Xẩy ra từ 2- 48 giờ. Đỏp ứng tế bào chiếm ưu thế do sự tương tỏc giữa cỏc tế bào dưới ảnh hưởng của cỏc cytokin. Tớnh chất đặc trưng của viờm dị ứng là sự tớch tụ tại chỗ cỏc tế bào viờm như lympho TCD4, eosinophil, basophil, neutrophil. Trong đú, eosinophil giải phúng ra một số lượng rất lớn cỏc protein cơ bản gõy độc tế bào biểu mụ đường hụ hấp và sự cú mặt của cỏc ion kớch thớch tế bào mast thoỏt hạt.
Tất cả cỏc biểu hiện trờn đều do cỏc cytokin điều biến [29]. Ngoài cỏc tế bào lympho T, cytokin cũn được tiết ra từ cỏc tế bào mast, basophil, đại thực bào và tế bào biểu mụ. IL4 kớch thớch lympho B tăng sản xuất IgE, tăng bộc lộ cỏc phõn tử kết dớnh (ICAM) ở thành mạch để thu hỳt cỏc eosinophil đến mụ tổ chức, chuyển lympho Th0 thành lympho Th2, bộc lộ cỏc thụ thể IgE cú ỏi lực thấp (CD23), ức chế tạo thành IFNú, kớch thớch monocyte biệt hoỏ thành tế bào trỡnh diện khỏng nguyờn. IL13 kớch thớch lympho B sản xuất IgE, bộc lộ thụ thể IgE cú ỏi lực thấp (CD23), hoạt hoỏ tế bào nội mụ bộc lộ phõn tử kết dớnh để thu hỳt cỏc tế bào viờm tới tổ chức. IL5 cú đặc tớnh chọn lọc đối với eosinophil bao gồm kớch thớch biệt hoỏ và trưởng thành của cỏc eosinophil từ tuỷ xương, hoạt hoỏ cỏc eosinophil và làm tăng thời gian sống của nú ở tổ chức.
Cỏc triệu chứng của viờm mũi dị ứng là do tỡnh trạng viờm gõy ra bởi cỏc đỏp ứng miễn dịch qua trung gian IgE đối với dị nguyờn đường khớ. Đỏp ứng
miễn dịch phức tạp bao gồm sự giải phúng cỏc chất trung gian gõy viờm và hoạt húa và tập hợp cỏc tế bào viờm tới niờm mạc mũi.
Sự tiếp xỳc dị nguyờn dẫn tới sự trỡnh diện của dị nguyờn này bởi cỏc tế bào trỡnh diện khỏng nguyờn tới cỏc tế bào T-lymphocyte. Cỏc tế bào T này, đụi khi được gọi là tế bào Th2, giải phúng cytokine, đặc biệt là interleukin IL- 4 và IL-13, chỳng thỳc đẩy quỏ trỡnh tạo ra khỏng thể IgE đặc hiệu cho dị nguyờn này. Quỏ trỡnh chung này được gọi là hiện tượng mẫn cảm (sensitizing phenomenon). Khi bệnh nhõn bị mẫn cảm, nếu tiếp xỳc lại với dị nguyờn sẽ tạo ra dị nguyờn liờn kết với IgE để khởi phỏt một loạt cỏc quỏ trỡnh mà kết quả là tạo ra cỏc triệu chứng của viờm mũi dị ứng. Đỏp ứng miễn dịch này được chia làm 2 pha: Pha sớm và pha muộn.
Pha sớm, hoặc tức thỡ, đỏp ứng bắt đầu trong vài phỳt sau khi tiếp xỳc với dị nguyờn. Dị nguyờn được hớt vào, đưa lờn niờm mạc và liờn kết với IgE gõy ra sự mất hạt tế bào mast. Tế bào mast giải phúng một số cỏc chất trung gian tổng hợp từ trước và mới hỡnh thành để dẫn tới cỏc triệu chứng đặc trưng của viờm mũi dị ứng. Cỏc chất trung gian được hỡnh thành từ trước giải phúng ra bao gồm histamine, tryptase, chymase và kininogenase. Cỏc chất trung gian mới được hỡnh thành bao gồm prostaglandin D2, cytokine, leukotrienes C4, D4 và E4. Ngoài gõy ra cỏc triệu chứng trực tiếp, cỏc chất trung gian đồng thời cũng tham gia huy động cỏc tế bào viờm vào trong niờm mạc mũi, thiết lập nờn đỏp ứng pha muộn. Cỏc tuyến nhầy được kớch thớch để tiết ra cỏc dẫn xuất và cỏc hợp chất mà làm gión nở hệ tĩnh mạch mũi, dẫn tới làm đầy cỏc tĩnh mạch hỡnh sin và tắc mũi. Cỏc chất trung gian đồng thời cũng kớch thớch cỏc dõy thần kinh cảm giỏc, tạo ra triệu chứng ngứa mũi.
