 8% bị dị ứng trong tổng số những người cú nồng độ dưới 60 UI/ml, con số này ở nhúm cú nồng độ 60- 200, 250-450 UI/ml tương ứng là: 20% và 40%. Những trường hợp cú nồng độ IgE trờn 450 UI/ml thỡ hầu hết bị dị ứng.
- Cha mẹ khụng bị dị ứng thỡ khoảng 14% số con cú thể mắc dị ứng. Nếu hoặc cha, hoặc mẹ bị dị ứng thỡ số con mắc dị ứng là 30%; nếu cả hai cha mẹ bị dị ứng thỡ số con mắc dị ứng là 50%.
Giỏn tiếp định lượng IgE, cú nhiều phương phỏp khỏc nhau: Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động (Boyden)
Phản ứng phõn hủy mastocyte
Phản ứng phõn hủy basophil (phản ứng Shelley) Phản ứng ngưng kết bạch cầu
Phản ứng tiờu bạch cầu đặc biệt Phản ứng chuyển dạng lympho
Trong cỏc phưong phỏp trờn, phản ứng phõn huỷ mastocyte và phản ứng tiờu bạch cầu đặc hiệu được tiến hành phổ biến nhất ở cỏc trung tõm chẩn đoỏn và điều trị bệnh dị ứng đường hụ hấp ở nước ta hiện nay. Đõy là phương phỏp đơn giản, ớt tốn kộm, cú độ đặc hiệu và độ nhậy tương đối cao từ 72%-75,78%.
Trực tiếp định lượng IgE: Đõy là phương phỏp đặc biệt cú giỏ trị trong chẩn đoỏn dị ứng. Phương phỏp này bổ sung và khẳng định chẩn đoỏn đặc biệt khi test lẩy da khụng thực hiện được.
1.5. PHÂN LOẠI VIấM MŨI DỊ ỨNG
1.5.1. VMDƢ theo mựa: liờn quan tới nhiều dị nguyờn ngoài trời khỏc nhau: phấn hoa hoặc cỏc bào tử nấm.
1.5.2. VMDƢ quanh năm: thường xuyờn gõy nờn bởi cỏc dị nguyờn trong nhà: mạt bụi, hạt đất, cỏc loại cụn trựng (con giỏn), lồng da động vật.
1.5.3. VMDƢ nghề nghiệp: VMDƯ do tiếp xỳc với một chất hoặc nhiều tỏc nhõn tại nơi làm việc vớ dụ như cụng nhõn nhà mỏy chế biến lụng vũ, dệt len, sản xuất sợi bụng.
Tuy nhiờn, việc chia ra như vậy chưa được hoàn toàn thỏa đỏng vỡ:
quanh năm thường là rất khú.
- Tiếp xỳc với một số loại dị nguyờn từ lõu đời.
- Tiếp xỳc với một số loại dị nguyờn quanh năm khụng phải cố định trong suốt thời gian một năm.
-Vấn đề quan trọng nhất hiện nay cỏc bệnh nhõn đó bị dị ứng với cỏc phấn hoa và cỏc dị nguyờn quanh năm.
Bởi vậy, sự thay đổi quan trọng nhất trong việc phõn chia ra VMDƯ được đề ra sử dụng thuật ngữ “intermittent allergic rhinitis” viờm mũi giỏn đoạn và “persistent allergic rhinitis” VMDƯ dai dẳng trong đú:
+ Viờm mũi giỏn đoạn “intermittent allergic rhinitis” <4 ngày/tuần <4 tuần. + Viờm mũi dai dẳng “persistent allergic rhinitis” ≥ 4 ngày/tuần và kộo dài ≥ 4 tuần.
1.6. ĐIỀU TRỊ VIấM MŨI DỊ ỨNG 1.6.1. Giỏo dục bệnh nhõn.
Do VMDƯ là bệnh lý kết hợp của nhiều yếu tố nờn bệnh nhõn cần phải hiểu biết để tham gia và tuõn thủ cỏch điều trị, tự bản thõn họ biết cỏch phũng trỏnh dị nguyờn hoặc tự làm giảm nồng độ dị nguyờn trong mụi trường sống. Bệnh nhõn nờn biết thời điểm nào dựng thuốc là hợp lý và tự họ điều chỉnh thuốc để đề phũng cỏc triệu chứng cú thể xảy ra, hạn chế tỏc dụng phụ của thuốc đồng thời tăng cường thể dục liệu phỏp, chế độ sinh hoạt và ăn uống lành mạnh để tăng cường sức đề khỏng cũng như khụng lạm dụng cỏc thuốc co mạch tại chỗ.
