2.4.1. Thiết kế nghiờn cứu:
- Thiết kế nghiờn cứu theo phương phỏp thử nghiệm lõm sàng mở cú đối chứng, so sỏnh trước và sau điều trị.
- Cỡ mẫu nghiờn cứu: chọn cỡ mẫu tối thiểu trong nghiờn cứu lõm sàng gồm 30 BN cho mỗi nhúm , tổng số là 60 BN cho cả 2 nhúm.
- BN nghiờn cứu được chẩn đoỏn xỏc định là THK gối theo đỳng tiờu chuẩn chọn BN và tiờu chuẩn loại trừ nờu trờn. Sau khi tiến hành hỏi bệnh, thăm khỏm lõm sàng, làm xột nghiệm theo một mẫu bệnh ỏn thống nhất, cỏc BN được chọn chia theo phương phỏp ghộp cặp vào 2 nhúm (ghộp theo tuổi, giới, mức độđau):
* Nhúm I (Nhúm nghiờn cứu): Gồm 30 bệnh nhõn.
+ Trong 21 ngày đầu được điều trị bằng CP Glusamin (uống trong) kết hợp với dựng bài thuốc cổ phương Độc hoạt ký sinh thang (sắc uống). + Trong 39 ngày tiếp theo chỉ dựng CP Glusamin (uống trong).
* Nhúm II (Nhúm chứng): Gồm 30 bệnh nhõn.
+ Trong 21 ngày đầu dựng đơn thuần bài thuốc cổ phương Độc hoạt ký sinh thang (sắc uống).
+ Trong 39 ngày tiếp theo khụng dựng thuốc và tiếp tục theo dừi.
Mễ HèNH NGHIấN CỨU
Hỡnh 2.1. Mụ hỡnh nghiờn cứu
Bệnh nhõn thoỏi húa khớp gối Theo tiờu chuẩn ACR 1991 (n = 60)
Phõn 2 nhúm nghiờn cứu Nhúm I (nhúm nghiờn cứu)
(n =30)
- 21 ngày đầu tiờn: ĐHKST +CP Glusamin - 39 ngày tiếp theo: CP Glusamin
Đỏnh giỏ kết quảđiều trị
- Đỏnh giỏ mức độ đau theo VAS, Lequesne. - Đỏnh giỏ chức năng khớp gối theo Lequesne.
- Theo dừi cỏc biểu hiện lõm sàng (đo TVĐ, đo chu vi khớp), cận lõm sàng trước và sau điều trị.
- Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị của CP Glusamin
- Đỏnh giỏ cỏc tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc.
- Cỏc chỉ tiờu theo dừi được đỏnh giỏ tại cỏc thời điểm: D0, D21, D60 . - So sỏnh kết quả điều trị của hai nhúm nghiờn cứu.
Kết luận
Nhúm I (nhúm nghiờn cứu) (n =30)
- 21 ngày đầu tiờn: ĐHKST đơn thuần - 39 ngày tiếp theo: Khụng dựng thuốc và theo dừi
2.4.2. Quy trình nghiên cứu
2.4.2.1. Tuyển chọn bệnh nhân và chia nhóm
- Các bệnh nhân đều đ−ợc thăm khám lâm sàng toàn diện có hệ thống theo mẫu bệnh án thống nhất của Khoa YHCT bệnh viện Đống Đa và bệnh viện đa khoa YHCT Hà Nội
- Các xét nghiệm đ−ợc làm tại bệnh viện Đống đa và bệnh viện đa khoa YHCT Hà nội gồm:
a. Xét nghiệm (làm tại khoa Sinh hoá và Huyết học)
+ Công thức máu: số l−ợng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố.
+ Máu lắng: bình th−ờng máu lắng sau 1 giờ ≤ 10 mm, sau 2 giờ ≤ 20 mm + Xét nghiệm sinh hóa máu: urê, creatinin, ALT, AST.
+ Sinh hóa n−ớc tiểu: protein niệu, tế bào niệu.
b. Chụp X- quang khớp gối
- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đống Đa, bệnh viện
đa khoa YHCT Hà Nội. Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều đ−ợc chụp X- quang khớp gối ở hai t− thế đứng thẳng và nghiêng tại thời điểm tr−ớc điều trị.
