- Tất cả bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ chung theo ICD 10 theo mục F00, F01, F02, F03 và có hoang tưởng hoặc ảo giác, hoặc cả hoang tưởng và ảo giác trong giai đoạn nghiên cứu, điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Tâm thần Trung Ương I.
- Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu.. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân rối loạn ý thức - Bệnh nhân có tiền sử loạn thần - Những bệnh nhân loạn thần khác - Mê sảng
- Rối loạn tâm thần do sử dụng thuốc
- Những người không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.1.3. Thời gian và địa điểm NC: Tháng 8/2009 đến tháng 9/ 2010, tại Viện Sức Khỏe Tâm thần, Bệnh Viện Tâm thần Trung Ương I.
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ: Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) [21].
a. Suy giảm trí nhớ
Giảm khả năng ghi nhận các thông tin mới và khả năng nhớ lại các kiến thức…Quờn có tính tiến triển ngày một nặng dần. Ở giai đoạn đầu một số BN còn ý thức được bệnh của mình và có hiện tượng bịa chuyện.
b. Suy giảm các hoạt động nhận thức khác
Cần có ít nhất một trong các biểu hiện sau.
- Vong ngôn : Rối loạn sử dụng ngôn ngữ, có thể là vong ngôn giác quan hoặc mất vận ngôn.
- Vong hành : Rối loạn khả năng làm việc có mục đích mặc dù các cơ quan chức năng vận động không bị tổn thương. Ở mức độ nặng BN không làm được các công việc thông thường như chải tóc, mặc quần áo, không xếp, không vẽ được một hình theo yêu cầu của người khám.
- Vong tri : giảm hoặc mất khả năng nhận biết, gọi tên đồ vật, đối tượng, mặc dù các cơ quan cảm giác, giác quan không bị tổn thương.
- Năng lực hoạt động trí tuệ bị suy giảm, giảm khả năng tư duy trừu tượng, khả năng tính toán, lập kế hoạch, sáng tạo, quyết định, khả năng phối hợp, theo dõi và thực hiện các hoạt động phức tạp.
c. Sự suy giảm trí nhớ và các hoạt động nhận thức làm giảm đáng kể hoặc mất khả năng hoạt động nghề nghiệp, hoạt động xã hội, cuộc sống hàng ngày của người bệnh.
d. Các triệu chứng khác
- Cảm xúc dao động, bàng quan, dễ bị kích thích, trầm cảm.
- Các triệu chứng loạn thần: Hoang tưởng, ảo giác, tri giác sai thực tại…
- Các rối loạn hành vi : hành vi cứng nhắc thô bạo, kích động kêu khóc, đi lang thang…
- Các biến đổi về nhân cách, tư thế dáng điệu, các cơn động kinh, các rối loạn định hướng về thời gian và địa lý…
f. Các triệu chứng đặc trưng của các bệnh lý gây ra sa sút trí tuệ. - Về mặt thời gian: Các triệu chứng sa sút trí tuệ tồn tại ít nhất 6 tháng
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng của hoang tưởng và ảo giác ở BN SSTT.
- Tiến hành nghiên cứu tiến cứu từng trường hợp.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức [23]:
n : Cỡ mẫu nhỏ nhất phải có Mức ý nghĩa thống kê
Khi = 0,05 độ tin cậy 95% thì hệ số tin cậy Z 2
1-/2 =1,96
- p là tỷ lệ bệnh nhân SSTT có hoang tưởng, ảo giác mà theo các nghiên cứu trước chiếm khoảng 70% [30].
- d là độ mong muốn chính xác: khoảng 15%.
Thay vào công thức trên n = 35,8 , vậy số BN SSTT có hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn NC cần thiết ít nhất là 36.
* Cách chọn mẫu: Chọn tất cả các BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn, được điều trị tại các cơ sở trên trong giai đoạn nghiên cứu từ tháng 8/2009 đến 9/2010. Trên thực tế chúng tôi thu thập được 45 BN.
n = Z2 1-α/2
p.(1 - p) (d)2
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin:
- Các bệnh nhân đều được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất gồm các thông tin thu được trong quá trình bệnh lý từ tiền sử đến hiện tại.
- Bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Các thông tin thu nhận được thiết kế dựa trên:
- Bảng Phân loại Bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10) mục: F00, F01, F02, F03) [21].
