Đối với ung thư đại tràng, phẫu thuật vẫn là phương phỏp điều trị cơ bản. Trong đối tượng nghiờn cứu được lựa chọn là những bệnh nhõn được phẫu thuật triệt căn bao gồm cắt đoạn đại tràng tuỳ thuộc vào vị trớ u, cắt toàn bộ đại tràng gặp trong 1 trường hợp do ung thư tại nhiều vị trớ. Tỷ lệ hỡnh thức phẫu thuật khỏ tương đồng ở 2 nhúm tỏi phỏt di căn và nhúm khụng tỏi phỏt di căn Điều trị hoỏ chất bổ trợ được ỏp dụng trờn 32 bệnh nhõn nhúm tỏi phỏt di căn, 30 bệnh nhõn nhúm khụng tỏi phỏt di căn. Chỉ định điều trị hoỏ chất chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tất cả cỏc bệnh nhõn cú hạch dương tớnh được điều trị hoỏ chất bổ trợ, ngoài ra cỏc bệnh nhõn cú u xõm lấn thanh mạc (Dukes B2), bệnh nhõn mổ cấp cứu do vỡ u, tắc ruột cũng cú chỉ định điều trị hoỏ chất. Phỏc đồ hoỏ chất bổ trợ phổ biến được sử dụng trong giai đoạn đầu năm 2005-2007 phần lớn là hoỏ chất phỏc đồ FUFA, từ năm 2008, một số bệnh nhõn được ỏp dụng điều trị với hoỏ chất phỏc đồ FOLFOX hoặc Capecitabine uống (Xeloda). Phần lớn cỏc bệnh nhõn dung nạp tốt với phỏc đồ điều trị. Bệnh nhõn sau khi kết thỳc 6 đợt điều trị FUFA, 12 đợt FOLFOX
(chu kỳ 2 tuần) được đỏnh giỏ lại khụng cũn tổn thương ung thư bằng khỏm lõm sàng, siờu õm ổ bụng, chụp phim phổi được ra viện theo dừi định kỳ.
4.1.4. Đặc điểm tổn thương tỏi phỏt- di căn
4.1.5.1. Vị trớ tỏi phỏt
Tỏi phỏt tại miệng nối sau điều trị triệt căn UTĐT khỏ thường gặp chiếm 26,7% cỏc trường hợp. Cỏc bệnh nhõn sau điều trị triệt căn được khỏm lại định kỳ soi đại tràng 1 năm/1 lần. Nhiều trường hợp chỉ cú tổn thương viờm loột miệng nối, cần phải sinh thiết tổn thương nghi ngờ tỏi phỏt để chẩn đoỏn xỏc định.
Di căn gan sau điều trị triệt căn UTĐT là vị trớ hay gặp nhất với 15 trường hợp chiếm 33,3%, tiếp đến là phổi và phỳc mạc mạc treo. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với tỏc giả khỏc như Weitz J cho thấy di căn xa chủ yếu đến gan sau đú là đến phổi. Cỏc vị trớ di căn khỏc như: xương, buồng trứng, hạch thượng đũn ớt gặp hơn [105].
4.1.5.2. Thời gian tỏi phỏt
Thời gian xuất hiện tỏi phỏt di căn trung bỡnh 16,91 ± 8,57 thỏng, thời gian tỏi phỏt di căn sớm nhất là 6 thỏng, cao nhất là sau 42 thỏng. Kết quả của Hồ Long Hiển thời gian tỏi phỏt trung bỡnh là 19 thỏng [13]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy đa số bệnh nhõn xuất hiện tỏi phỏt di căn trong vũng 2 năm đầu chiếm 82,2%. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Hữu Thọ đỏnh giỏ kết quả điều trị của ung thư đại tràng sigma , tỷ lệ tỏi phỏt là 31,8% trong đú tỏi phỏt trong 1 năm đầu chiếm tỷ lệ 71,4%, vị trớ tỏi phỏt chủ yếu là di căn gan và tỏi phỏt tại chỗ [33].