- Chọn các bệnh nhân thỏa mãn các yêu cầu của đối t−ợng nghiên cứu nh− đã đề cập ở phần 2.3.
- Sau đó, chia các bệnh nhân đã lựa chọn vào hai nhóm điều trị: nhóm đối chứng, và nhóm nghiên cứu nh− đã đề cập ở phần 2.4.1.
- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều đ−ợc theo dõi và điều trị nội trú tại Khoa YHCT bệnh viện Đống Đa, bệnh viện đa khoa YHCT Hà Nội một đợt 21 ngày, sau đú tiếp tục được điều trị ngoại trỳ đối với nhúm 1 và theo dừi cho cả 2 nhúm với thời gian 39 ngày tiếp theo.
2.4.3. Cỏc chỉ số theo dừi.
2.4.3.1. Chỉ số về một sốđặc điểm dịch tễ của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu.
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, chỉ số BMI, tiền sử, và một số triệu chứng lõm sàng trước điều trị
- Phương phỏp tớnh chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) theo Tổ
chức y tế thế giới ỏp dụng cho cỏc nước chõu Á [66], [76]. BMI= Cõn nặng (kg) /(Chiều cao* Chiều cao). -Phõn loại BMI theo 3 mức:
+ Gầy: BMI < 18,5
+ Trung bỡnh: BMI = 18,5- 23 + Bộo: BMI > 23
- Khai thỏc tiền sử bản thõn về cỏc bệnh đó mắc, cỏc thuốc đó dựng gần đõy.
2.4.3.2. Cỏc chỉ số về lõm sàng.
a. Triệu chứng đau. - Lượng giỏ mức độđau.
* Lượng giỏ mức độđau theo VAS (Visual Analog Scale).
+ Thước đo:
Mức độ đau của bệnh nhõn được đỏnh giỏ theo thang điểm VAS từ 1
đến 10 bằng thước đo của hóng Astra- Zeneca. Thang điểm số học đỏnh giỏ mức độđau VAS là một thước cú hai mặt [52] :
Hỡnh 2.2. Thang điểm VAS [52].
* Một mặt: chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm.
* Một mặt: cú 5 hỡnh tượng, cú thể quy ước và mụ tả ra cỏc mức độđau tăng dần.
+ Lượng giỏ cường độđau theo cỏc mức sau:
• Khụng đau: 0 điểm. • Đau vừa: 4 - 6 điểm.
• Đau ớt: 1 - 3 điểm. • Đau nhiều: 7 - 10 điểm.
• Lượng giỏ mức độđau theo thang điểm Lequesne (1984) [19], [37], [61], [79].
+ Giới thiệu thang điểm Lequesne:
Tỡnh trạng bệnh nhõn Điểm
I. Đau hoặc vướng
A. Ban đờm
- Chỉ khi cửđộng hoặc ở một số tư thế nào đú 1
- Ngay cả khi nằm yờn 2
B. Dấu hiệu phỏ gỉ khớp
- Dưới 15 phỳt 1
- Trờn 15 phỳt 2
C. Đứng yờn hoặc dẫm chõn 30 phỳt cú đau tăng lờn khụng 1
D. Đau khi đi bộ
- Sau một khoảng cỏch nào đú 1
- Đau ngay khi bắt đầu và ngày càng tăng 2
E. Đau hoặc vướng khi đứng lờn khỏi ghế mà khụng vịn tay 1
II. Phạm vi đi bộ tối đa (kể cả cú đau) - Giới hạn nhưng trờn 1.000m 1 - Khoảng 1.000m (khoảng 15 phỳt) 2 - Trờn 500m ữ 900m(7 ữ 15 phỳt) 3 - Trờn 300m ữ 500m 4 - Trờn 100m ữ 300m 5 - Dưới 100m 6 - Cần một gậy hoặc một nạng chống +1 - Cần hai gậy hoặc hai nạng chống +2 III. Những khú khăn khỏc - ễng (bà) cú thểđi lờn một tầng gỏc khụng? 0 ữ 2 - ễng (bà) cú thểđi lờn xuống một tầng gỏc khụng? 0 ữ 2 - ễng (bà) cú thể ngồi xổm hoặc quỡ khụng? 0 ữ 2 - ễng (bà) cú thểđi trờn mặt đất lồi lừm khụng? 0 ữ 2 Tổng điểm 0 ữ 26
+ Cỏch chấm điểm:
+ Cú làm được: 0 điểm. + Làm được nhưng khú khăn: 1 điểm. + Khụng làm được: 2 điểm.