- Test Tâm thần tối thiểu MMSE [19]: Mục đích phát hiện SSTT. - Bảng phỏng vấn CIDI [22]: Phát hiện hoang tưởng, ảo giác. - Thang đánh giá sa sút trí tuệ của Hughes [11]
- Thang đánh giá trầm cảm Beck [2]
- Thang đánh giá thuyên giảm triệu chứng dương tính SAPS [5]
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu:
- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được làm bệnh án theo mẫu chuyên biệt thống nhất theo các bước:
- Phỏng vấn trực tiếp người bệnh, người nhà bệnh nhân về bệnh nhân để thu thập các thông tin về quá trình bệnh lý và tiền sử bệnh của họ.
- Khám lâm sàng chi tiết và toàn diện về tâm thần, nội khoa và thần kinh. - Tham khảo ý kiến bác sỹ điều trị, hội chẩn khi cần thiết.
- Theo dõi đánh giá hàng ngày khi bệnh nhân điều trị.
- Ghi chi tiết hồ sơ bệnh án của BN trong quá trình điều trị tại bệnh viện.
- Làm các xét nghiệm cơ bản: Công thức mỏu, mỏu lắng, chức năng gan thận, nước tiểu, sinh húa mỏu,...
2.2.5. Các biến số cần nghiên cứu:
2.2.5.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
- Giới, tuổi phát bệnh, điểm MMSE, mức độ SSTT, thời gian bị bệnh, tiền sử bệnh kèm theo, thể sa sút trí tuệ, tiền sử gia đình, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp.
2.2.5.2. Đặc điểm lâm sàng hoang tưởng và ảo giác:
* Phõn tớch các chỉ số về đặc điểm lâm sàng của hoang tưởng.
- Nội dung hoang tưởng. - Tần số xuất hiện.
- Số lượng hoang tưởng: Một hay nhiều hoang tưởng. - Khoảng thời gian tồn tại của hoang tưởng.
- Tính chất xuất hiện của hoang tưởng: Cấp diễn hay từ từ. - Sự tái diễn của hoang tưởng
- Hoang tưởng ở các thể SSTT
- Hoang tưởng liên quan với mức độ sa sút trí tuệ - Mối liên quan của tuổi, giới và hoang tưởng
- Sự xuất hiện của hoang tưởng ảnh hưởng đến cảm xúc, hành vi của BN - Sự kết hợp của hoang tưởng và ảo giác
* Phõn tớch các chỉ số về đặc điểm lâm sàng của ảo giác
- Nội dung ảo giác,
- Số lượng ảo giác: Một hay nhiều loại ảo giác - Kết cấu ảo giác: Thô sơ hay phức tạp
- Khoảng thời gian tồn tại của ảo giác - Tần số, tính chất xuất hiện
- Ảo giác và các thể SSTT
- Mối liên quan của tuổi, giới và ảo giác
- Sự xuất hiện của ảo giác ảnh hưởng đến hành vi, cảm xúc của BN.
* Sự kết hợp của hoang tưởng và ảo giác:
- Hội chứng Capgras:
Tuổi, giới, mức độ sa sút trí tuệ
Sự liên quan của hội chứng này với trầm cảm, kích động.
- Hội chứng Paranoid.
* Các hội chứng tâm thần khác kèm theo:
- Rối loạn cảm xúc: trầm cảm, bàng quan, lo âu, loạn khí sắc...
- Rối loạn hành vi : kích động, chạy trốn, tự sát, đi lang thang, hành vi kỳ dị...
2.2.5.3 Diễn biến của hoang tưởng, ảo giác dưới tác động của điều trị:
Nhận xét về thuốc:
* Các ATK : ATK cổ điển, ATK mới. - ATK cổ điển: Haloperodol
- ATK mới: Olanpin, Risperdal, Tisercin, Haloperidol * Thuốc điều trị nhận thức: Aricept
* Thuốc chống trầm cảm: Remeron, zoloft * Thuốc chỉnh khí sắc : Valproat
* Thuốc giải lo âu:
- Liều lượng thuốc trung bình. - Thời gian điều trị trung bình
- Sự thuyên giảm của hoang tưởng và ảo giác : một phần, hoàn toàn, không thuyên giảm.
- Mức độ thuyên giảm các triệu chứng loạn thần của an thần kinh điển hình và không điển hình.
2.2.6. Các trắc nghiệm
Các thang đánh giá này chỉ bổ xung thêm thông tin cho việc khám xét trực tiếp trên bệnh nhân và phỏng vấn người nhà.
* Trắc nghiệm kiểm tra trạng thái tâm thần tối thiểu của Folstein (Mini Mental State Examination/ MMSE)
Trắc nghiệm gồm có 11 mục:
- Định hướng về thời gian: Kiểm tra nhớ thứ trong tuần, ngày, tháng, năm, mùa trong năm. Mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm, tối đa của mục này là 5 điểm.
