1.3.7.1. Trong đỏnh giỏ thể tớch và chức năng thất trỏi toàn bộ:
Trong bệnh NMCT, qua nhiều nghiờn cứu đó cho thấy siờu õm tim ngày
đúng một vai trũ rất quan trọng trong chẩn đoỏn, hướng dẫn điều trị cũng như
tiờn lượng bệnh [3], [10], [9]. Trong đú việc đỏnh giỏ cỏc thể tớch và chức năng thất trỏi luụn được quan tõm hàng đầu mỗi khi làm siờu õm.
Qua nhiều năm qua cựng với sự phỏt triển của cỏc loại mỏy siờu õm thế
hệ mới cũng như cỏc phần mềm tinh vi đó cho ta thấy khả năng thăm khỏm và chất lượng hỡnh ảnh ngày càng cao cả về 2D và 3D. Tuy nhiờn, siờu õm 3D tỏ rừ ưu thế hơn, đặc biệt là trong thăm khỏm bệnh nhõn bị bệnh NMCT. Trong bệnh NMCT, mặc dự siờu õm 2D cú nhiều ưu điểm, tuy nhiờn trong
đỏnh giỏ cỏc thể tớch thất trỏi và phõn số tống mỏu khi bệnh nhõn cú rối loạn vận động thành tim cũng như khảo sỏt RLVĐV (thường là những bệnh nhõn NMCT) thỡ siờu õm RT3D đó cho thấy ưu điểm hơn hẳn do cú khả năng thăm khỏm trờn khụng gian 3 chiều thời gian thực và trường quan sỏt rộng hơn.
thất trỏi trờn 30 bệnh nhõn bị NMCT bằng RT3D và SPECT (single-photon emission computed tomography) cú đối chiếu với CMR. Kết quả cho thấy mối tương quan của Vd, Vs giữa RT3D và CMR với hệ số tương quan lần lượt là: r = 0.9 và r =0.94, trong khi xột mối tương quan của cỏc thụng số này giữa SPECT và CMR thỡ hệ số tương quan lần lượt là: r = 0.89 và r = 0.95. Như vậy sự khỏc biệt là khụng nhiều giữa cỏc phương phỏp, tuy nhiờn cả
RT3D và SPECT đều đỏnh giỏ cỏc thể tớch trờn thấp hơn, trong đú trờn SPECT cú sự khỏc biệt lớn hơn so với RT3D cú ý nghĩa.
1.3.7.2. Trong đỏnh giỏ RLVĐ vựng:
Đỏnh giỏ RLVĐV luụn là vấn đề quan trọng khi thăm khỏm bệnh nhõn NMCT bằng siờu õm, siờu õm 2D là phương phỏp đỏnh giỏ khỏ tốt tuy nhiờn cũn nhiều hạn chế khi quan sỏt vựng mỏm và tận mỏm.
Trờn siờu õm 3D, với trường nhỡn rộng, cú thể cho phộp quan sỏt cựng lỳc từ 3 đến 12 mặt cắt ngang khỏc nhau thất trỏi cựng một lỳc, thụng thường, với phần mềm Islide và ở chế độ Icrop ta sẽ quan sỏt được đồng thời 4 lỏt cắt ngang qua thất trỏi: qua van hai lỏ, qua cơ nhỳ, qua mỏm và tận mỏm. Qua đú cú thể giỳp người làm siờu õm so sỏnh, đỏnh giỏ dễ dàng và chớnh xỏc hơn.
Để đỏnh giỏ RLVĐV, thất trỏi sẽ được chia thành 17 vựng (theo hiệp hội siờu õm Mỹ). Trờn RT3D cũn quan sỏt được vựng tận mỏm (vựng 17) rừ nột hơn. Cỏch đỏnh giỏ và cho điểm RLVĐV cũng tương tự như trờn 2D (mục 1.2.5.2).
Ngoài ra với phần mềm nõng cao, cú thể đỏnh giỏ tự động và cho điểm từng vựng.
Hỡnh 1.19. Phõn vựng thất trỏi theo Hội siờu õm Hoa Kỳ (với 4 lỏt cắt trục ngắn qua thất trỏi) [42].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Gồm 40 bệnh nhõn được chẩn đoỏn NMCT nằm điều trị nội trỳ tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 6 năm 2011 đến thỏng 10 năm 2011.