+ Tổn thương được lượng giỏ theo 5 mức độ:
+ Trầm trọng: > 14 điểm. + Rất nặng: 11 ữ 13 điểm + Nặng: 8 ữ 10 điểm. + Trung bỡnh: 5 ữ 7 điểm. + Nhẹ: 0 ữ 4 điểm. b. Triệu chứng hạn chế vận động khớp gối. - Đo tầm vận động khớp gối. + Cỏch đo: Độ gấp, duỗi của khớp gối. TVĐ của khớp gối được đo dựa trờn phương phỏp đo và ghi tầm hoạt động của khớp do Viện hàn lõm cỏc nhà phẫu thuật chỉnh hỡnh Mỹđược Hội nghị Vancouver ở Canada thụng qua năm 1964 và hiện được quốc tế thừa nhận là phương phỏp tiờu chuẩn - phương phỏp zero - nghĩa là ở vị trớ giải phẫu, mọi khớp được quy định là 00 [33], [42].
Dụng cụđo là thước đo chuyờn dụng, cú vạch đo gúc chia độ từ (00-1800).
Biờn độ vận động gấp bỡnh thường của khớp gối là: 1350- 1400. + Lượng giỏ mức độ hạn chế gấp khớp gối: Đỏnh giỏ Độ gấp gối Hạn chế nặng < 900 Hạn chế trung bỡnh 90 - 1200 Hạn chế nhẹ 120 - 1350 Khụng hạn chế ≥1350
+ Lượng giỏ mức độ cải thiện vận động khớp gối theo cỏc tiờu chuẩn:
* Cải thiện tốt: Độ gấp tăng hơn trờn 200 so với độ gấp ban đầu. * Cải thiện khỏ: Độ gấp tăng hơn từ 100- 200 so với độ gấp ban đầu. * Cải thiện trung bỡnh: Độ gấp tăng hơn từ 50 - 100 so với độ gấp ban đầu.
* Cải thiện kộm: Độ gấp tăng nhỏ hơn 50 hoặc giảm hơn so với thời
điểm ban đầu.
- Đo chỉ số gút mụng:
+ Cỏch đo: Kộo cẳng chõn sỏt vào mụng, đo vị trớ từ gút đến mụng. + Lượng giỏ mức độ hạn chế vận động theo chỉ số gút - mụng.
* Khụng hạn chế: chỉ số gút - mụng < 5 cm. * Hạn chế nặng : chỉ số gút - mụng 5 - 15 cm. * Hạn chế rất nặng: chỉ số gút - mụng > 15 cm.
c. Triệu chứng sưng khớp gối.
- Đo chu vi khớp gối.
+ Cỏch đo: Dựng thước dõy đo chu vi khớp gối ở vị trớ ngang qua giữa xương bỏnh chố ở phớa trước và nếp gấp khoeo ở phớa sau, so sỏnh 2 bờn.
d. Cỏc triệu chứng khỏc kốm theo.
- Dấu hiệu phỏ gỉ khớp: khi bệnh nhõn ngủ dậy hoặc sau khi ngồi lõu khớp gối bị cứng lại, nờn phải tự vận động nhẹ nhàng cho đến khi bệnh nhõn cảm thấy khớp mềm, vận động dễ dàng. Thời gian cứng khớp được tớnh bằng phỳt (dưới 30 phỳt).
- Khỏm dấu hiệu bào gỗ: di động bỏnh chố trờn rũng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gõy đau tại khớp gối.
* Cỏc chỉ số lõm sàng trờn được đỏnh giỏ tại cỏc thời điểm theo dừi điều trị D0, D21, D60.