Cỏc tế bào B sản xuất IgE đặc hiệu dị nguyờn. IgE đặc hiệu dị nguyờn liờn kết với cỏc tế bào mast ở niờm mạc mũi. Dị nguyờn hớt vào liờn kết với IgE đặc hiệu trờn tế bào mast, gõy ra giải phúng cỏc chất trung gian tế bào.
Cỏc chất trung gian này tạo ra cỏc triệu chứng pha sớm (chảy mũi, hắt hơi, ngứa, và tắc mũi) và tập trung cỏc tế bào eosinophil, basophils và neutrophil cho đỏp ứng pha muộn.
Trong đỏp ứng pha muộn, sự xung huyết mũi trở nờn nổi bật hơn. Cỏc chất trung gian từ tế bào mast hoạt động trờn cỏc tế bào màng trong để thỳc đẩy sự biểu hiện cỏc phõn tử bỏm trờn tế bào mạch mỏu mà làm cho quỏ trỡnh bỏm của cỏc leukocytes tuần hoàn lờn cỏc tế bào màng trong dễ dàng hơn. Ngoài ra, cỏc chất hấp dẫn húa học như IL-5 thỳc đẩy sự thõm nhiễm của cỏc eosinophils, neutrophils, basophils, lymphocytes và macrophages. Tế bào leukocytes sau đú di trỳ vào trong niờm mạc mũi. Cỏc tế bào leucocytes viờm này duy trỡ lõu hơn phản ứng viờm mũi.
Eosinophil là tế bào chủ yếu trong quỏ trỡnh món tớnh của viờm mũi dị ứng. Eosinophil giải phúng gia một số chất trung gian tiền viờm, bao gồm cationic protein, eosinophil peroxidase, protein cơ bản chớnh và cỏc cysteinyl leukotriene. Chỳng cũng giải phúng ra cỏc cytokine viờm như IL-3, IL-5, IL- 13, nhõn tố kớch tớch nhúm granylocyte-macrophage, nhõn tố hoạt húa tiểu huyết cầu, và nhõn tố hoại tử u [47].
Đợt viờm mũi dị ứng khỏc phức tạp và phản ỏnh sự tỏc động qua lại giữa cỏc tế bào viờm và cỏc chất trung gian chỳng giải phúng. Cỏc đợt này dấn đến quỏ trỡnh viờm món tớnh và sẽ tạo ra một hiệu quả tăng thờm (vớ dụ như sau khi tiếp xỳc lặp lại, lượng dị nguyờn cần thiết để tạo ra 1 đỏp ứng dị ứng sẽ giảm xuống).
Quỏ trỡnh viờm mũi dị ứng cú thể gõy ra sự tắc của đường ống dẫn của xoang (sinus ostiomeatal unit), tạo điều kiện cho sự xõm nhiễm của virus và vi khuẩn vào xoang. Cỏc thể khỏc của viờm mũi dị ứng là viờm tai giữa (otitis media), hen, viờm kết mạc dị ứng và viờm mũi xoang, giai đoạn muộn cú thể dẫn đến viờm mũi xoang cú polyp mũi.
1.4. CHẨN ĐOÁN VIấM MŨI DỊ ỨNG
VMDƯ là kết quả của phản ứng dị ứng qua trung gian IgE, dẫn đến phản ứng viờm của niờm mạc mũi với cỏc triệu chứng như: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi và ngạt mũi. Chẩn đoỏn đặc hiệu VMDƯ gồm nhiều phương phỏp khỏc nhau, nhưng đều phải đạt được hai mục đớch:
- Xỏc định cú phải VMDƯ thật sự hay khụng (Type I-qua trung gian IgE) - Xỏc định dị nguyờn gõy bệnh.
Đú là cơ sở để quyết định điều trị MDĐH [29]. Cỏc phương phỏp bao gồm:
- Định hướng bằng khai thỏc tiền sử và khỏm lõm sàng. - Xỏc định bệnh bằng cỏc test dị ứng- miễn dịch.
