Bảng 1.1. Phõn loại Dukes cải tiến và Atler - Coller
Dukes cải tiến Tỡnh trạng bệnh Atler - Coller A Khối u xõm lấn cơ A B Khối u xõm lấn sỏt thanh mạc B1
Khối u xõm lấn vượt thanh mạc B2
C
Khối u xõm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràng C1 Khối u xõm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian C2 Khối u xõm lấm vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh đại tràng C3
D Cú di căn xa D
1.4.2. Hệ thống phõn loại TNM theo AJCC - 2010 T: U nguyờn phỏt T: U nguyờn phỏt
- Tx: Khụng đỏnh giỏ được u nguyờn phỏt. - Tis : Ung thư tại chỗ.
- T1: Ung thư xõm lấn lớp dưới niờm mạc. - T2: Ung thư xõm lấn lớp cơ.
- T3: Ung thư xõm lấn qua lớp cơ tới tổ chức quanh đại tràng. - T4a: Ung thư xõm lấn vượt thanh mạc
- T4b: U xõm lấn trực tiếp hoặc dớnh vào cỏc cơ quan hoặc cỏc cấu trỳc lõn cận.
N : Hạch vựng - Nx: Khụng thể đỏnh giỏ được hạch vựng. - No: Khụng cú di căn hạch vựng. - N1: Di căn từ 1 đến 3 hạch cạnh vựng. N1a: Di căn 1 hạch N1b: Di căn 2-3 hạch
N1c: Cỏc tế tào ung thư tập trung thành khối ở dưới thanh mạc, mạc treo, cỏc mụ quanh đại tràng, trực tràng khụng liờn quan đến phỳc mạc và khụng cú di căn hạch kốm theo.
- N2: Di căn từ 4 hạch vựng trở lờn;
N2a: Di căn từ 4-6 hạch N2b: Di căn từ 7 hạch trở lờn
M: Di căn xa
- Mx : khụng thể đỏnh giỏ được tỡnh trạng di căn xa. - Mo : khụng cú ci căn xa.
- M1 : cú di căn xa.
M1a: Di căn xa đến một cơ quan trong vớ dụ: gan, phổi, buồng trứng và di căn hạch khụng phải hạch vựng
M1b: Di căn đến trờn 2 cơ quan hoặc di căn phỳc mạc.
Bảng 1.2. Phõn loại theo giai đoạn
Giai đoạn T N M Dukes* MAC*
0 Tis N M0 - - I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2 IIC T4b N0 M0 B B3 IIIA T1 - T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3 - T4a N1/N1c M0 C C2 T2 - T3 N2a M0 C C1/C2 T1 - T2 N2b M0 C C1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3 - T4a N2b M0 C C2 T4b N1 - N2 M0 C C3 IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a D D IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b D D
1.5. ĐIỀU TRỊ
1.5.1. Phẫu thuật
* Điều trị ban đầu của UTĐT là cắt bỏ đoạn đại tràng cựng khối u nguyờn phỏt phối hợp với vột hạch mạc treo và hạch vựng. Cỏch thức tiến hành tựy thuộc vào vị trớ của khối u trờn khung đại tràng, tớnh riờng phẫu thuật cú thể cứu sống được 50% bệnh nhõn UTĐT [10].
* Phẫu thuật triệt căn.
Cỏc phẫu thuật được coi là triệt căn là cỏc phẫu thuật đạt mục đớch lấy bỏ triệt để cỏc khối ung thư với khoảng cỏch an toàn, kể cỏc cỏc khối di căn nếu cú. Ngay cả khi khối u đó gõy biến chứng tắc, thủng ruột, viờm phỳc mạc, vẫn cũn cơ hội để mổ triệt căn tuy rằng tỷ lệ thấp hơn .
Phẫu thuật triệt căn cần đảm bảo cỏc nguyờn tắc :
- Cắt bỏ triệt để khối ung thư đại tràng với đầy đủ khoảng an toàn trờn, dưới u 6cm và cỏc tổ chức bị xõm lấn, di căn.
- Cắt bỏ mạc treo của đoạn ruột cú khối u và hệ thống bạch huyết tương ứng một cỏch rộng rói.
- Đỏnh giỏ giai đoạn bệnh bằng khỏm lõm sàng, xỏc định mức lan rộng của ung thư và di căn xa đến cỏc tạng khỏc trong ổ bụng trong lỳc phẫu thuật.
- Lập lại lưu thụng tiờu húa, giảm thiểu cỏc hậu quả tõm, sinh lý do bệnh ung thư.
+ Cắt đại tràng phải được chỉ định cho ung thư đại tràng từ manh tràng đến gúc gan. Cắt đại tràng trỏi được chỉ định cho ung thứ đại tràng từ gúc lỏch đến đại tràng sigma. Phẫu thuật Harmann: cắt u đại tràng sigma, đúng kớn đầu dưới ruột, làm hậu mụn nhõn tạo. Cắt đoạn đại tràng sigma: đối với ung thư cuối của đại tràng sigma hoặc nối tiếp đại tràng sigma và trực tràng. Cắt toàn bộ đại tràng với ung thư nhiều ổ cả 2 bờn đại tràng hoặc ung thư phối hợp với nhiều polyp.
+ Cắt đại tràng mở rộng : Là phẫu thuật triệt căn khối ung thư kốm cắt bỏ tổ chức ung thư do xõm lấn hoặc di căn xa.
