- Về luyện tập:
+ THK: Chế độ luyện tập nhƣ đi bộ chỉ đƣợc ỏp dụng khi khụng cú tổn thƣơng trờn Xquang, BN thƣờng phải hạn chế vận động ở giai đoạn cấp, nặng. + ĐTĐ týp 2: BN phải tăng cƣờng hoạt động thể lực với mục đớch giảm cõn nặng, đặc biệt ở những BN cú thừa cõn, bộo phỡ, từ đú giỳp giảm khỏng insulin. Chế độ luyện tập phải phự hợp với lứa tuổi, tỡnh trạng sức khoẻ cũng nhƣ sở thớch cỏ nhõn. Với những BN cao tuổi cú tăng ĐM nhẹ cú khi chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và chế độ luyện tập là đủ để đƣa ĐM về bỡnh thƣờng.
Việc thực hiện chế độ luyện tập ở BN cao tuổi vừa cú ĐTĐ týp 2 vừa cú THK sẽ gặp trở ngại và mõu thuẫn, từ đú làm cho vấn đề kiểm soỏt ĐM sẽ gặp khú khăn hơn.
- Về điều trị bằng thuốc: BN ĐTĐ týp2 khi cú THK phải điều trị cỏc thuốc giảm đau chống viờm khụng steroid và acetaminophen sẽ làm tăng độc tớnh của thuốc trờn BN, hơn nữa việc sử dụng cỏc thuốc glucosamin và chondroitin trong dự phũng và điều trị thoỏi hoỏ khớp cũng ảnh hƣởng đến ĐM của BN. Theo một số nghiờn cứu khi sử dụng Glucosamin liều cao cú thể sẽ làm tăng ĐM [65].
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. 2.1.1. : C > 50 tuổi ƣ 3/2011 9/2011 (N = 270 BN). : - 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L), xột nghiệm 2 lần. - 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L khụng ăn, xột nghiệm 2 lần. - 75g glucose ≥ 200mg/dL (≥ 11,1mmol/L). . Số lƣợng BN đƣợc tớnh theo cụng thức: N= Z²1-α/2*p(1- p)/(p*ε)² Trong đú: Z²1-α/2 = 1,96 là hệ số tin cậy.
p = 0,325 là tỷ lệ mắc THK gối [17]. ε = 0,2 là giỏ trị tƣơng đối.
2.1.2. BN được chẩn đoỏn cú thoỏi hoỏ khớp:
- Cỏc bệnh nhõn ĐTĐ đƣợc chẩn đoỏn theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn WHO 2006 cú cỏc biểu hiện sau, sẽ đƣợc chẩn đoỏn THK:
+ Lõm sàng: Đau kiểu cơ học, khụng cú cỏc triệu chứng tại cỏc vị trớ khỏc toàn thõn bỡnh thƣờng. Cú thể thấy khớp biến dạng do cỏc chồi xƣơng.
+ Xột nghiệm mỏu hoặc/và dịch khớp: Bilan viờm õm tớnh
+ Xquang: Hẹp khe khớp, đặc xƣơng dƣới sụn, xẹp cỏc diện dƣới sụn và tõn tạo xƣơng (chồi xƣơng, gai xƣơng).
+ Tiờu chuẩn chẩn đoỏn THK gối của ACR 1991. Lõm sàng, Xquang và xột nghiệm:
(1) Đau khớp gối.
(2) Gai xƣơng ở rỡa khớp.
(3) Dịch khớp là dịch thoỏi hoỏ. (4) Tuổi ≥ 40.
(5) Cứng khớp < 30 phỳt.
(6) Lạo xạo xƣơng khi cử động.
Chẩn đoỏn xỏc định khi cú yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6. Lõm sàng đơn thuần:
(1) Đau khớp.
(2) Lạo xạo khi cử động.
(3) Cứng khớp buổi sỏng < 30 phỳt. (4) Tuổi ≥ 38.
(5) Sờ thấy phỡ đại xƣơng.