- Định hướng về không gian: Kiểm tra nhớ tên nước, thành phố, quận, bệnh viện, tầng đang ở. Mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm, tối đa của mục này là 5 điểm.
- Ghi nhớ tức thì: Yêu cầu nhớ ba từ quả chanh, chìa khóa, ô tô. Mỗi từ nhắc đúng cho 1 điểm, tối đa là 3 điểm.
- Chú ý và tính toán: Yêu cầu thực hiện phép tính 100 trừ 7 năm lần liên tiếp. Mỗi lần đúng cho 1 điểm, tối đa là 5 điểm.
- Nhớ lại: Yêu cầu nhớ lại ba từ: quả chanh, chìa khóa, ô tô. Mỗi từ nhớ đúng cho 1 điểm, tối đa là 3 điểm.
- Gọi tên đồ vật: Trắc nghiệm viên đưa cho đối tượng xem bút chì và đồng hồ, yêu cầu gọi đỳng tờn, nếu nói đúng một đồ vật cho 1 điểm. Tối đa là 2 điểm.
- Nhắc lại câu: Đọc cõu “khụng, nếu, và hoặc nhưng”. Yêu cầu nhắc lại, nếu đúng cho 1 điểm.
- Làm theo mệnh lệnh viết: Đưa cho đối tượng xem tờ giấy có ghi “Hóy nhắm mắt lại”. Yêu cầu thực hiện như đã xem, nếu đối tượng nhắm mắt thì cho 1 điểm.
- Làm theo mệnh lệnh 3 giai đoạn: Hướng dẫn đối tượng cầm tờ giấy bằng tay phải, gấp đôi tờ giấy bằng hai tay và đặt xuống sàn nhà. Mỗi lần thao tác đúng cho 1 điểm. Tối đa là 3 điểm.
- Vẽ theo hình mẫu: Yêu cầu đối tượng vẽ lại hai hình ngũ giác cắt nhau có sẵn. Nếu vẽ đúng như hình mẫu cho 1 điểm.
- Viết câu: Yêu cầu viết một câu bất kỳ. Nếu viết cõu đỳng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 30 điểm, từ 23 điểm trở xuống là bệnh lý.
* Thang đánh giá sa sút trí tuệ trên lâm sàng
(CDR Chinical Dementia Rating) Theo Hughes Qua tiếp xúc với người bệnh, đánh giá 6 mặt:
Trí nhớ, định hướng, sự suy xét, sử sự xã hội, sử sự trong gia đình, tự chăm sóc bản thân.
Mỗi mặt được đánh giá cho điểm riêng rẽ từ 0 đến 3, trong đó mặt trí nhớ là chớnh, cỏc mặt kia là phụ.
Nếu ít nhất có 3 mặt phụ có cùng điểm với trí nhớ, thì số điểm CDR là điểm của trí nhớ. Nếu có 3 hoặc hơn, các mặt phụ có số điểm thấp hơn hoặc cao hơn điểm trí nhớ, thì điểm CDR là điểm của đa số mặt phụ.
Nếu 3 mặt phụ có điểm của trí nhớ và 2 mặt kia có điểm khỏc thỡ điểm CDR là điểm của trí nhớ. Kết quả: CDR 0: Bình thường CDR 0,5: Nghi ngờ có thể có SSTT CDR1: SSTT nhẹ CDR 2: SSTT trung bình
CDR 3: SSTT mức độ nặng:
* Thang đánh giá triệu chứng dương tính của Andreasen (SAPS)
Thang do Andreasen đưa ra năm 1984 và là một công cụ giúp cho các nhà lâm sàng đánh giá về mặt số lượng các dấu hiệu, các triệu chứng dương tính trong bệnh TTPL và các bệnh loạn thần khác. Thang SAPS cho phép đánh giá triệu chứng dương tính trong quá trình tiến triển hoặc khi điều trị. Thang gồm 34 mục chia thành 4 phần chính (Hoang tưởng, ảo giác, hành vi bất thường).
Cách thức tiến hành: Việc tiến hành được thực hiện bởi người chấm điểm có hiểu biết đầy đủ về các mục của bảng. Thời gian đánh giá trên bệnh nhân 35 - 40 phút.