1.6.2. Điều trị khụng đặc hiệu [30].
1.6.2.1. Thuốc khỏng histamine.
Khỏng histamine là thuốc chớnh để điều trị viờm mũi dị ứng nhẹ và ngắt quóng, nú làm giảm cơ bản cỏc triệu chứng ngứa mũi, chảy nước mắt, chảy nước mũi và hắt hơi. Tuy nhiờn, tỏc dụng phụ đỏng kể là ảnh hưởng đến cảm
giỏc, sự tập trung liờn tục, khả năng xử lý thụng tin và điều khiển tinh thần.
1.6.2.2. Thuốc chống xung huyết (decongestants).
Cỏc thuốc chống xung huyết hay cỏc nhõn tố co mạch cú ở cỏc dạng uống và xịt mũi. Cỏc thuốc này làm giảm sự tắc mũi nhưng khụng cú hiệu quả đỏng kể đối với cỏc triệu chứng khỏc của viờm mũi. Cỏc tỏc dụng phụ đỏng kể như núng nảy, mất ngủ, tớnh dễ bị kớch thớch, đau đầu, tăng huyết ỏp, tim đập nhanh và mạch đập nhanh. Cỏc thuốc này bị cấm dựng ở cỏc bệnh nhõn bị bệnh cao huyết ỏp nặng và bệnh mạch vành và cỏc bệnh nhõn bị bệnh tăng nhón ỏp gúc hẹp
1.6.2.3. Corticosteroid xịt mũi.
Do hoạt tớnh khỏng viờm rộng của corticosteroid xịt mũi nờn chỳng cú hiệu quả cao trong điều trị viờm mũi dị ứng. Chỳng được xỏc định là phộp điều trị đầu tiờn đối với bệnh viờm mũi dị ứng ngắt quóng mức vừa phải đến nặng và viờm mũi dị ứng dai dẳng. Corticosteroid xịt mũi làm cải thiện cỏc triệu chứng như hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi và xung huyết mũi.
Tuy nhiờn, bệnh nhõn khụng thớch sử dụng xịt mũi, và sự thuận tiện đối với bệnh nhõn cũng là một vấn đề. Tỏc dụng phụ thường thấy nhất là chảy mỏu cam, mà xảy ra ở khoảng 10% số bệnh nhõn.
1.6.2.4. Thuốc khỏng cholinergics.
Thuốc khỏng cholinergics hiệu quả trong điều trị chảy nước mũi do quỏ trỡnh tiết tuyến mũi phụ thuộc vào cholinergics. Tuy nhiờn, chỳng cũng cú một ớt hiệu quả đối với xung huyết mũi, ngứa mũi và hắt hơi. Tỏc dụng phụ là kớch thớch mũi, đúng vảy và thỉnh thoảng cú chảy mỏu cam nhẹ.
1.6.2.5. Chất ổn định tế bào Mast (Cromolyn).
Cromolyn, chất làm ổn định tế bào mast trong mũi, kỡm hóm sự phõn hủy của cỏc tế bào mast mẫn cảm. Cromolyn chỉ hiệu quả hơn nếu được dựng trước khi tiếp xỳc với dị nguyờn, vớ dụ khi điều trị trước mựa dị ứng. Khi cỏc
triệu chứng nặng, điều trị với Cromolyn sẽ cú khụng cú sự cải thiện nhanh chúng. Hơn nữa, Cromolyn cần dựng liều 4 lần/ngày, cho nờn bệnh nhõn khụng ưa dựng.
1.6.2.6. Chất khỏng Leukotriene receptor.
Cỏc chỉ định chủ yếu cho sử dụng thuốc này là ở cỏc bệnh nhõn khụng thể dựng corticosteroid xịt mũi hoặc antihistamine hoặc cú thể dựng như một thuốc bổ sung cho cỏc bệnh nhõn viờm mũi dị ứng khụng kiểm soỏt được với corticosteroid xịt mũi.
1.6.3. Điều trị đặc hiệu [1], [4], [6], [9].