Chẩn đoỏn xỏc định khi cú yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5.
2.1.3. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn:
- BN khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
- Nhiễm khuẩn tại khớp và nhiễm khuẩn toàn thõn.
- Tiờu chuẩn loại bệnh nhõn ỏp dụng với mục tiờu thứ 2: BN cú dấu hiệu THK giai đoạn III, IV theo phõn loại Kellgren và Lawrence. Cú cỏc bệnh lý kốm theo: Suy gan, suy thận, suy tim.
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu:
- Địa điểm nghiờn cứu: Bệnh viện Lóo khoa Trung ƣơng. - Thời gian nghiờn cứu: Từ thỏng 3/2011 đến 9/2011. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2. :
2.2.1.
- Mục tiờu 1: Nghiờn cứu cắt . - Mục tiờu 2: Nghiờn cứu , can thiệp.
3/2011- 9/2011, đồng thời đỏnh giỏ hiệu quả điều trị của AH dạng uống ở cỏc bệnh nhõn ĐTĐ cú thoỏi khớp.
- Bổ xung AH dạng uống (Duo-Vital).
- Đỏnh giỏ hiệu quả lõm sàng, thay đổi đƣờng mỏu và tỏc dụng khụng mong muốn về lõm sàng.
2.2.2. Phương tiện nghiờn cứu:
- Acid hyaluronic dạng uống (Duo-vital) cú thành phần: Hỗn hợp nƣớc và chất tổng hợp AH- Chondroitin, đƣờng, vitamin E dƣới dạng DL-alpha- Toco-Pherolacerat, chất bảo quản Kaliumsorbat (E 202).
- Liều lƣợng: 30ml phức hợp AH - Chondroitin (tƣơng đƣơng với 450mg AH - Chondroitin), dựng một lần trong ngày, sau ăn. 30ml phức hợp này cũng tƣơng đƣơng với 1 đơn vị carbonhydrat.
2.2.2.
2.2.2.1. Thu
).
:
- .
- Cỏc triệu chứng của thoỏi hoỏ khớp.
- .
- BN đƣợc đo chiều cao (tớnh bằng một, sai số khụng qỳa 0,5 cm), cõn nặng (tớnh bằng kg, sai số khụng quỏ 100 g), vũng bụng, vũng mụng (tớnh bằng cm), BN cú bộo bụng khi vũng bụng ≥ 90 cm (nam) hoặc ≥ 80 cm (nữ).
- Tớnh chỉ số khối lƣợng cơ thể (BMI - Body mass Index).
Phõn loại BMI dựa theo tiờu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Đụng Nam Á 2001 BMI Phõn loại < 18,5 Gầy 18,5- 22,9 Bỡnh thƣờng 23- 24,9 Thừa cõn ≥ 25 Bộo phỡ
- Đo HA: Tất cả cỏc BN đều đƣợc đo HA: Tăng HA đƣợc xỏc định khi HA tõm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tõm trƣơng ≥ 90mmHg.
- ỏ: Đƣợc làm tại khoa sinh hoỏ - Bệnh viện Lóo khoa Trung ƣơng.
1) .
2) .
3) HbA1c: Theo dừi sự thay đổi HbA1c ở thời điểm bắt đầu nghiờn cứu (T0) và sau 3 thỏng (T3).
4) Microa .
5) : Cholesterol, Triglycerid, HDL- Cholesterol, LDL- Cholesterol.
Phõn loại rối loạn lipid mỏu theo khuyến cỏo của Hội tim mạch Việt Nam:
Cỏc thụng số Bỡnh thƣờng Cú rối loạn
Cholesterol < 5,2 mmol/l ≥ 5,2 mmol/l Triglycerid < 1,7 mmo/l ≥ 1,7 mmol/l HDL- Cholesterol > 1,0 mmol/l ≤ 1,0 mmol/l LDL- Cholesterol < 3,1 mmol/l ≥ 3,1 mmol/l
6) : Ure, Creatinin, Pr , đ ể. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cụng thức mỏu: Chỉ số bạch cầu bỡnh thƣờng từ 4- 10 G/l, bệnh nhõn cú biểu hiện viờm khi số lƣợng bạch cầu > 10G/l.