- Ngày trước ngày điều trị (D0) - Sau 21 ngày điều trị (D21). - Sau 60 ngày điều trị (D60)
2.4.3.3. Cận lõm sàng.
Cỏc xột nghiệm được làm tại khoa Sinh hoỏ và Huyết học, Chẩn đoỏn hỡnh ảnh bệnh viện Đống Đa, bệnh viện đa khoa YHCT Hà Nội bao gồm:
- Xột nghiệm mỏu.
+ Số lượng hồng cầu, bạch cầu, cụng thức bạch cầu, huyết sắc tố.
+ Mỏu lắng: đo tốc độ mỏu lắng sau 1 giờ, sau 2 giờ bằng phương phỏp Pachenkow từđú tớnh tốc độ mỏu lắng TB: K = (tốc độ mỏu lắng giờ 1 + mỏu lắng giờ 2/2)/2. Bỡnh thường mỏu lắng sau 1 giờ ≤ 10 mm, sau 2 giờ ≤ 20 mm, K < 10mm.
+ Sinh húa mỏu: Urờ, Creatinin, AST, ALT, Cholesterol.
- Sinh húa nước tiểu:Protein, Đường, Bilirubin, Hồng cầu, Bạch cầu.
* Cỏc chỉ số xột nghiệm mỏu, sinh húa nước tiểu được đỏnh giỏ ở 2 thời điểm trước và sau điều trị (D0, D21).
- Chụp X- quang khớp gối.
Thực hiện 1 lần trước điều trị tại khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh bệnh viện
Đống Đa, bệnh viện đa khoa YHCT Hà Nội. Tất cả bệnh nhõn nghiờn cứu đều
được chụp X- quang khớp gối ở hai tư thếđứng thẳng, nghiờng.
+ Lượng giỏ mức độ THK trờn X - quang theo Kellgren và Lawrence (1987) [55].
• Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ cú gai xương. • Giai đoạn 2: Mọc gai xương rừ.
• Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
• Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kốm đặc xương dưới sụn.
2.4.4. Phương phỏp đỏnh giỏ kết quảđiều trị.
2.4.4.1 Đỏnh giỏ cỏc triệu chứng lõm sàng.
a. Đỏnh giỏ hiệu quả giảm đau sau điều trị.
* Đỏnh giỏ hiệu quả giảm đau sau điều trị theo thang điểm VAS [52].
- So sỏnh mức độ giảm đau trung bỡnh khớp gối theo thang điểm VAS:
+ Tớnh mức độ giảm đau trung bỡnh của nhúm I và II sau 21 ngày, 60 ngày điều trị.
+ So sỏnh sự khỏc nhau giữa 2 nhúm.
- So sỏnh hiệu quả giảm đau khớp gối theo thang điểm VAS:
+ Tớnh hiệu suất giảm của nhúm I và II sau 21 ngày, 60 ngày điều trị. + So sỏnh sự khỏc nhau giữa 2 nhúm.
- Phõn loại kết quả sau điều trị theo thang điểm VAS của 2 nhúm:
+ Tốt: VAS ở mức 0 điểm. + Khỏ: VAS ở mức 1 - 3 điểm.
+ Trung bỡnh: VAS ở mức 4 - 6 điểm. + Kộm: VAS ở mức ≥ 7 điểm.
* Đỏnh giỏ hiệu quả giảm đau sau điều trị theo thang điểm Lequesne[19], [37].
- So sỏnh mức độ giảm đau trung bỡnh khớp gối theo thang điểm Lequesne:
+ Tớnh mức độ giảm đau trung bỡnh của nhúm I và II sau 21 ngày, 60 ngày điều trị.
+ So sỏnh sự khỏc nhau giữa 2 nhúm.
- So sỏnh hiệu quả giảm đau khớp gối theo thang điểm Lequesne:
+ Tớnh hiệu suất giảm của nhúm I và nhúm II sau 21, 60 ngày điều trị. + So sỏnh sự khỏc nhau giữa 2 nhúm.