1.6.3.1. Phũng trỏnh dị nguyờn.
Phũng trỏnh dị nguyờn được khuyờn dựng như là một phương phỏp điều trị ban đầu đối với viờm mũi dị ứng. Ngăn chặn dị nguyờn làm khởi phỏt 1 đỏp ứng miễn dịch qua trung gian IgE dựa vào làm ngừng cỏc trạng thỏi dị ứng trước khi nú bắt đầu. Hiểu biết về cỏc dị nguyờn theo mựa ngoài khụng khớ đặc hiệu cú thể giỳp xỏc định cỏc điều kiện thời tiết, cỏc thỏng, và thời gian nhất định trong ngày mà cú khả năng tiếp xỳc dị nguyờn nhiều nhất. Với thụng tin này, cỏc kế hoạch cho cỏc hoạt động ngoài trời cú thể được thực hiện cho phự hợp. Trỏnh cỏc dị nguyờn trong nhà bao gồm thay đổi mụi trường sống để làm giảm sự tiếp xỳc với mạt bụi, lụng động vật nuụi và nấm mốc. Tuy nhiờn, phũng trỏnh hoàn toàn thỡ khú và cú thể chỉ trỏnh được 1 phần, đặc biệt trong cỏc trường hợp như phấn hoa từ thực vật, cỏ, cỏ dại và nấm mốc.
1.6.3.2. Điều trị miễn dịch đặc hiệu đặc hiệu bằng dị nguyờn [1], [4].
Điều trị miễn dịch đặc hiệu (MDĐH) bằng dị nguyờn (DN) đó được chứng minh cú hiệu quả cao để kiểm soỏt cỏc triệu chứng viờm mũi dị ứng do nhiều dị nguyờn đường khớ khỏc nhau, bao gồm mạt bụi, dị nguyờn lụng mốo, phấn cõy, cỏ và cỏ dại [49].
Hỡnh 1.3. Tỏc dụng của điều trị MDĐH lờn cỏc tế bào T [31]
Cơ chế của điều trị MDĐH: làm thay đổi kiểu tiết cytokin bởi lympho T, làm tăng sản xuất cỏc khỏng thể IgG đặc hiệu dị nguyờn và làm chuyển hướng đỏp ứng miễn dịch theo kiểu Th1. Đặc biệt, MDĐH cú thể làm thay đổi đỏp ứng miễn dịch bằng cỏch tăng cường con đường Th1 hoặc bằng cỏch hoạt húa hệ thống điều tiết. Cơ chế sau cú vẻ chủ yếu là do sản xuất IL-10 và TGF-β, liờn quan đến sự sản xuất IgA và IgG thay vỡ sản xuất IgE . Tăng cỏc lớp nhỏ IgG, đặc biệt là IgG4 cú sự liờn quan đặc biệt nếu chỳng ta xem xột đến cỏc tỏc động sinh học của chỳng. Cỏc tỏc động này bao gồm khả năng phụ thuộc IgG của huyết thanh sau điều trị MDĐH ức chế sự kết hợp cỏc phức hợp dị nguyờn-IgE vào tế bào B, phong bế trỡnh diện dị nguyờn tạo thuận bởi IgE sau đú và hoạt húa lympho bào T đặc hiệu dị nguyờn, và ngăn chặn sự hoạt húa phụ thuộc dị nguyờn-IgE của cỏc bạch cầu ỏi kiềm ngoại biờn. Tỏc động này của IgG đặc hiệu cú thể được giải thớch bằng sự cạnh tranh với kết hợp IgE-dị nguyờn hoặc bằng tỏc động thụng qua thụ thể IgG.
Vào đầu thế kỷ 20, khụng ai hiểu hoỏ sinh học của miễn dịch hay cỏc nhõn tố nguy cơ gõy quỏ mẫn, và nguy cơ của hiện tượng quỏ mẫn. Miễn dịch dị ứng dưới da (Subcutaneous allergy immunizations-SCIT) thường được bắt
đầu theo kinh nghiệm với liều thấp, tăng lờn từ từ và khụng được tăng quỏ ngưỡng [58]. Hiệu quả điều trị cao của SCIT trong điều trị dị ứng núi chung và VMDƯ núi riờng được rất nhiều tỏc giả trong và ngoài nước đề cập đến. Tuy nhiờn, trong quỏ trỡnh điều trị người ta thấy nổi lờn một số bất cập của SCIT:
- Bắt buộc phải điều trị tại cơ sở y tế.
- Bệnh nhõn phải chấp hành tốt lịch trỡnh điều trị.
- Bệnh nhõn cần được tiờm và theo dừi tại cơ sở điều trị ớt nhất 30 phỳt sau khi tiờm.
- Đụi khi cú phản ứng phụ thậm chớ gõy sốc phản vệ.