- Tốc độ mỏu lắng.
- .
- X quang khớp cú tổn thƣơng: tất cả cỏc BN cú nghi ngờ THK gối sẽ đƣợc chụp KTS khớp gối cú tổn thƣơng tại phũng chụp Xq- Bệnh viện Lóo khoa Trung ƣơng.
Chụp X quang quy ƣớc khớp gối cú tổn thƣơng ở 2 tƣ thế (thẳng - nghiờng). Nhận xột hỡnh ảnh tổn thƣơng: Hẹp khe khớp, đặc xƣơng dƣới sụn, chồi xƣơng. Chẩn đoỏn giai đoạn THK gối trờn phim X quang theo Kellgren và cộng sự.
- MRI khớp tổn thƣơng nếu cú chỉ định.
- Sử dụng bảng điểm WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) để đỏnh giỏ mức độ THK bao gồm cú cỏc thụng số sau:
+ WOMAC A: Đỏnh giỏ dấu hiệu đau: đau xuất hiện khi làm cỏc hoạt động sau:
(1) Đi bộ.
(2) Leo cầu thang. (3) Đau về đờm.
(4) Khi nghỉ ngơi (nằm hoặc ngồi).
(5) Khi đứng (cú chịu lực của trọng lƣợng cơ thể).
+ WOMAC B: Đỏnh giỏ biểu hiện cứng khớp.
(1) Cứng khớp buổi sỏng. (2) Cứng khớp vào cuối ngày.
+ WOMAC C: Đỏnh giỏ chức năng vận động. (1) Khi xuống cầu thang.
(2) Khi lờn cầu thang.
(3) Thay đổi tƣ thế từ ngồi sang đứng. (4) Đứng. (5) Cỳi. (6) Đi bộ trờn đƣờng bằng. (7) Lờn hoặc xuống ụ tụ. (8) Đi mua sắm. (9) Đi tất.
(10) Dậy bƣớc ra khỏi giƣờng. (11) Khi cởi tất.
(12) Nằm trờn giƣờng. (13) Đang ngồi.
(14) Khi đi vệ sinh (đứng lờn hoặc ngồi xuống khi đi vệ sinh). (15) Làm việc nhà (cụng việc nặng).
(16) Làm việc nhà nhẹ (cụng việc nhẹ). (17) Khi thay đồ để tắm và vệ sinh. Thang điểm đƣợc đỏnh giỏ nhƣ sau:
Lƣợng giỏ điểm Khụng 0 Nhẹ 1 Vừa 2 Nặng 3 Rất nặng 4 Đỏnh giỏ: Tổng điểm WOMAC: - Điểm tối thiểu: 0 - Điểm tối đa: 96 WOMAC A: Đau - Điểm đau tối thiểu: 0 - Điểm đau tối đa: 20 WOMAC B: Cứng khớp - Điểm cứng khớp tối thiểu: 0
- Điểm cứng khớp tối đa: 8
WOMAC C: Chức năng vận động - Điểm chức năng vận động tối thiểu: 0 - Điểm chức năng vận động tối đa: 68
Đỏnh giỏ điểm Womac tại cỏc thời điểm bắt đầu nghiờn cứu (T0), sau 1 thỏng (T1), sau 2 thỏng (T2).
2.3. :
16,0.
95% (m 5%). í nghĩa
cỏc thuật toỏn đƣợc nhận định theo phƣơng phỏp thống kờ y học. Cỏc thuật toỏn đƣợc sử dụng:
- Tớnh tỷ lệ %. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tớnh trung bỡnh và độ lệch chuẩn.
- So sỏnh cỏc giỏ trị trung bỡnh trƣớc điều trị và sau điều trị, giỏ trị trung bỡnh giữa cỏc nhúm bằng t-test, tỷ lệ % khỏc biệt bằng test χ2.