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIấN QUAN TÁI PHÁT - DI CĂN
4.2.1. Liờn quan TP- DC với khoảng thời gian từ khi cú triệu chứng đến khi được điều trị
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.20 cho thấy liờn quan cú ý nghĩa thống kờ giữa thời gian mắc bệnh với nguy cơ tỏi phỏt. Bệnh nhõn đến muộn sau 3 thỏng cú nguy cơ tỏi phỏt cao gấp 6 lần bệnh nhõn được chẩn đoỏn khi thời gian đến viện sớm trước 3 thỏng với p= 0,0006. Thực tế bệnh nhõn càng đến muộn, khối u phỏt triển càng lan rộng, xõm lấn và di căn hạch. Thời gian đến khỏm bệnh muộn liờn quan trực tiếp đến giai đoạn bệnh do đú ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
4.2.2. Liờn quan TP - DC với nồng độ CEA
Liờn quan cú ý nghĩa giữa nồng độ CEA trước mổ với nguy cơ tỏi phỏt di căn được trỡnh bày trong bảng 3.15, bệnh nhõn cú nồng độ CEA trước mổ ≥ 5ng/ml cú liờn quan đến tỏi phỏt di căn với OR >1. Theo nghiờn cứu của Vi Trần Doanh, tỷ lệ di căn xa ở bệnh nhõn ung thư đại trực tràng cú nồng độ CEA ≥ 10ng/ml là 52,9%, cao hơn hẳn ở những bệnh nhõn cú nồng độ CEA < 10ng/ml là 14,9% (p=00002), nguy cơ tương đối di căn xa của bệnh nhõn cú nồng độ CEA trước phẫu thuật là RR=3,54 [8]. Theo Nguyễn Quang Thỏi, nồng độ CEA trước điều trị ở bệnh nhõn ung thư đại tràng > 10ng/ml cú nguy cơ di căn xa 40,8% trong đú tỷ lệ này là 20,3% ở bệnh nhõn cú nồng đồ CEA < 10ng/ml với p=0,005 [29] .
Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dừi tỏi phỏt và di căn sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng sau khi đó cắt bỏ toàn bộ khối u. Tăng nồng độ CEA cú thể dự bỏo trước được khả năng tỏi phỏt trước khi cú biểu hiện lõm sàng hay chẩn đoỏn hỡnh ảnh khoảng từ 2- 18 thỏng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nồng độ CEA > 5ng/ml gặp ở nhúm cú tỏi phỏt di căn cao hơn hẳn
ở nhúm khụng cú tỏi phỏt di căn với tỷ lệ tương ứng là 71,2% và 22,2%. Một số tỏc giả khỏc nghiờn cứu về nồng độ CEA trước mổ liờn quan đến tỷ lệ tỏi phỏt cũng cú nhận định tương tự [56]. Theo Tabbarah H.J, CEA là một yếu tố tiờn lượng độc lập [97].
4.2.3. Liờn quan TP- DC với chu vi và kớch thước u
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.10 của chỳng tụi cho thấy khối u chiếm toàn bộ chu vi cú liờn quan đến TP- DC với OR >1 và cú nguy cơ tỏi phỏt di căn cao gấp 1,6-2,1 lần cỏc loại khỏc. Chỳng tụi thấy khụng cú mối liờn quan giữa kớch thước u tớnh theo chu vi đại tràng, đường kớnh lớn nhất của u (tớnh theo cm) với nguy cơ tỏi phỏt.
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Quang Thỏi khi đỏnh giỏ sự xõm lấn của khối u theo chu vi thấy cú 52,8% cỏc khối u chiếm toàn bộ chu vi, chỉ cú 4,6% cỏc trường hợp u chiếm 1/4 chu vi, trong nghiờn cứu này tỏc giả nhận thấy khụng cú mối liờn quan giữa tớnh chất bề mặt u, sự xõm lấn theo chu vi của khối u với khả năng di căn hạch, và đỏnh giỏ kết quả sống thờm toàn bộ thỡ tỷ lệ sống thờm toàn bộ 5 năm ở nhúm xõm lấn chưa hết chu vi là 52,32%, tỷ lệ này ở nhúm đó cú xõm lấn toàn bộ chu vi là 51,79%, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ vơi p=0,4204 [29].