Cỏc bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn lựa chọn được lấy vào mẫu nghiờn cứu ngẫu nhiờn theo thời gian, khụng phõn biệt tuổi, giới, thời gian bị nhồi mỏu. Trong đú cú 15 bệnh nhõn được chụp cộng hưởng từ tim.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn:
Cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn NMCT dựa theo tiờu chuẩn của TCYTTG năm 1971, chẩn đoỏn xỏc định NMCT khi cú 2 trong 3 tiờu chuẩn sau:
1. Đau ngực điển hỡnh, dựng cỏc thuốc gión mạch khụng đỡ
2. Điện tõm đồ cú cỏc biến đổi đặc hiệu: ST chờnh lờn ≥1mm ở ớt nhất 2 chuyển đạo ngoại biờn , hoặc ≥ 2mm ở ớt nhất 2 chuyển đạo trước tim liờn tiếp.
3. Men tim tăng cao: CPK tăng lờn ớt nhất gấp 2 lần giới hạn trờn của bỡnh thường.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn:
- Bệnh nhõn cú rối loạn nhịp tim.
- Bệnh nhõn cú block nhĩ thất cỏc mức độ II và III - Bệnh nhõn cú bệnh van tim mức độ vừa và nhiều - Bệnh nhõn cú đặt mỏy tạo nhịp tim cỏc loại. - Cỏc bệnh nhõn cú bệnh nội khoa nặng
- Bệnh nhõn cú cấy ghộp cỏc vật kim loại cú tớnh nhiễm từ tại những cơ
quan quan trọng (kẹp phỡnh nóo, mỏy trợ thớnh, cỏc vật ghộp trong hốc mắt, cỏc bệnh nhõn cú van nhõn tạo, catheter Swan-Ganz.…) là cỏc bệnh nhõn cú chống chỉđịnh với chụp MRI
- Cỏc bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu: Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang.
2.2.2. Địa điểm nghiờn cứu: Viện tim mạch Việt Nam- Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Cỏc bước tiến hành:
- Tất cả cỏc bệnh nhõn vào viện đều được khỏm lõm sàng, hỏi tiền sử, bệnh sử kỹ lưỡng, làm cỏc thăm dũ cần thiết: ĐTĐ thường quy 12 chuyển
đạo, xột nghiờm cơ bản, định lượng cỏc men tim đặc hiệu: CK, CK- MB, LDH, GOT, GPT, Troponin T.
- Chọn bệnh nhõn vào nghiờn cứu
- Làm bệnh ỏn nghiờn cứu theo mẫu riờng (phụ lục 1).
- Làm siờu õm tim cho cỏc bệnh nhõn theo yờu cầu nghiờn cứu, gồm cỏc bước siờu õm cơ bản và đỏnh giỏ thể tớch, chức năng thất trỏi toàn bộ và từng vựng trờn cả siờu õm 2D và RT3D (phụ lục 2)
- Chụp cộng hưởng từ thất trỏi (cho 15 bệnh nhõn), đỏnh giỏ thể tớch, chức năng thất trỏi toàn bộ và từng vựng (phụ lục 3)
Cỏc bệnh nhõn được làm siờu õm tim (2D, RT3D) và chụp cộng hưởng từ tim trong vũng 72 giờ hoặc trước hoặc sau chụp mạch vành. Khụng phõn biệt làm siờu õm hay chụp cộng hưởng từ trước
- Xử lý số liệu theo thuật toỏn thống kờ Y học.
2.2.4. Phương phỏp làm siờu õm tim:
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được làm siờu õm tim khụng quan tõm đến cú
Phũng siờu õm tim - Viện tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4.2. Phương tiện:
Mỏy siờu õm tim iE33 của hóng Phillip với đầu dũ 2D và đầu dũ siờu õm RT3D –X1-3. Mỏy cú thể thăm dũ cỏc thể siờu õm TM, 2D, Doppler và cỏc thể RT3D (Real time, Zoom, Full volume). Cỏc phần mềm phõn tớch hiện
đại gồm: TM, 2D, Doppler và phần mềm phõn tớch dữ liệu 3D là phần mềm 3DQ (QLAP).