2.4. Đạo đức trong nghiờn cứu:
- Cú sự cho phộp của bệnh viện và ban lónh đạo
- Đƣợc sự đồng ý của bệnh nhõn sau khi đó giải thớch cụ thể ý nghĩa của nghiờn cứu, lợi ớch và cỏc nguy cơ cú thể cú cho bệnh nhõn. Nghiờn cứu khụng ảnh hƣởng gỡ đến quyền lợi của bệnh nhõn trong quỏ trỡnh khỏm chữa bệnh.
Protocol nghiờn cứu
Cỏc bệnh nhõn đƣợc chẩn đoỏn ĐTĐ > 50 tuổi
Chẩn đoỏn xỏc định theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn ĐTĐ (WHO 2006)
Cỏc bệnh nhõn đƣợc chẩn đoỏn THK/ĐTĐ
Chẩn đoỏn xỏc định theo tiểu chuẩn ACR 1991 (Cỏc bệnh sẽ đƣợc thống kờ để xỏc đinh tỷ lệ THK và cỏc yếu tố liờn quan giữa TKH và ĐTĐ)
Cỏc bệnh nhõn đƣợc chẩn đoỏn THK/ĐTĐ
Chẩn đoỏn xỏc định theo tiờu chuẩn ACR 1991 và tiếp tục lựa chọn 60 BN THK gối giai đoạn I và II theo phõn loại giai đoạn bệnh của Kellgren và
Lawrence
Nhúm can thiệp: 30 BN Cho BN uống AH Liều 30ml/ngày x 30 ngày
Đỏnh giỏ thay đổi theo chỉ số WOMAC Theo dừi ĐM, HbA1c
Thời điểm đỏnh giỏ: T0 (bắt đầu nghiờn cứu), T1 (sau 01 thỏng), T2 (sau 02 thỏng)
Nhúm chứng: 30 BN BN khụng sử dụng AH
Đỏnh giỏ thay đổi theo chỉ số WOMAC Theo dừi ĐM, HbA1c
Thời điểm đỏnh giỏ: T0 (bắt đầu nghiờn cứu), T1 (sau 01 thỏng), T2 (sau 02 thỏng)
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. - Số lƣợng bệnh nhõn nghiờn cứu: 270 bệnh nhõn - Phõn bố giới tớnh: Nữ: 167 ngƣời Nam: 103 ngƣời 38,1 61,9 Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phõn bố ĐTĐ theo giới
3.1 , % 50 - 59 39 14,4 60 – 69 128 47,4 70- 79 87 32,3 ≥ 79 16 5,9
Nhận xột: Tuổi trung bỡnh của BN ĐTĐ cao tuổi đang điều trị tại bệnh viện Lóo khoa trung ƣơng là: 67,1± 7,8 tuổi, trong đú tập trung nhiều nhất ở nhúm tuổi từ 60- 69 tuổi. Bảng 3.2: Phõn bố BN ĐTĐ theo BMI BMI Số BN ĐTĐ Tỷ lệ % > 23 149 55,2 18,5- 23 114 42,2 < 18,5 7 2,6
Nhận xột: Tỷ lệ BN ĐTĐ týp 2 gặp nhiều ở nhúm BN thừa cõn và bộo phỡ chiếm 55,2%. Bảng 3.3: Tỷ lệ cỏc bệnh kốm theo Số BN Tỷ lệ % Tăng HA 228 84,4 RLCH lipid 154 57,0 Gout 8 3,0
Tai biến mạch nóo 16 5,9
Nhận xột: Tỷ lệ BN cú tăng huyết ỏp rất cao là 84,4%, rối loạn chuyển húa lipid là 57,0%, một số ớt cú kốm theo tai biến mạch nóo (5,9%), Gout (3,0%).
3.2.