Vỡ vậy cần một đường đưa thuốc vào cơ thể an toàn hơn, thuận tiện cho bệnh nhõn hơn mà vẫn phải cú kết quả điều trị tốt.
Một phương phỏp điều trị miễn dịch thay thế cho phương phỏp điều trị tiờm, hệ thống cú thể là phương phỏp hướng tới cỏc bề mặt niờm mạc (hụ hấp và tiờu húa) cú diện tớch lớn và được trang bị cỏc cấu trỳc miễn dịch thớch hợp. Con đường này đó được nghiờn cứu trong vũng 50 năm gần đõy nhằm mục đớch tỡm được phương phỏp hiệu quả lõm sàng bằng hoặc hơn so với phương phỏp tiờm là một phương phỏp cú kết quả lõm sàng tốt nhưng tớnh an toàn khụng được như ý liờn quan đến cỏc phản ứng phản vệ; một phương phỏp mà qua đú điều trị miễn dịch từ chỗ là phương phỏp điều trị cuối cựng trở thành sự lựa chọn nhằm mục đớch phũng ngừa và điều trị ở quần thể bệnh nhõn mắc bệnh dị ứng hoặc nguy cơ dị ứng đang tăng lờn rất nhanh. Cỏc con đường sử dụng dị nguyờn thụng qua cỏc con đường cục bộ hay niờm mạc là: mũi, khớ quản, miệng, và dưới lưỡi (cũng cũn gọi là dưới lưỡi-nuốt). Tất cả cỏc dạng điều trị này đó được nghiờn cứu một cỏch tớch cực từ những năm 1950 của thế kỷ trước cho đến nay [58]. Cú thể kết luận rằng sau 20 năm kể từ ngày xuất hiện một cỏch rụt rố, điều trị miễn dịch dưới lưỡi (SLIT) đó thu được nhiều sự đồng tỡnh từ giới nghiờn cứu cũng như sự ủng hộ của cỏc thầy thuốc dị ứng học lõm sàng ở nhiều nước [5].
Đề xuất mới với quan niệm cải tiến đặt dị nguyờn dưới lưỡi và giữ ở đú trong vũng vài phỳt đó được cỏc nhà nghiờn cứu Anh đưa ra. Cỏc nhà nghiờn cứu này đó sử dụng cỏc liều dị nguyờn thấp (hầu như ở dạng vi lượng) của một chiết xuất dị nguyờn trong một thử nghiệm mự kộp và đó thu được cỏc kết quả tớch cực. Phương phỏp này đó được một nhúm nghiờn cứu Italia kiểm tra lại bằng cỏch sử dụng cỏc liều cao hơn nhiều nhưng vẫn khụng cao tới mức để đạt được kết quả tối ưu. Kể từ đú tất cả cỏc nghiờn cứu về phương phỏp này đó bắt đầu và cũn tiến triển với tốc độ cao. Cú thể núi rằng nghiờn cứu đó đạt được tất cả cỏc mục tiờu chớnh: chứng tỏ được sự hiệu quả của phương phỏp và đỏnh giỏ được rằng đõy là phương phỏp an toàn.
Về lĩnh vực an toàn, một sự xem xột hệ thống đó xem xột tất cả nghiờn cứu đó cụng bố về SLIT và đó kết luận rằng phản ứng phản vệ chưa bao giờ xảy ra. Cỏc tỏc giả cũng đó kiểm tra một thực tế rất gõy ngạc nhiờn: tần xuất phản ứng, hầu như là cục bộ và tồn tại trong thời gian ngắn, xảy ra sau SLIT lại cao hơn đỏng kể (p <0,001) với cỏc liều dị nguyờn thấp so với cỏc liều dị nguyờn cao. Sự bất thường rừ rệt này theo cỏc tỏc giả cú thể được giải thớch bởi khả năng là cỏc liều dị nguyờn thấp tương tỏc với IgE của niờm mạc miệng một cỏch hiệu quả hơn so với cỏc liều cao; cỏc liều thấp dường như tạo lại phản ứng tự nhiờn tương tự diễn ra trong phản ứng gọi là dị ứng miệng
Một nghiờn cứu gần đõy hơn đó kiểm tra sự an toàn của SLIT với cỏc liều tới 1 triệu đơn vị và thu được kết quả khả quan. Trong nghiờn cứu này, tần suất chung của phản ứng phụ rừ ràng là phụ thuộc liều. Nhiều nghiờn cứu