2.2.4.3. Phương phỏp tiến hành siờu õm:
- Bệnh nhõn được giải thớch kỹ lợi ớch của siờu õm.
- Tư thế bệnh nhõn: Bệnh nhõn nằm nghiờn trỏi 900 so với mặt giường khi thăm dũ cỏc mặt cắt cạnh ức trỏi, nghiờn trỏi 300 khi thăm dũ cõc mặt cắt
ở mỏm tim. Hai tay để cao lờn phớa đầu để làm rộng thờm cỏc khoang liờn sườn. Bệnh nhõn được mắc cỏc điện cực điện tõm đồ đó được cài đặt sẵn trong mỏy siờu õm.
*Thăm dũ cơ bản: Đầu dũ đặt tại cỏc của sổ cạnh ức trỏi, mỏm tim, dưới mũi
ức để thăm dũ cỏc mặt cắt cơ bản, đỏnh giỏ toàn diện cấu trỳc và chức năng tim và cỏc van tim.
*Đỏnh giỏ thể tớch và phõn số tống mỏu EF trờn siờu õm 2D:
- Sử dụng cỏc mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm, đo thể tớch thất trỏi theo phương phỏp vẽđường viền nội mạc thất trỏi, mỏy sẽ tự động tớnh và cho ra kết quả thể tớch thất trỏi và phõn số tống mỏu (EF) theo cụng thức Simpson (mono plane và Biplane)
- Hỡnh ảnh siờu õm động (cine loop) ở cỏc mặt cắt được ghi lại và lưu trữ
*Đỏnh giỏ vận động vựng trờn siờu õm 2D:
- Sử dụng cỏc mặt cắt trục dài và trục ngắn cạnh ức trỏi, 4 buồng và 2 buồng từ mỏm để quan sỏt vận động của 17 vựng (ỏp dụng theo sơđồ của Hội siờu õm Hoa Kỳ) [12].
- Vận động của mỗi vựng cơ tim được đỏnh giỏ và cho điểm theo 5 mức. - “Chỉ số vận động vựng” sẽ được tớnh bằng tổng số điểm thu được chia cho số vựng được khảo sỏt. (Chương I, mục 1.2.5.2).
- Hỡnh ảnh siờu õm động (cine loop) ở cỏc mặt cắt được ghi lại và lưu trữ
dưới dạng số để cú thể đỏnh giỏ Online và Offline.
Bảng 2.1. Tiờu chuẩn đỏnh giỏ và cho điểm vận động thành
Mức vận động Tiờu chuẩn Điểm
vận động
Vận động bỡnh thường
Dày lờn và di chuyển vào trong trong thỡ
tõm thu 1
Giảm vận động
Giảm độ dày lờn và độ di chuyển vào trong
trong thỡ tõm thu 2
Khụng vận động
Thành tim khụng dày lờn, khụng di chuyển
trong thỡ tõm thu 3
Vận động nghịch thường
Thành tim khụng dày lờn, cú khi mỏng đi và di chuyển nghịch thường ra phớa ngoài trong thỡ tõm thu 4 Phỡnh thành tim Là một vựng cơ tim gión rộng tạo thành hỡnh tỳi, nối tiếp với thất trỏi bằng một miệng rộng, làm biến dạng thất trỏi trong thỡ tõm trương, cú vận động nghịch thường trong thỡ tõm thu, thành tim thường mỏng
- Cửa sổ đầu dũ tại mỏm tim, sử dụng chế độ Full volume/ để thu nhõn hỡnh ảnh tõm thất trỏi trong 4 chu chuyển tim.
- Sử dụng phần mềm QLAP để phõn tớch thể tớch thất trỏi và phõn số
tống mỏu EF dựa trờn 3 mặt cắt (hỡnh 2.1 và 2.2). - Cỏc bước phõn tớch offline:
+ Chọn hỡnh ảnh RT3D đó thu được tại mỏm
+ Chọn phần mềm QLAP, tao cú hỡnh ảnh trờn màn hỡnh chia 4 gồm 3 mặt cắt và 1 hỡnh RT3D (hỡnh 2.1).
+Chỉnh vị trớ cỏc mắt cắt để cú được cỏc mặt cắt 4 buồng, 2 buồng và trục ngắn song song và qua trục lớn nhất của tim (đõy là ưu điểm quan trọng của 3DRT).