4.2.4. Liờn quan TP-DC với hỡnh thỏi u
Ở bảng 3.9 chỳng tụi thấy cỏc thể sựi - loột và thõm nhiễm cú liờn quan đến tỡnh trạng TP - DC với OR lần lượt là 1,12 và 3,3 (OR >1).
Thể thõm nhiễm cú nguy cơ TP- DC cao gấp 3,8-4,6 lần thể sựi hay thể loột. Theo Nguyễn Quang Thỏi, xõm lấn theo chu vi, tớnh chất bề mặt, kớch thước của khối u khụng ảnh hưởng rừ rệt tới độ xõm lấn thành ruột, tỡnh trạng di căn hạch và di căn xa [29 ]. Howard lại cú nhận định u thể sựi xõm lấn thành ruột ớt hơn thể loột thõm nhiễm , Steinberg cũng như y văn cho biết u
thể loột thõm nhiễm cú tiờn lượng xấu hơn u dạng sựi [57], [ 96], [ 41]. Nghiờn cứu của chỳng tụi về hỡnh thỏi tổn thương u cũng phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài cũng như trong y văn, kết quả cho thấy u thể thõm nhiễm cú tiờn lượng xấu hơn thể khỏc, u thể thõm nhiễm(13,3%) ở nhúm TP- DC cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm KTP- DC(4,4%).
4.2.5. Liờn quan TP –DC với mức độ xõm lấn, di căn hạch và giai đoạn bệnh
Bảng 3.13 cho thấy rừ độ xõm lấn theo chiều sõu của khối u cú liờn quan chặt chẽ với nguy cơ tỏi phỏt. Khối u T3, T4 cú nguy cơ tỏi phỏt cao gấp 7,8 lần bệnh nhõn cú khối u ở T1 và T2 (p = 0,007)
Ở bảng 3.14 cho thấy giai đoạn Dukes A, B khụng cú liờn quan đến TP- DC, giai đoạn Dukes C cú liờn quan đến TP-DC với OR >1 và nguy cơ tỏi phỏt di căn ở bệnh nhõn giai đoạn Dukes C cao gấp 11 lần bệnh nhõn ở giai đoạn Dukes B.
Mức độ xõm lấn theo chiều sõu thành đại tràng, di căn hạch là cỏc yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liờn quan đến khả năng tỏi phỏt, thời gian sống thờm đó được chứng minh trong nhiều nghiờn cứu.
Theo NCI tiờn lượng của UTĐT rừ ràng liờn hệ với mức độ xõm lấn của u và tỡnh trạng di căn hạch, Jessup J.M cho rằng yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến kết quả điều trị là giai đoạn lõm sàng của u [49], [63].
Theo Nguyễn Quang Thỏi đỏnh giỏ thời gian sống thờm theo giai đoạn trờn 197 bệnh nhõn ung thư đại tràng cho thấy chỉ cú 14 bệnh nhõn ở giai đoạn T2, tỷ lệ sống thờm 5 năm ở giai đoạn này là 92,86%, cỏc bệnh nhõn cú khối u xõm lấn đến thanh mạc T3 thỡ thời gian sống thờm chỉ cũn 63,52%, đối với khối u đó phỏt triển vượt qua lớp thanh mạc thỡ thỡ lệ này chỉ cũn 23,40% [29].