1.4.1. Khai thỏc tiền sử dị ứng.
Khai thỏc tiền sử và hỏi bệnh là khõu quan trọng đầu tiờn trong chẩn đoỏn đặc hiệu VMDƯ mục đớch nhằm:
Phõn biệt cỏc thể viờm mũi khụng cú căn nguyờn dị ứng. Tỡm hiểu yếu tố di truyền của bệnh.
Phỏt hiện mối liờn quan giữa cỏc yếu tố mụi trường và sự phỏt sinh bệnh. Xỏc định sơ bộ dị nguyờn gõy bệnh.
Ngoài ra cần tỡm hiểu điều kiện sống, ăn ở, sinh hoạt, làm việc cú ảnh hưởng đến sự phỏt sinh bệnh.
1.4.2. Triệu chứng lõm sàng.
Ngứa mũi: thường là triệu chứng bỏo hiệu chuẩn bị bắt đầu một cơn VMDƯ, sau ngứa mũi sẽ xuất hiện hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi và cũng cú thể kốm theo cả ngứa mắt ngứa họng, ngứa khẩu cỏi và ngứa lờn tai.
Chảy nước mũi: xuất hiện sau cơn ngứa mũi và hắt hơi, tớnh chất chảy mũi là nước trong, loóng như nước ló, cú thể thành dũng, khi đục phải nghĩ đến bội nhiễm kốm theo.
Ngạt mũi: cú thể ngạt từng lỳc, từng bờn, hoặc là tắc mũi cả hai bờn.
Niờm mạc mũi: màu sắc nhợt nhạt, phự nề hoặc cú cảm giỏc như sũng ướt.
Cuốn mũi: phự nề nhất là cuốn dưới cú thể bị quỏ phỏt, đõy chớnh là nguyờn nhõn gõy ngạt mũi. Cuốn giữa, mỏm múc cú thể bị thoỏi húa, hoặc cú thể thấy polyp khe giữa ở giai đoạn muộn hoặc cú nhiều dịch nhầy ứ đọng ở sàn mũi và khe giữa trong những bội nhiễm vi khuẩn.
Tất cả cỏc dấu hiệu trờn chỉ mới giỳp hướng về VMDƯ. Để khẳng định là dị ứng cần phải làm cỏc xột nghiệm miễn dịch.
Niờm mạc mũi nhợt Quỏ phỏt cuốn dưới mũi phải
Quỏ phỏt mỏm múc, búng sàng trỏi Polyp khe giữa trỏi
1.4.3. Cỏc xột nghiệm miễn dịch dị ứng.
Test dị ứng được tiến hành để xỏc định những dị nguyờn nào cú liờn quan tới cỏc triệu chứng bệnh mà sẽ được gồm cả chế độ miễn dịch điều trị. Test chỉ được tiến hành ngoài giai đoạn cấp của bệnh để trỏnh hiện tượng dương tớnh giả và đảm bảo trước 2 tuần bệnh nhõn khụng được dựng cỏc loại thuốc chống dị ứng.
Test lẩy da
Là cỏch làm đơn giản và hiệu quả nhất để xỏc định xem cơ thể cú dị ứng với dị nguyờn cần thử hay khụng. Đõy là phương phỏp phỏt hiện sự mẫn cảm của cơ thể bằng cỏch đưa dị nguyờn qua da sau đú đỏnh giỏ kớch thước, đặc điểm của nốt sẩn và phản ứng viờm tại chỗ.
Test kớch thớch mũi
Nhỏ dung dịch DN kớch thớch vào mũi với nồng độ tăng dần để tỏi tạo lại bệnh cảnh lõm sàng, Test dương tớnh khi BN cú ớt nhất 2 triệu chứng cơ năng của cơn viờm mũi dị ứng, hoặc đỏnh giỏ khỏch quan qua độ thụng khớ của mũi qua gương Glazel trước và sau khi làm test và tỡnh trạng niờm mạc hốc mũi và cuốn dưới: xung huyết, phự nề, tăng xuất tiết.
Nồng độ IgE trong huyết thanh
IgE gắn liền với bệnh lý VMDƯ và là cơ sở cho việc chẩn đoỏn và điều trị đặc hiệu căn bệnh này.
