Đặc điểm tổn thương tỏi phỏt di căn

Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương tỏi phỏt- di căn

Vị trớ tỏi phỏt- di căn n % Miệng nối 12 26,7 Tạng xung quanh 3 6,7 Hạch ổ bụng 2 4,4 Gan 15 33,3 Phổi 4 8,9 Cột sống 2 4,4 Buồng trứng 2 4,4 Hạch thượng đũn 2 4,4 Phỳc mạc- mạc treo 4 8,9 Nhiều vị trớ 5 11,1

Nhận xột:

Bảng 3.8. Thời gian xuất hiện TP - DC

Thời gian xuất hiện Số bệnh nhõn Tỷ lệ %

6 thỏng - 12 thỏng 17 37,8

12 thỏng - 24 thỏng 20 44,4

> 24 thỏng 8 17,8

Tổng 45 100

Nhận xột:

Thời gian xuất hiện tỏi phỏt di căn trung bỡnh 16,91 ± 8,57 thỏng, thời gian tỏi phỏt di căn sớm nhất là 6 thỏng, cao nhất là sau 42 thỏng.

Đa số bệnh nhõn xuất hiện tỏi phỏt di căn trong vũng 2 năm đầu (82,2%). 3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIấN QUAN TÁI PHÁT- DI CĂN

Bảng 3.9. Liờn quan của hỡnh thỏi u với tỏi phỏt di căn

Hỡnh thỏi u TP-DC KTP-DC OR Thể sựi 19 23 0,7 Thể loột 8 9 0,86 Thể sựi - loột 12 11 1,12 Thể thõm nhiễm 6 2 3,3 Tổng 45 45

Nhận xột:

- Cỏc thể sựi - loột và thõm nhiễm cú liờn quan tới tỡnh trạng TP-DC (OR>1).

- Cỏc thể sựi và loột khụng liờn quan tới TP-DC (OR<1).

- Thể thõm nhiễm cú nguy cơ TP-DC cao gấp 3,8-4,6 lần thể sựi hay loột.

Bảng 3.10. Liờn quan giữa chu vi tổn thương với TP-DC

Chu vi TP-DC KTP-DC OR 1/4 chu vi 2 3 0,65 2/4 chu vi 16 15 0,71 3/4 chu vi 18 20 0,83 4/4 chu vi 9 7 1,35 Tổng 45 45 Nhận xột:

- Cỏc u chiếm toàn bộ chu vi đại tràng cú liờn quan tới TP-DC (OR>1). - Cỏc u chiếm toàn bộ chu vi đại tràng cú nguy cơ TP-DC cao gấp 1,6 – 2,1 lần cỏc trường hợp khỏc

Bảng 3.11. Liờn quan giữa kớch thước u với TP-DC

Kích th-ớc u Nhóm TP- DC Nhóm KTP- DC Tổng số

> 3 39 34 73

≤ 3 6 11 17

Nhận xột:

th-ớc ≤ 3 cm, nhưng chưa đủ cú ý nghĩa thụng kờ với X2

=1,81; p= 0,178.

Bảng 3.12. Liờn quan giữa vị trớ u với TP-DC

Vị trớ u TP-DC KTP-DC OR Đại tràng phải 14 16 0,81 Đại tràng ngang 1 1 1 Đại tràng trỏi 13 11 1,26 Đại tràng Sigma 16 17 0,9 Nhiều vị trớ 1 0 >1 Tổng 45 45 Nhận xột:

- Cỏc u ở đại tràng phải, đại tràng Sigma khụng liờn quan tới tỡnh trạng TP- DC (OR<1). Cỏc u ở đại tràng trỏi và u ở nhiều vị trớ cú liờn quan tới tỡnh trạng TP - DC (OR>1).

- Cỏc u đại tràng trỏi hoặc cú nhiều u cú nguy cơ TP - DC cao gấp 1,4 - 1,6 lần u ở cỏc vị trớ khỏc của đại tràng.