Newland RC năm 1987 nghiờn cứu 1117 bệnh nhõn ung thư đại trực tràng đó kết luận mức độ xõm lấn của khối u, mức độ di căn hạch, giai đoạn bờnh là một yếu tố tiờn lượng độc lập liờn quan đến khả năng sống thờm. Thời
gian sống thờm theo giai đoạn Dukes A là 89%, giai đoạn Dukes B là 75%, giai đoạn Dukes C là 49% [88]. Nghiờn cứu của Moormann PS (1987) trờn 150 bệnh nhõn ung thư biểu mụ tuyến đại trực tràng sau phẫu thuật triệt căn cho thấy thời gian sống thờm 5 năm liờn quan đến tỡnh trạng hạch như sau: bệnh nhõn khụng di căn hạch: 72,8%, di căn 1-3 hạch: 41,2% và khụng cú bệnh nhõn nào di căn 4 hạch trở lờn sống trờn 5 năm [90] . Tuy nhiờn tất cả cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu này khụng được điều trị hoỏ chất bổ trợ. Liờn quan đến vấn đề đỏnh giỏ liờn quan di căn hạch với thời gian sống thờm, tỏc giả Le Voyer TE (2003) nghiờn cứu trờn 3.411 bệnh nhõn ung thư đại tràng giai đoạn II, III được phẫu thuật, điều trị hoỏ chất bổ trợ cho bệnh nhõn cú nguy cơ cao. Kết luận của nghiờn cứu này cho thấy thời gian sống thờm toàn bộ, thời gian sống thờm khụng bệnh giảm khi số lượng di căn hạch tăng dần [70] .
Bảng 3.18 cho thấy bệnh nhõn cú di căn hạch liờn quan đến nguy cơ TP - DC với OR = 9,7. Bệnh nhõn cú hạch di căn sau mổ nguy cơ tỏi phỏt cao gấp 9,7 lần bệnh nhõn cú hạch õm tớnh với p = 0,0016. Như vậy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng giống như cỏc nghiờn cứu trờn đõy, cho thấy di căn hạch cú ảnh hưởng xấu đến tiờn lượng bệnh.
Theo Macdonald J.S tỡnh trạng hạch vựng bị di căn khi phẫu thuật cú giỏ trị tiờn lượng rất xấu [74]. Cỏc bệnh nhõn cựng ở giai đoạn hạch giống nhau nhưng thời gian sống thờm tăng lờn cú ý nghĩa khi số lượng hạch được nạo vột càng nhiều. Như vậy vai trũ của việc vột hạch trong phẫu thuật đúng vai trũ vụ cựng quan trọng trong việc tăng thời gian sống thờm. Phạm Hựng Cường cũng cho biết tỡnh trạng di căn hạch vựng cũng tỏc động đến thời gian xuất hiện tỏi phỏt tại chỗ nhưng chưa đủ ý nghĩa thống kờ [6]. Theo nghiờn cứu của Trần Thắng (2010) đỏnh giỏ thời gian sống thờm trờn bệnh nhõn ung thư đại tràng giai đoạn II, III sau phẫu thuật triệt căn, điều trị hoỏ chất 6 đợt FUFA cho thấy tỷ lệ sống thờm 5 năm khụng bệnh giai đoạn II là 67,6%, giai đoạn III là 45,2%. Tỷ lệ sống thờm toàn bộ 5 năm giai đoạn II là 69,5%, giai
đoạn III là 65% [32]. Với kết quả nghiờn cứu gần đõy về ung thư đại tràng thỡ rừ ràng vai trũ của hoỏ chất bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn đúng gúp một phần quan trọng trong việc kộo dài thời gian sống thờm cho bệnh nhõn. Hiện nay việc ỏp dụng phỏc đồ bổ trợ cú hiệu quả tương tự như FUFA là phỏc đồ capecitabine cũng đang được ỏp dụng rộng rói, cỏc bệnh nhõn cú nguy cơ cao, di căn hạch việc lựa chọn phỏc đồ cú oxalipaltin như FOLFOX, XELOX cú giỏ trị làm tăng thời gian sống thờm cho bệnh nhõn [99], [38].
4.2.6. Liờn quan TP –DC với mức độ biệt hoỏ u
Trong thực hành núi chung, cú một số hệ thống phõn loại mụ học khối u được ỏp dụng, cú một số tỏc giả chia độ mụ học theo 4 độ: biệt hoỏ rừ, biệt hoỏ vừa, biệt hoỏ kộm và khụng biệt hoỏ. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy độ mụ học liờn quan cú ý nghĩa đến nguy cơ tỏi phỏt, khối u cú độ mụ học III, IV cú nguy cơ tỏi phỏt cao gấp 4,3 lần so với khối u cú độ mụ học I, II (p = 0,004).