+Chọn hỡnh ảnh tại thời điểm cuối tõm trương (bắt đầu phức bộ QRS), vẽ đưũng viền nội mạc. Ta cú thể tớch cuối tõm trương (hỡnh 2.1).
+Chọn hỡnh ảnh tại thời điểm cuối tõm thu (buồng tim nhỏ nhất), vẽ đường viền nội mạc. Ta cú thể tớch cuối tõm thu (hỡnh 2.2). Mỏy tự động tớnh EF theo cụng thức đó cài đặt sẵn .
Hỡnh 2.2. Đo thể tớch thất trỏi cuối tõm thu bằng phần mềm QLAP và mỏy tựđộng tớnh phõn số tống mỏu EF
*Đỏnh giỏ vận động vựng trờn siờu õm RT3D:
- Cửa sổ đầu dũ tại mỏm tim, sử dụng chế độ Full volume để thu nhõn hỡnh ảnh tõm thất trỏi trong 4 chu chuyển tim.
- Sử dụng phần mềm QLAP và Iseliced để cú đồng thời hỡnh ảnh động của 4 mặt cắt trục ngắn ngang qua thất trỏi vựng đỏy, vựng giữa, vựng mỏm và tận mỏm. (hỡnh 2.3 ).
Hỡnh 2.3. Bốn lỏt cắt ngang qua thất trỏi được hiện đồng thời (cỏc lỏt cắt qua van hai lỏ, qua cột cơ, qua mỏm và qua vựng tận mỏm)
- Quan sỏt và cho điểm vận động theo 5 mức của 17 vựng thành tim (ỏp dụng theo sơ đồ của Hội siờu õm Hoa Kỳ). Tớnh Chỉ số vận động vựng - tương tự như với 2D [12].
2.2.4.4.Cỏc thụng số nghiờn cứu:
* Siờu õm TM:
Cỏc thụng số đo đạc và tớnh toỏn trờn siờu õm TM theo hướng dẫ của Hội siờu õm Hoa kỳ, bao gồm:
- Bề dày vỏch liờn thất cuối tõm trương và cuối tõm thu - Đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương (Dd) và cuối tõm thu (Ds)
- Bề dày thành sau thất trỏi cuối tõm trương và cuối tõm thu - Chỉ số co ngắn cơ: FS% = (Dd – Ds)/ Dd.
- Thể tớch thất trỏi được tớnh theo cụng thức của Teichholz:V = 7.D3/ (2.4 + D).
- Phõn số tống mỏu: EF = (Vd – Vs)/Vd.
*. Siờu õm 2D:
- Thể tớch thất trỏi cuối tõm trương (Vd) và cuối tõm thu (Vs), đo ở mặt cắt 4 buồng và 2 buồng ở mỏm. - Phõn số tống mỏu (EF) đo ở mặt cắt 4 buồng và 2 buồng. - Điểm vận động của 17 vựng. ● Cỏc thụng số nghiờn cứu trờn RT3D: + Thể tớch thất trỏi cuối tõm trương(Vd). + Thể tớch thất trỏi cuối tõm thu(Vs). + Phõn số tống mỏu(EF). + Điểm vận động của 17 vựng. +Chỉ số vận động vựng(CSVĐV).
2.2.5. Phương phỏp tiến hành chụp cộng hưởng từ thất trỏi:
● Phương tiện: Mỏy cộng hưởng từ tim mạch Avento 1.5 tesla của hóng Siemens (Đức), với phần mềm tim mạch Augus.
● Địa điểm: Phũng chụp cộng hưởng từ tim mạch- Khoa chẩn đoỏn hỡnh
ảnh, bệnh viện Bạch Mai.
● Chuẩn bị bệnh nhõn:
- Giải thớch cho bệnh nhõn sự cần thiết và lợi ớch của chụp cộng hưởng từ tim - Bệnh nhõn được yờu cầu thỏo cỏc vật kim loại, điện tử khỏi cơ thể, bệnh nhõn cũng được yờu cầu nớn thở khi cần thiết và nằm yờn trong quỏ trỡnh chụp.