Bảng 3.13. Liờn quan mức độ xõm lấn u vào thành đại tràng với TP-DC

Mức độ xâm lấn Nhóm TP- DC Nhóm KTP – DC Tổng số

T3 - T4 43 33 76

 T2 2 12 14

Tổng số 45 45 90

Nhận xét:

Mức độ xâm lấn của khối u liên quan có ý nghĩa đến nguy cơ tái phát, di căn, bệnh nhân có khối u T3, T4 có nguy cơ tái phát cao gấp 7,8 lần bệnh nhân có khối u T1, T2 với p= 0,007

Bảng 3.14. Liờn quan giữa giai đoạn u (theo Dukes) với TP-DC

Giai đoạn (Dukes) TP-DC KTP-DC OR

Dukes A 2 12 0,17

Dukes B 29 31 0,82

Dukes C 14 2 9,7

Tổng 45 45

Nhận xột: U ở giai đoạn A, B khụng liờn quan tới TP - DC. U ở giai đoạn C, cú liờn quan tới TP - DC với OR>1. U ở Dukes C cú nguy cơ TP - DC cao gấp 11 lần giai đoạn Dukes B.

Bảng 3.15. Liờn quan giữa nồng độ CEA trước mổ với TP-DC

CEA TP-DC KTP-DC OR < 5 13 35 0,12 5 – 10 23 6 6,79 > 10 9 4 2,56 Tổng 45 45 Nhận xột:

Bảng 3.16. Liờn quan của typ mụ bệnh học với TP-DC

Typ mụ bệnh học TP-DC KTP-DC OR

Ung thư biểu mụ tuyến 35 41 0,34

UTBM tuyến nhầy 7 4 1,89

UTBM khụng biệt hoỏ 3 0 >1

Tổng 45 45

Nhận xột:

- Cỏc trường hợp cú typ mụ bệnh học là ung thư biểu mụ tuyến khụng liờn quan đến tỏi phỏt- di căn (OR<1).

- Cỏc trường hợp cú typ mụ bệnh học là ung thư biểu mụ tuyến nhầy và ung thư biểu mụ tuyến khụng biệt húa cú liờn quan tới tỏi phỏt – di căn (OR>1).

- Cỏc trường hợp UTBMT nhầy hoặc khụng biệt húa cú nguy cơ TP-DC cao gấp 4,7 lần typ ung thư biểu mụ tuyến thụng thường.

Bảng 3.17. Liờn quan của độ mụ học với TP-DC

Độ mô bệnh học Nhóm TP- DC Nhóm KTP- DC Tổng số

Độ III - IV 18 6 24

Độ I - II 27 39 66

Tổng số 45 45 90

Nhận xét:

Độ mô học liên quan có ý nghĩa đến nguy cơ tái phát, khối u có độ mô học III, IV có nguy cơ tái phát cao gấp 4,3 lần so với khối u có độ mô học I, II.X2= 8,18; p=0,004.

Bảng 3.18. Liờn quan giữa cú di căn hạch trước mổ với TP-DC Hạch Nhóm TP- DC Nhóm KTP- DC Tổng số N (+) 14 2 16 N (-) 31 43 74 Tổng số 45 45 90 Nhận xét:

Bệnh nhân có di căn hạch sau mổ có nguy cơ tái phát cao gấp 9,7 lần bệnh nhân không có di căn hạch với p= 0,0016.

Bảng 3.19. Liờn quan giữa húa trị bổ trợ với TP-DC

Húa trị TP-DC KTP-DC Tổng

Khụng bổ trợ 13 15 28

Cú bổ trợ 32 30 62

Tổng 45 45 90

Nhận xột: Những bệnh nhõn cú điều trị húa chất bổ trợ là những trường hợp cú nguy cơ tỏi phỏt- di căn (OR = 1,23). Thực chất đõy là cỏc bệnh nhõn ở giai đoạn III hoặc trường hợp cú nguy cơ cao.

Bảng 3.20. Liờn quan giữa thời gian đến viện với TP-DC Thời gian (tháng) Nhóm TP-DC Nhóm KTP-DC Tổng số  3 33 14 47 < 3 12 31 43 Tổng số 45 45 90 Nhận xét:

Liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian mắc bệnh tr-ớc khi đ-ợc chẩn đoán với tỷ lệ tái phát, bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán muộn (> 3 tháng) có

nguy cơ tỏi phỏt cao gấp 6,1 lần bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán sớm (< 3 tháng).

X²= 16,08; p= 0,0006.