Theo Vi Trần Doanh đỏnh giỏ liờn quan giữa độ mụ học của khối u ung thư đại trực tràng với nguy cơ di căn xa, tỏc giả cho thấy tỷ lệ di căn xa tăng dần theo thứ tự về độ mụ học từ I, II, III tương ứng là 8,6%; 21,1% và 48,9% (p=0,03) [8]. Trong nghiờn cứu của Phạm Hựng Cường tỡm hiểu về cỏc yếu tố tiờn lượng tỡnh trạng tỏi phỏt tại chỗ sau phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng ở 135 trường hợp cho kết quả thời gian tỏi phỏt tại chỗ càng sớm khi giải phẫu bệnh cú độ mụ học càng cao [6].
Một số tỏc giả nước ngoài cũng cho biết giai đoạn lõm sàng và độ mụ bệnh học là yếu tố tiờn lượng độc lập quan trọng [80], [97].
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 45 bệnh nhõn ung thư đại tràng tỏi phỏt di căn cú đối chiếu với 45 bệnh nhõn khụng cú tỏi phỏt di căn sau điều trị triệt căn tại Bệnh viện K từ năm 2005 đến năm 2009 chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của ung thư đại tràng tỏi phỏt di căn
- Nhúm tuổi gặp nhiều nhất là từ 41-60 tuổi chiếm tỷ lệ 55,5%.
- Thời gian từ khi cú triệu chứng đến khi được điều trị trung bỡnh là 6,7 thỏng.
- Triệu chứng lõm sàng chủ yếu là đau bụng (82,2%), đại tiện nhầy mỏu (66,6%), gầy sỳt (53,3%); thiếu mỏu (51,2%).
- Tỷ lệ bệnh nhõn cú nồng độ CEA trước mổ > 5ng/ml : 71,2%.
- Hỡnh ảnh nội soi: u chủ yếu là thể sựi (42,2%). Cú 60% bệnh nhõn cú khối u chiếm trờn 3/4 chu vi.
- Kớch thước u: Cú 86,7% khối u cú kớch thước > 3cm.
- Mụ bệnh học: ung thư biểu mụ tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất (77,8%), ung thư biểu mụ tuyến nhày là 15,6%, khụng biệt húa 6,6%.
- Độ mụ học II (44,4%), độ III và IV chiếm tỷ lệ (40%), độ I chiếm tỷ lệ ớt (15,6%).
- Tỷ lệ giai đoạn bệnh theo T: cao ở hai nhúm T3: 46,7%; T4: 48,9%. Di căn hạch chiếm tỷ lệ 31,1%. Tỷ lệ giai đoạn bệnh theo Dukes A, B, C
tương ứng là 4,4%, 64,5% và 31,1%.
- Tỏi phỏt tại miệng nối chiếm 26,7%. - Di căn gan 33,3% chiếm tỷ lệ cao nhất
- Di căn phổi và phỳc mạc mạc treo tỷ lệ bằng nhau (8,9%) gặp nhiều hơn cỏc vị trớ khỏc
- Thời gian trung bỡnh xuất hiện tỏi phỏt di căn: 16,91 ± 8,57 thỏng. Đa số bệnh nhõn tỏi phỏt trong 2 năm đầu (82,2%).
2. Cỏc yếu tố liờn quan tỏi phỏt di căn
* Đặc điểm về hỡnh ảnh nội soi
- U thể sựi - loột cú liờn quan đến TP-DC với OR =1,12 - U thể thõm nhiễm cú liờn quan đến TP-DC với OR= 3,3
- U chiếm toàn bộ chu vi cú liờn quan đến TP-DC với OR = 1,35 * Mụ bệnh học
- Typ nhầy hoặc typ khụng biệt húa cú liờn quan đến TP-DC với OR >1 - Độ mụ học III và IV cú liờn quan đến TP-DC, nguy cơ tỏi phỏt di căn cao gấp 4,3 lần so với khối u cú độ mụ học I,II với p = 0,004; OR = 4,3.