- Phõn loại kết quả sau điều trị theo thang điểm Lequesne của 2nhúm: + Tốt: Lequesne ở mức 0 - 4 điểm. + Khỏ: Lequesne ở mức 5 - 7 điểm. + Trung bỡnh: Lequesne ở mức 8 - 10 điểm. + Kộm: Lequesne ở mức ≥ 10 điểm. b. Đỏnh giỏ mức độ cải thiện chức năng vận động khớp gối.
* Đỏnh giỏ mức độ cải thiện chức năng gấp khớp gối theo TVĐ [33],[42].
- So sỏnh mức độ tăng tầm vận động trung bỡnh khớp gối.
+ Tớnh độ tăng tầm vận động trung bỡnh của nhúm I và II sau 21 ngày, 60 ngày điều trị.
+ So sỏnh sự khỏc nhau giữa 2 nhúm.
- Đỏnh giỏ dựa vào so sỏnh hiệu suất giảm TVĐ khớp gối:
+ Tớnh hiệu suất giảm của nhúm I, II sau 21 ngày, 60 ngày điều trị. + So sỏnh sự khỏc nhau giữa 2 nhúm. - Đỏnh giỏ dựa vào phõn loại mức tăng TVĐ khớp gối của D60 so với D0: + Tốt: TVĐ tăng trờn 200. + Khỏ: TVĐ tăng100-200. + Trung bỡnh: TVĐ tăng nhỏ hơn 100. + Kộm: TVĐ khụng tăng hoặc giảm đi.
* Đỏnh giỏ mức độ cải thiện chức năng gấp khớp gối theo chỉ số gút - mụng [33], [42].
- So sỏnh mức độ giảm chỉ số gút mụng trung bỡnh.
+ Tớnh mức độ giảm chỉ số gút mụng trung bỡnh của nhúm I và II sau 21 ngày, 60 ngày điều trị.
+ So sỏnh sự khỏc nhau giữa 2 nhúm.
- Đỏnh giỏ dựa vào so sỏnh hiệu suất giảm của nhúm I, II:
+ So sỏnh sự khỏc nhau giữa 2 nhúm nghiờn cứu.
c. Đỏnh giỏ mức độ sưng khớp dựa vào chu vi khớp gối tại cỏc thời
điểm theo dừi điều trị.
2.4.4.2. Đỏnh giỏ cỏc chỉ số cận lõm sàng tại thời điểm D0, D21.
- Đỏnh giỏ trước điều trị, sau điều trị cỏc chỉ số cú nằm trong giới hạn bỡnh thường.
- Đỏnh giỏ sự thay đổi cỏc chỉ số sau điều trị so với trước điều trị.
2.4.4.3. Đỏnh giỏ cỏc tỏc dụng khụng mong muốn.
- Đỏnh giỏ loại tỏc dụng phụ, thời điểm xuất hiện, tần suất, mức độ.
2.5. Xử lớ số liệu.
- Xử lý số liệu theo ph−ơng pháp thống kê y sinh học với sự hỗ trợ của phần mềm Epi-info 6.04 của WHO - 2000 chuyên dùng trong nghiên cứu Y học và ch−ơng trình SPSS 16.0.
- Kết quả đ−ợc thể hiện d−ới dạng giá trị trung bình, và tỷ lệ phần trăm. - Sử dụng các test thống kê th−ờng dùng trong Y học:
+ Test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ.
+ Test T-Student để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình. - Kết quả nghiên cứu đ−ợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.6. Phương phỏp khống chế sai số
Để hạn chế các sai số trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi thực hiện một số quy định yêu cầu đ−ợc tuân thủ nh− sau:
+ Bệnh nhân nghiên cứu trong điều kiện nội trú tại bệnh viện, đ−ợc h−ớng dẫn đầy đủ về yêu cầu của điều trị, đ−ợc theo dõi và giám sát chặt chẽ sự tuân thủ quy trình điều trị trong suốt quá trình điều trị.
+ Việc ghi chép phiếu theo dõi và đánh giá các chỉ số lâm sàng do một ng−ời thực hiện.
+ Các chỉ số cận lâm sàng tr−ớc và sau điều trị đ−ợc làm trên cùng một máy và tại cùng một địa điểm là Khoa Huyết học và truyền máu, Khoa Sinh
hóa, Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đống Đa, bệnh viện đa khoa YHCT