Bảng 3.21. Liờn quan giữa tỡnh trạng tắc ruột với TP-DC

Biến chứng Nhóm TP- DC Nhóm KTP- DC Tổng số

Tắc ruột 9 1 10

Khụng tắc ruột 36 44 80

Tổng số 45 45 90

Nhận xét:

Bệnh nhõn cú tắc ruột trước mổ cú nguy cơ tỏi phỏt di căn cao gấp 11 lần bệnh nhõn khụng cú tắc ruột với p = 0,01.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ 4.1.1. Đặc điểm lõm sàng 4.1.1. Đặc điểm lõm sàng

4.1.1.1. Phõn bố theo tuổi và giới

Tuổi mắc bệnh ung thư đại tràng trong nghiờn cứu cú thể gặp ở mọi lứa tuổi, bệnh nhõn ớt tuổi nhất trong nghiờn cứu là 24 tuổi, bệnh nhõn cao tuổi nhất là 78 tuổi. Nhúm tuổi thường gặp nhất trong khoảng 41-60 tuổi và phõn bố tuổi ở hai nhúm nghiờn cứu khỏ tương đồng. Tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 53,12 tương tự như một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc [5], [7], [23], [13]. Theo Đặng Hoàng An nghiờn cứu đỏnh giỏ hiệu quả điều trị trờn 73 trường hợp ung thư đại tràng được phẫu thuật triệt căn, điều trị hoỏ chất bổ trợ FUFA tai bệnh viện Trung ương Huế cho thấy độ tuổi hay gặp nhất là 45-60 tuổi (72,61%) [1].

Theo kết quả nghiờn cứu của nhúm tỏc giả Trần Vĩnh Thọ, Trần Nguyờn Hà, Hoàng Thị Mai Hiền (2010) tại bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chớ Minh, tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn ung thư đại trực tràng là 54,2 [34]. Nghiờn cứu của Nguyễn Thỳy Oanh, Lờ Quang Nghĩa (2000), cho thấy tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 45,45, bệnh nhõn ớt tuổi nhất là 34 và lớn tuổi nhất là 90 [25].

Ở biểu đồ 3.1 cho thấy nhúm TP-DC chiếm tỷ lệ cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm KTP-DC ở độ tuổi dưới 40. Theo Jessup J.M cho biết cú nhiều tỏc giả cảm thấy cỏc bệnh nhõn UTĐT trẻ hơn tuổi 40 thường cú tiờn

lượng đặc biệt xấu [63]. Trong nghiờn cứu của Vi Trần Doanh về một số yếu tố nguy cơ di căn xa của ung thư đại trực tràng trờn 411 bệnh nhõn cho thấy tuổi mắc bệnh thường gặp cũng trong khoảng 41-60 tuổi, nghiờn cứu này cho thấy tuổi trẻ dưới 40 tuổi là một yếu tố nguy cơ liờn quan đến khả năng tỏi phỏt di căn xa với RR=1,65 [8].

Về giới, ung thư đại trực tràng thường gặp nam nhiều hơn nữ, Phạm Hựng Cường khi nghiờn cứu 213 trường hợp UTĐT loại carcinom tuyến được điều trị phẫu thuật và húa trị tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chớ Minh thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,02, nghiờn cứu của Phạm Văn Bỡnh là 1,1 và một số tỏc giả khỏc cho tỷ lệ nam nữ xấp xỉ nhau [4], [7], [18], [19]. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cho kết quả gần tương tự với tỷ lệ nam/nữ =1/1 chung cho cả hai nhúm tỏi phỏt di căn và nhúm khụng tỏi phỏt di căn. Theo kết quả nghiờn cứu của Trần Vĩnh Thọ và cs tại bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chớ Minh năm 2010, tỷ lệ nữ/nam là 0,8/1 [34], tương tự như kết quả của chỳng tụi. Nghiờn cứu của Nguyễn Thỳy Oanh và Lờ Quang Nghĩa thực hiện năm 2000 tại bệnh viện Bỡnh Dõn cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ nam/nữ là 1/0,9 [25].