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ BN cú THK gối (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xột: Tỷ lệ BN cú THK gối ở BN ĐTĐ týp 2 chiếm 90,4% (n = 270 BN)
Bảng 3.4: Mối liờn quan giữa THK gối và giới ở BN ĐTĐ
Giới THK Tỷ lệ % cú THK
Cú Khụng
Nữ 151 16 90,4
Nam 93 10 90,3
Nhận xột: Tỷ lệ mắc THK gối ở nữ là 151/167 = 90,4%, tỷ lệ mắc THK gối ở nam là 90,3%, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p >0,05
61,9 38,1
Nữ Nam
Biểu đồ 3.3:
Nhận xột: Tỷ lệ THK gối ở BN ĐTĐ týp 2 gặp nhiều ở nữ (61,9%) hơn so với nam giới (n = 244 BN).
Bảng 3.5: Mối liờn quan giữa tỷ lệ mắc THK gối và tuổi
Tuổi THK Tỷ lệ % cú THK Cú Khụng 50 - 59 33 6 84,6 60 - 69 115 13 89,8 70 - 79 80 7 92,0 ≥ 80 16 0 100
Nhận xột: Tuổi trung bỡnh của BN THK là 67,4 ± 7,9 tuổi, thấp nhất là 51 tuổi, cao nhất là 92 tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ mắc THK gối càng cao.
Bảng 3.6: Đặc điểm về chỉ số khối lượng cơ thể BMI
Chỉ số BMI Số BN Tỷ lệ%
Quỏ cõn 136 55,8
Trung bỡnh 104 42,6
Gầy 4 1,6
Nhận xột: Hầu hết BN cú chỉ số khối lƣợng >23 chiếm tỷ lệ 55,8%
Bảng 3.7: Đặc điểm sinh húa ở BN ĐTĐ cú THK
Cỏc xột nghiệm Giỏ trị trung bỡnh
Glucose đúi 6,8 ± 2,1 mmol/l
HbA1c 6,1 ± 0,7 % Cholesterol 6,7 ± 2,1 mmol/l Triglycerid 2,1 ± 1,2 mmmol/l HDL- Cholesterol 1,1 ± 0,2 mmol/l LDL- Cholesterol 2,7 ± 0,9 mmol/l Creatinin 73 ± 3,4 àmol/l SGOT 24,5 ± 1,4 U/l SGPT 24,9 ± 1,4 U/l
Nhận xột: Hầu hết cỏc BN đều đƣợc kiểm soỏt ĐM tốt
Trong đú cú: 23% BN cú tăng Cholesterol 49,3% BN cú tăng Triglycerid 46,7% BN giảm HDL
24,8% BN tăng LDL 3,3% BN suy thận
3.2.1. 35 28 51 46 38 37 146 133 0 20 40 60 80 100 120 140 160
< 1 năm 1-3 năm 3-5 năm > 5 năm
Tổng Cú THK (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.4: Mối liờn quan giữa tỷ lệ mắc THK gối và thời gian phỏt hiện ĐTĐ
Nhận xột: Tỷ lệ THK gối tăng theo thời gian BN phỏt hiện ĐTĐ typ 2, sự khỏc biệt này càng đƣợc thể hiện rừ giữa BN phỏt hiện ĐTĐ dƣới 1 năm và BN phỏt hiện ĐTĐ trờn 5 năm( p< 0,05).
3.2.2.
Bảng 3.8: Thời gian mắc bệnh THK (năm)
Thời gian mắc bệnh Số BN Tỷ lệ %
≤ 1 năm 29 11,9
1- 5 năm 187 76,6
≥ 5 năm 28 11,5
Nhận xột: Đa số BN cú thời gian mắc THK gối từ 1-5 năm (66,6%) Thời gian mắc THK trung bỡnh của BN là 2,5 ± 2,9 năm.
3.9 .
(N = 244)
n %
Đau khớp gối 206 84,4
Dấu hiệu phỏ rỉ khớp 36 14,8
Tiếng động bất thƣờng tại khớp khi
vận động 141 57,8
Hạn chế vận động khớp 91 37,2
Nhận xột: Hầu hết BN đến khỏm đều cú dấu hiệu đau khớp gối (84,4%) và cú tiếng bất động tại khớp (57,8%).