* Sự sản xuất IgE ở người mang tớnh cơ địa và di truyền rừ rệt [16]:
- Tựy thuộc đường vào của KN ở từng người dẫn đến nồng độ IgE ở cỏc cỏ thể cú sự khỏc biệt.
- IgE ở người cú cơ địa dị ứng rất khỏc nhau: cú 8% bị dị ứng trong tổng số những người cú nồng độ dưới 60 UI/ml, con số này ở nhúm cú nồng độ 60- 200, 250-450 UI/ml tương ứng là: 20% và 40%. Những trường hợp cú nồng độ IgE trờn 450 UI/ml thỡ hầu hết bị dị ứng.
- Cha mẹ khụng bị dị ứng thỡ khoảng 14% số con cú thể mắc dị ứng. Nếu hoặc cha, hoặc mẹ bị dị ứng thỡ số con mắc dị ứng là 30%; nếu cả hai cha mẹ bị dị ứng thỡ số con mắc dị ứng là 50%.
Giỏn tiếp định lượng IgE, cú nhiều phương phỏp khỏc nhau: Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động (Boyden)
Phản ứng phõn hủy mastocyte
Phản ứng phõn hủy basophil (phản ứng Shelley) Phản ứng ngưng kết bạch cầu
Phản ứng tiờu bạch cầu đặc biệt Phản ứng chuyển dạng lympho
Trong cỏc phưong phỏp trờn, phản ứng phõn huỷ mastocyte và phản ứng tiờu bạch cầu đặc hiệu được tiến hành phổ biến nhất ở cỏc trung tõm chẩn đoỏn và điều trị bệnh dị ứng đường hụ hấp ở nước ta hiện nay. Đõy là phương phỏp đơn giản, ớt tốn kộm, cú độ đặc hiệu và độ nhậy tương đối cao từ 72%-75,78%.
Trực tiếp định lượng IgE: Đõy là phương phỏp đặc biệt cú giỏ trị trong chẩn đoỏn dị ứng. Phương phỏp này bổ sung và khẳng định chẩn đoỏn đặc biệt khi test lẩy da khụng thực hiện được.
1.5. PHÂN LOẠI VIấM MŨI DỊ ỨNG
1.5.1. VMDƢ theo mựa: liờn quan tới nhiều dị nguyờn ngoài trời khỏc nhau: phấn hoa hoặc cỏc bào tử nấm.
1.5.2. VMDƢ quanh năm: thường xuyờn gõy nờn bởi cỏc dị nguyờn trong nhà: mạt bụi, hạt đất, cỏc loại cụn trựng (con giỏn), lồng da động vật.
1.5.3. VMDƢ nghề nghiệp: VMDƯ do tiếp xỳc với một chất hoặc nhiều tỏc nhõn tại nơi làm việc vớ dụ như cụng nhõn nhà mỏy chế biến lụng vũ, dệt len, sản xuất sợi bụng.
Tuy nhiờn, việc chia ra như vậy chưa được hoàn toàn thỏa đỏng vỡ:
quanh năm thường là rất khú.
- Tiếp xỳc với một số loại dị nguyờn từ lõu đời.
- Tiếp xỳc với một số loại dị nguyờn quanh năm khụng phải cố định trong suốt thời gian một năm.
-Vấn đề quan trọng nhất hiện nay cỏc bệnh nhõn đó bị dị ứng với cỏc phấn hoa và cỏc dị nguyờn quanh năm.
Bởi vậy, sự thay đổi quan trọng nhất trong việc phõn chia ra VMDƯ được đề ra sử dụng thuật ngữ “intermittent allergic rhinitis” viờm mũi giỏn đoạn và “persistent allergic rhinitis” VMDƯ dai dẳng trong đú:
+ Viờm mũi giỏn đoạn “intermittent allergic rhinitis” <4 ngày/tuần <4 tuần. + Viờm mũi dai dẳng “persistent allergic rhinitis” ≥ 4 ngày/tuần và kộo dài ≥ 4 tuần.
1.6. ĐIỀU TRỊ VIấM MŨI DỊ ỨNG 1.6.1. Giỏo dục bệnh nhõn.