4.1.1.2. Thời gian mắc bệnh

Theo số liệu biểu đồ 3.4 cho thấy thời gian từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến khi được điều trị tớnh chung ở cả 2 nhúm TP-DC và KTP-DC trung bỡnh là 5,72 thỏng. Trong đú bệnh nhõn nhúm tỏi phỏt di căn đến viện muộn hơn bệnh nhõn nhúm khụng tỏi phỏt di căn, đặc biệt trong nhúm khụng tỏi phỏt di căn khụng cú bệnh nhõn nào đến viện muộn hơn 12 thỏng từ khi cú dấu hiệu lõm sàng của bệnh. Tuy nhiờn thời gian mắc bệnh khụng tương ứng với giai đoạn bệnh bởi cỏc triệu chứng khụng đặc hiệu của bệnh UTĐT. Cú

nhiều trường hợp đi khỏm ngay khi thấy cú dấu hiệu bất thường nhưng bệnh đó ở giai đoạn muộn

Mặt khỏc, thời gian mắc bệnh phụ thuộc nhiều vào cảm giỏc chủ quan, thỏi độ quan tõm của người bệnh.Triệu chứng thường gặp đối với ung thư đại tràng trong nghiờn cứu đú là đau bụng, đõy là dấu hiệu khụng đặc hiệu cho bệnh vỡ cú nhiều nguyờn nhõn cú thể gõy đau bụng õm ỉ như rối loạn tiờu hoỏ do rối loạn hấp thu, bệnh viờm đại tràng món tớnh. Bệnh nhõn khi cú triệu chứng đau bụng, rối loạn tiờu hoỏ thường tỡm đến cỏc phương phỏp điều trị đụng tõy y đơn giản như điều trị thuốc nam, uống cỏc thuốc như cloroxit, biseptol, berberin...Việc chẩn đoỏn chắc chắn cỏc khối u đại tràng ngày nay thường là soi đại tràng kết hợp với sinh thiết chẩn đoỏn, soi đại tràng ớt nhiều cũng gõy khú chịu và mất thời gian chuẩn bị hơn cỏc phương phỏp chẩn đoỏn đơn giản khỏc nờn tõm lý bệnh nhõn thường khụng muốn đi khỏm bệnh ngay khi cú cỏc dấu hiệu thường gặp như đau bụng, rối loạn tiờu hoỏ.

4.1.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng

4.1.2.1. Triệu chứng lõm sàng trước khi điều trị

Triệu chứng lõm sàng thường gặp trong nghiờn cứu ở cả 2 nhúm tỏi phỏt và khụng tỏi phỏt đú là đại tiện phõn nhầy mỏu (66,6%). Đõy là triệu chứng thường gặp tuy nhiờn ớt gặp hơn so với bệnh lý ung thư trực tràng. Theo nghiờn cứu của Lờ Thị Yến trờn 110 trường hợp ung thư trực tràng thỡ cú tới 80% bệnh nhõn cú biểu hiện đi ngoài phõn nhầy mỏu và nghiờn cứu của Đặng Thị Kim phượng cho kết quả 89,7% [36], [26].

Triệu chứng thường gặp hơn đối với ung thư đại tràng trong nghiờn cứu của chỳng tụi đú là đau bụng, gặp 82,2% ở nhúm TP-DC và 68,9% ở nhúm KTP-DC. Theo Nguyễn Đại Bỡnh đõy là triệu chứng thường gặp nhất chiếm

tỷ lệ 88%, nghiờn cứu của Hồ Long Hiển là 87,5%, bệnh nhõn cú thể cú biểu hiện đau bụng õm ỉ tại vị trớ u hay đau bụng liờn quan đến rối loạn nhu động ruột, thường dấu hiệu đau giảm đi khi bệnh nhõn đại tiện hoặc trung tiện được, tuy nhiờn mức độ và tần xuất đau tăng dần và thường kốm theo rối loạn tiờu hoỏ [3], [13]. Đõy là cỏc triệu chứng khiến bệnh nhõn đi khỏm và được phỏt hiện bệnh.