+ Mắc điện cực vào thành ngực trước của bn và theo dừi tớn hiệu điện tõm đồ, chỉ bắt đầu chụp nếu tớn hiệu điện tõm đồ tốt, ổn định.
- Định vị nhiều mặt phẳng: 3 theo ba mặt phẳng ngang (axial), đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal), 4 buồng, 2 buồng, trục ngắn, đường ra thất phải và thất trỏi… với chuỗi xung True FISH (T2W)
- Đỏnh giỏ hỡnh thỏi: chuỗi xung HASTE “black-blood” (T1W) với độ
dày lớp cắt 10mm theo mặt phẳng ngang (axial) và đứng ngang (coronal) từ
cung ĐMC đến vũm hoành.
Hỡnh 2.6. Hỡnh chuỗi xung HASTE “black-blood” theo mặt phẳng ngang [6].
- Chụp một chuỗi xung Cine 2 chiều True FISH: + 4 buồng
+ 2 buồng
+ Đường ra thất trỏi. + Đường ra thất phải.
-Chụp nhiều chuỗi xung Cine 2 chiều True FISH trục ngắn từ nền tới mỏm tim (toàn bộ thất trỏi) đểđỏnh giỏ chức năng thất trỏi.
Đỏnh giỏ thể tớch thất trỏi:
Thể tớch thất trỏi được đỏnh giỏ bằng phương phỏp vẽ đường viền nội mạc cuối tõm thu và cuối tõm trương trờn cỏc lỏt cắt ngang qua thất trỏi sau đú mỏy sẽ tự động tớnh ra Vd, Vs và phõn số tống mỏu theo phương phỏp Simpson.
Đỏnh giỏ vận động thành tim của thất trỏi trờn 17 vựng ( tương tự trờn siờu õm) (hỡnh 1.4).
- Xử lý bằng phần mềm Augus.
2.2.6. Xử lý số liệu:
Xử lý số liệu theo cỏc thuật toỏn thống kờ y học trờn mỏy vi tớnh bằng phần mềm phõn tớch số liệu SPSS 16.0.
Kết quả thể hiện dưới dạng:
Trung bỡnh ± độ lệch chuẩn với cỏc biến định lượng và tỷ lệ (%) với cỏc biến định tớnh.
Dựng hệ số tương quan “r” để tỡm mối tương quan giữa cỏc thụng số thu
được trờn siờu õm và trờn CMR.
⎢r ⎢ > 0 là tương quan thuận và r < 0 là tương quan nghịch. ⎢r ⎢ ≥ 0,7 cú sự tương quan chặt.
0,5 ≤ ⎢r ⎢ ≤ 0,7 cú sự tương quan tương đối chặt. 0,3 ≤ ⎢r ⎢ ≤ 0,5 cú sự tương quan vừa.
phương phỏp. Đỏnh giỏ kết quả của test: KAPPA 0.0 – 0.2: Phự hợp quỏ ớt 0.2 – 0.4: Phự hợp thấp 0.4 – 0.6: Phự hợp vừa 0.6 – 0.8: Phự hợp khỏ 0.8 – 1.0: Phự hợp cao
KAPPA ≥ 0.41 thỡ được coi là cú phự hợp
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Trong thời gian từ thỏng 5 năm 2011 đến thỏng 10 năm 2011 chỳng tụi nghiờn cứu tổng cộng 40 đối tượng. Trong đú cú 15 bệnh nhõn được chụp cộng hưởng từ thất trỏi làm đối chứng.
3.1. Đặc điểm của cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu:
3.1.1. Đặc điểm về lõm sàng và cận lõm sàng: * Về giới: * Về giới:
Biểu đồ 3.1. Phõn bố cỏc đối tượng theo giới tớnh
Trong 40 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 8 đối tượng là nữ (20%) và 32 đối tượng là nam (80%). Như vậy, tỷ lệ nam/ nữ là 4/1.
* Một số đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu: Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu: Cỏc thụng số X ± SD Tuổi (năm) 64.12 ± 10.97 HA tõm thu lỳc vào viện (mmHg) 131.5 ± 17.98 HA tõm trương lỳc vào viện(mmHg) 82.75 ± 9.57 Nhịp tim lỳc vào viện (ck/p) 83,8 ± 11,25