Việc đánh giá bắt đầu bằng cuộc tiếp xúc thoải mái với bệnh nhân trong 10 phút. Khi bệnh nhân đã được giải thích lý do tại sao phải khám bệnh, nằm viện... Tiếp theo là cuộc trao đổi trực tiếp trong 30 phút, lúc đó ta có thể đặt tất cả các câu hỏi cần thiết. Việc thực hiện đánh giá có thể là một lần duy nhất hoặc lặp lại trong trường hợp cần theo dõi điều trị.
Cách đánh giá mức độ triệu chứng như sau:
Không có triệu chứng (0 điểm), nghi ngờ (1 điểm), nhẹ (2 điểm), triệu chứng mức độ trung bình (3 điểm), nặng (4 điểm), triệu chứng mức độ trầm trọng (5 điểm).
Tính chính xác giữa các lần đánh giá:
Nhiều nghiên cứu về độ tin cậy giữa các lần đánh giá của thang SAPS đã được thực hiện ở Mỹ cũng như một số nước như Tây Ban Nha, Nhật Bản, Trung Quốc.. đạt kết quả rất cao với tất cả các mục. Những
nghiên cứu về độ tin cậy chéo nhau giữa các lần đánh giá cũng rất tin cậy ở các nền văn hóa khác nhau.
* Trắc nghiệm Beck:
Trắc nghiệm gồm 21 câu, mỗi cõu cú 4 cấp độ (0,1,2,3). Bệnh nhân đọc kỹ câu hỏi, lựa chọn câu trả lời giống với tình trạng của mình nhất. Khi bệnh nhân làm xong, người làm trắc nghiệm cộng số điểm cỏc cõu lại và đánh giá kết quả. 0 - 13 điểm: Không trầm cảm 14 – 19 điểm: Trầm cảm nhẹ 20 – 29 điểm: Trầm cảm vừa ≥ 30 điểm: Trầm cảm nặng 2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu:
- Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê toán học, chương trình SPSS 16.0 của Bộ môn Toán Tin Trường Đại học Y Hà Nội.
- Kết quả trình bày dưới dạng %, dạng tần số, các so sánh giá trị p....
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu:
- Đề cương được Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng Nghiên cứu Khoa học Viện Sức khỏe Tâm thần thông qua.
- Chúng tôi thông báo rõ mục đích nghiờn cứu với bệnh nhân, gia đình và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ.
- Thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp đảm bảo giữ bí mật.
- Đây là nghiên cứu mô tả nên mọi chỉ định dùng thuốc đều do cỏc bỏc sỹ điều trị quyết định theo tình trạng của bệnh nhân.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1.1: Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi n=45 % <60 tuổi 8 17,8 60-70 tuổi 12 26,7 71-80 tuổi 19 42,2 >80 tuổi 6 13,3 Tuổi trung bình 70 ± 8,9
Điểm MMSE trung bình 12,9 ± 5,3
Tuổi cao nhất: 87 tuổi Tuổi thấp nhất: 53 tuổi Tuổi trung bình: 70 ± 8,9
Nhóm tuổi 71 – 80 hay gặp nhất (19/45 người) chiếm 42,2 %.
Biểu đồ 1: Giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nam gặp 18/45 bệnh nhân chiếm 40% Nữ gặp 27/45 bệnh nhân chiếm 60% Tỷ lệ nữ/ nam: 1,5/1
Các thể SSTT n=45 % Alzheimer 30 66,7 Bệnh mạch máu 4 8,9 Parkinson 1 2,2 Không biệt định 7 15,6 F02.8 3 6,7
Sa sút trí tuệ Alzheimer là 30/45 người (chiếm tỷ lệ 66,7%) Sa sút trí tuệ mạch máu là 4/45 người (chiếm tỷ lệ 8,9%.)
Bảng 3.1.3: Mức độ sa sút trí tuệ. Mức độ SSTT n=45 Nữ=27 Nam=18 P n % n % n % Nhẹ 6 13,3 1 16,7 5 83,3 <0,05 Trung bình 19 42,2 11 57,9 8 42,1 Nặng 20 44,4 15 75 5 25
Sa sút trí tuệ mức độ nặng là 20/45 người (chiếm tỷ lệ 44,4%) và gặp chủ yếu ở nữ.
Bảng 3.1.4: Thời gian bị bệnh và mức độ SSTT
Dưới 5 năm Trên 5 năm Tổng số
n =18 % n = 27 % n=45 %
Mức độ nhẹ 4 22,2 2 7,4 6 13,3
Mức độ trung bình 8 44,5 11 40,7 19 42,2
Mức độ nặng 6 33,3 14 51,8 20 44,4
Thời gian mắc bệnh trên 5 năm là 27/45 người (chiếm tỷ lệ 60%) và chủ