Ngoài ra cỏc triệu chứng khỏc cú thể gặp như gầy sỳt cõn, thiếu mỏu, hoặc khi khối u lớn bệnh nhõn cú thể tự sờ thấy u, trong một số trường hợp bệnh nhõn đến muộn trong tỡnh trạng khối u gõy tắc ruột, tỡnh trạng tắc ruột thường gặp hơn đối với cỏc khối u đại tràng trỏi. Trong một nghiờn cứu ở Bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Xuõn Hựng và cs gặp 40% cú tắc ruột và tỷ lệ này trong nghiờn cứu của Nguyễn Đại Bỡnh là 28,5% [3], [18]. Như vậy tỷ lệ tắc ruột trong nghiờn cứu này cao hơn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú lẽ do ở Bệnh viện Việt Đức bệnh nhõn thường đến khỏm trong tỡnh trạng cấp cứu tắc ruột do UTĐT và trong đú cú cả bệnh nhõn giai đoạn IV khỏc với chỳng tụi chỉ chọn bệnh nhõn giai đoạn I đến III. Theo Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị tắc ruột chiếm 14% [15].

Theo bảng 3.1 trong nghiờn cứu của chỳng tụi tắc ruột ở nhúm TP-DC (20%) cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm KTP-DC (2,2%) với p= 0,01, điều này cho thấy tắc ruột làm cho bệnh cú ảnh hưởng xấu hơn, nghiờn cứu của Nguyễn Quang Thỏi cho biết biến chứng trước mổ cú ảnh hưởng tiờu cực [29]. Theo Skibber J.M carcinom đại tràng cú biến chứng tắc ruột hoặc thủng là tiờn lượng xấu [93]. Kết quả nghiờn cứu của nhúm tỏc giả Nguyễn Thị Hải Anh, Tụ Quang Huy, Nguyễn Đại Bỡnh, Bựi Diệu (2010), tỷ lệ bệnh nhõn ung thư đại trực tràng (với cỡ mẫu lầ 158 trường hợp) cú triệu chứng đau bụng chiếm nhiều nhất (97,5%), tiếp đến là ỉa nhầy (86,7%) và ỉa mỏu chiếm 82,9% [2].

Cú 2 trường hợp phỏt hiện tỡnh cờ do bệnh nhõn đi khỏm sức khỏe định kỳ phõn bố đều ở 2 nhúm.

4.1.2.2. Đặc điểm cận lõm sàng

* Nồng độ CEA trước phẫu thuật

CEA (khỏng nguyờn ung thư biểu mụ phụi) là một phức hợp glycoprotein với trọng lượng phõn tử gần 180.000 dalton. Chất chỉ điểm u này lần đầu tiờn được tỡm thấy ở bệnh nhõn ung thư đại tràng năm 1965. CEA được chuyển hoỏ ở gan, thời gian bỏn thải dao động từ 1 đến 8 ngày. Xỏc định nồng độ CEA cú ý nghĩa tiờn lượng bệnh và đỏnh giỏ đỏp ứng với điều trị bệnh nhõn ung thư đại trực tràng, cú nhiều nghiờn cứu cho thấy nồng độ CEA trước phẫu thuật cú liờn quan chặt chẽ đến khả năng tỏi phỏt sau điều trị. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy nồng độ CEA trung bỡnh : 7,13 ± 15,87 ng/ml, trong đú nhúm cú TP – DC: 9,47 ± 18,97 so với 4,73 ± 7,35 ở nhúm KTP – DC. Kết quả nghiờn cứu của Trần Vĩnh Thọ, Trần Nguyờn Hà, Hoàng Thị Mai Hiền (2010) cho biết nồng độ CEA tăng trong 70% cỏc trường hợp song khụng thấy tỷ lệ thuận giữa nồng độ CEA với thời gian sống thờm [34].

* Đặc điểm hỡnh ảnh nội soi và vị trớ phõn bố u

Cỏc số liệu trong biểu đồ 3.5 cho thấy thể sựi thường gặp nhất, chiếm 42% ở nhúm TP-DC, 51,1% ở nhúm KTP-DC. Tiếp đến là thể sựi loột 24,4%, ớt gặp nhất là thể thõm nhiễm (13,3%) ở nhúm TP-DC và (4,4%) nhúm KTP- DC. Phan Văn Hạnh mụ tả đặc điểm hỡnh ảnh đại thể qua nội soi trờn 152 trường hợp ung thư đại tràng, kết quả nghiờn cứu cho thấy thể sựi thường gặp