Do VMDƯ là bệnh lý kết hợp của nhiều yếu tố nờn bệnh nhõn cần phải hiểu biết để tham gia và tuõn thủ cỏch điều trị, tự bản thõn họ biết cỏch phũng trỏnh dị nguyờn hoặc tự làm giảm nồng độ dị nguyờn trong mụi trường sống. Bệnh nhõn nờn biết thời điểm nào dựng thuốc là hợp lý và tự họ điều chỉnh thuốc để đề phũng cỏc triệu chứng cú thể xảy ra, hạn chế tỏc dụng phụ của thuốc đồng thời tăng cường thể dục liệu phỏp, chế độ sinh hoạt và ăn uống lành mạnh để tăng cường sức đề khỏng cũng như khụng lạm dụng cỏc thuốc co mạch tại chỗ.
1.6.2. Điều trị khụng đặc hiệu [30].
1.6.2.1. Thuốc khỏng histamine.
Khỏng histamine là thuốc chớnh để điều trị viờm mũi dị ứng nhẹ và ngắt quóng, nú làm giảm cơ bản cỏc triệu chứng ngứa mũi, chảy nước mắt, chảy nước mũi và hắt hơi. Tuy nhiờn, tỏc dụng phụ đỏng kể là ảnh hưởng đến cảm
giỏc, sự tập trung liờn tục, khả năng xử lý thụng tin và điều khiển tinh thần.
1.6.2.2. Thuốc chống xung huyết (decongestants).
Cỏc thuốc chống xung huyết hay cỏc nhõn tố co mạch cú ở cỏc dạng uống và xịt mũi. Cỏc thuốc này làm giảm sự tắc mũi nhưng khụng cú hiệu quả đỏng kể đối với cỏc triệu chứng khỏc của viờm mũi. Cỏc tỏc dụng phụ đỏng kể như núng nảy, mất ngủ, tớnh dễ bị kớch thớch, đau đầu, tăng huyết ỏp, tim đập nhanh và mạch đập nhanh. Cỏc thuốc này bị cấm dựng ở cỏc bệnh nhõn bị bệnh cao huyết ỏp nặng và bệnh mạch vành và cỏc bệnh nhõn bị bệnh tăng nhón ỏp gúc hẹp
1.6.2.3. Corticosteroid xịt mũi.
Do hoạt tớnh khỏng viờm rộng của corticosteroid xịt mũi nờn chỳng cú hiệu quả cao trong điều trị viờm mũi dị ứng. Chỳng được xỏc định là phộp điều trị đầu tiờn đối với bệnh viờm mũi dị ứng ngắt quóng mức vừa phải đến nặng và viờm mũi dị ứng dai dẳng. Corticosteroid xịt mũi làm cải thiện cỏc triệu chứng như hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi và xung huyết mũi.
Tuy nhiờn, bệnh nhõn khụng thớch sử dụng xịt mũi, và sự thuận tiện đối với bệnh nhõn cũng là một vấn đề. Tỏc dụng phụ thường thấy nhất là chảy mỏu cam, mà xảy ra ở khoảng 10% số bệnh nhõn.
1.6.2.4. Thuốc khỏng cholinergics.
Thuốc khỏng cholinergics hiệu quả trong điều trị chảy nước mũi do quỏ trỡnh tiết tuyến mũi phụ thuộc vào cholinergics. Tuy nhiờn, chỳng cũng cú một ớt hiệu quả đối với xung huyết mũi, ngứa mũi và hắt hơi. Tỏc dụng phụ là kớch thớch mũi, đúng vảy và thỉnh thoảng cú chảy mỏu cam nhẹ.
1.6.2.5. Chất ổn định tế bào Mast (Cromolyn).
Cromolyn, chất làm ổn định tế bào mast trong mũi, kỡm hóm sự phõn hủy của cỏc tế bào mast mẫn cảm. Cromolyn chỉ hiệu quả hơn nếu được dựng trước khi tiếp xỳc với dị nguyờn, vớ dụ khi điều trị trước mựa dị ứng. Khi cỏc
triệu chứng nặng, điều trị với Cromolyn sẽ cú khụng cú sự cải thiện nhanh chúng. Hơn nữa, Cromolyn cần dựng liều 4 lần/ngày, cho nờn bệnh nhõn khụng ưa dựng.
1.6.2.6. Chất khỏng Leukotriene receptor.
Cỏc chỉ định chủ yếu cho sử dụng thuốc này là ở cỏc bệnh nhõn khụng thể dựng corticosteroid xịt mũi hoặc antihistamine hoặc cú thể dựng như một thuốc bổ sung cho cỏc bệnh nhõn viờm mũi dị ứng khụng kiểm soỏt được với