Bảng 3.10: Ảnh hưởng của BMI đến biểu hiện đau khớp gối
Khụng đau Cú đau Tổng
BMI > 23 15 119 134
BMI ≤ 23 23 85 108
Tổng 38 204 242
Nhận xột: BMI cú ảnh hƣởng đến triệu chứng đau của BN cú THK gối với p < 0,05.
3.11 .
(N = 244 BN)
n %
Biến dạng khớp 11 4,5
Chồi xƣơng ở quanh khớp 0 0
Sƣng khớp 46 18,9 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tràn dịch khớp 8 3,3
Nhận xột: Bệnh nhõn cú dấu hiệu sƣng khớp chiếm 18,9%, biến dạng khớp là 4,5%, tràn dịch khớp 3,3%. Bảng 3.12: Vị trớ khớp tổn thương, Vị trớ khớp thoỏi húa Số BN Tỷ lệ % Khớp gối phải 109 44,7% Khớp gối trỏi 29 11,9% Khớp gối 2 bờn 106 43,4%
Nhận xột: Tỷ lệ BN cú THK gối phải (44,7%) cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với tỷ lệ BN cú THK gối trỏi ( 11,9%) với p< 0,05.
3.13: Cỏc đặc điểm cận lõm sàng của THK ở BN ĐTĐ (N = 244 BN) (N = 244 BN) n % Hội chứng viờm 32 13,2 Mọc gai xƣơng 220 90,5 Hẹp khe khớp 201 87,2 Đặc xƣơng dƣới sụn, xẹp cỏc diện dƣới sụn 216 88,9
Nhận xột: Hầu hết cỏc BN THK gối khụng cú biểu hiện viờm (tỷ lệ cú viờm khớp là 13,2%).
Bảng 3.14: Phõn loại tổn thương khớp gối trờn Xq theo Kellgren-Lawrence
Giai đoạn Số BN Tỷ lệ %
І 12 4,9
II 128 52,5
III 99 40,6
IV 5 2,0
3.3. Hiệu quả của acid hyaluronic (AH) dạng uống trong điều trị thoỏi khớp ở bệnh nhõn ĐTĐ khớp ở bệnh nhõn ĐTĐ
Bảng 3.15: Đặc điểm sinh hoỏ ở 2 nhúm BN THK gối
Đặc điểm LS-CLS Nhúm dựng AH Nhúm chứng p Tuổi 64,4 ± 7,8 63,6 ± 7,8 0,700 Thời gian THK 2,4 ± 2,0 2,5 ± 2,4 0,665 Giới(nam/nữ) 9/20 5/25 0,203 BMI 22,8 ± 5,3 23,1 ± 2,7 0,825 Vũng eo cm 89,3 ± 6,8 85,9 ± 7,5 0,074 ĐM đúi (mmol/l) 6,4 ± 1,6 6,1 ± 1,1 0,511 ĐM sau ăn 2h 11,3 ± 3,0 9,3 ± 1,3 0,165 HbA1c % 6,1 ± 0,7 6,1 ± 0,6 0,859 Bạch cầu G/l 7,7 ± 2,1 7,4 ± 1,8 0,670 Thời gian ĐTĐ 5,2 ± 4,1 4,8 ± 3,9 0,625
Nhận xột: Khụng cú sự khỏc biệt về đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng giữa 2 nhúm với p > 0,05
3.16 AH Nhúm chứng Số BN % % % Đau khớp gối (n =28) 24 85,7 14 50 Dấu hiệu phỏ rỉ khớp (n =16) 12 75,0 7 46,7 Hạn chế vận động khớp (n =28) 26 92,8 15 53,6
Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn cú cải thiện triệu chứng đau khớp gối của nhúm can thiệp là 85,7% so với nhúm chứng là 50%, dấu hiệu phỏ rỉ khớp là 75,0% trong khi đú nhúm chứng chỉ cú 46,7% BN cú cải thiện và cải thiện vận động