* Phẫu thuật tạm thời: chỉ nhằm giảm nhẹ cỏc triệu chứng, biến chứng xấu của ung thư mà khụng lấy bỏ triệt để được khối ung thư đú.
1.5.2. Húa chất bổ trợ
Húa chất được chỉ định điều trị bổ trợ cho cỏc bệnh nhõn ung thư đại tràng từ giai đoạn III hoặc một số bệnh nhõn ở giai đoạn II cú nguy cơ cao như tắc ruột, số lượng hạch vột được khụng đạt tiờu chuẩn, phẫu thuật khụng triệt căn… Cỏc phỏc đồ húa chất được sử dụng trong điều trị bổ trợ cú thể là FUFA, Capecitabine, FOLFOX, XELOX. Việc lựa chọn phỏc đồ điều trị tựy thuộc vào giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhõn.
1.5.3. Điều trị ung thư đại tràng tỏi phỏt
Cỏc trường hợp bệnh tỏi phỏt tại chỗ hoặc tỏi phỏt di căn xa cũn khả năng phẫu thuật nờn tiến hành phẫu thuật lấy tối đa cỏc tổn thương tỏi phỏt, trong nhiều trường hợp phẫu thuật chỉ với mục đớch làm giảm triệu chứng như phẫu thuật làm hậu mụn nhõn tạo, nối bypass, phẫu thuật cấp cứu trong trường hợp vỡ u…
Điều trị húa chất được chỉ định cho phần lớn cỏc trường hợp tỏi phỏt di căn, húa chất cú thể kộo dài thời gian sống thờm cho cỏc bệnh nhõn ở giai đoạn này hoặc ớt nhất húa chất cũng cú tỏc dụng làm giảm triệu chứng cho bệnh nhõn. Cỏc phỏc đồ húa chất cú thể ỏp dụng trong điều trị bệnh tỏi phỏt di căn cú thể là FUFA, Capecitabine, FOLFOX, XELOX nếu bệnh nhõn chưa được điều trị húa chất bổ trợ trước đú, hoặc cú thể ỏp dụng phỏc đồ FOLFIRI trong điều trị húa chất bước một trong ung thư đại tràng tỏi phỏt.
Một số thuốc khỏng thể đơn dũng cú thể phối hợp với húa chất trong điều trị ung thư đại tràng giai đoạn muộn hoặc tỏi phỏt di căn đú là bevacizumab, cetuximab, panitumumab.
Tia xạ khụng đúng vai trũ chủ đạo trong điều trị ung thư đại tràng, tia xạ phần lớn được sử dụng trong cỏc trường hợp điều trị triệu chứng như tia xạ chống đau, chống chốn ộp, chảy mỏu…
1.6. CÁC YẾU TỐ TIấN LƯỢNG TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRONG MỘT SỐ NGHIấN CỨU TRONG MỘT SỐ NGHIấN CỨU
- Dogan L (2010) đỏnh giỏ cỏc yếu tố nguy cơ tỏi phỏt trờn 116 bệnh nhõn ung thư đại tràng giai đoạn II, III sau phẫu thuật triệt căn, với thời gian theo dừi trung bỡnh 36,6 thỏng cú 49 BN (42%) tỏi phỏt tại chỗ hoặc tỏi phỏt di căn xa. Nhiều yếu tố nguy cơ được đưa vào phõn tớch liờn quan đến tiờn lượng bệnh bao gồm tuổi, giới, giai đoạn bệnh, độ mụ học, nồng độ CEA trước mổ, tỡnh trạng tắc ruột trước mổ, thời gian phẫu thuật, số lượng đơn vị mỏu phải truyền, điều trị bổ trợ. Phõn tớch đa biến cỏc yếu tố nguy cơ liờn quan đến thời gian sống thờm khụng bệnh, thời gian sống thờm toàn bộ bao gồm: giai đoạn bệnh, độ biệt húa của khối u, sự xõm lấn khối u vào mạch thần kinh, số đơn vị mỏu cần phải truyền trong khi mổ, khả năng vột hạch chậu-ổ bụng triệt căn. Trong cỏc yếu tố này thỡ việc vột hạch chậu - ổ bụng khụng làm tăng thời gian sống thờm toàn bộ một cỏch cú ý nghĩa [51].
- Shin Fujita và CS (1993) nghiờn cứu trờn 980 bệnh nhõn ung thư đại trực tràng được phẫu thuật và làm miệng nối tại bệnh viện Keio University Hospital, kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ dũ miệng nối sau phẫu thuật liờn quan đến tỏi phỏt tại chỗ và dũ miệng nối liờn quan đến giảm thời gian sống thờm khụng bệnh cú ý nghĩa ở nhúm bệnh nhõn Duke A, B (p<0.001) nhưng khụng cú ý nghĩa ở nhúm Duke C, D [91].
- Kraemer M và CS (2001)nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ tỏi phỏt trờn bệnh nhõn ung thư đại trực tràng, nghiờn cứu theo dừi trờn 1731 bệnh nhõn khụng tỏi phỏt (821 bệnh nhõn ung thư đại tràng và 910 bệnh nhõn ung thư trực tràng), 357 bệnh nhõn ung thư đại trực tràng tỏi phỏt (164 bệnh nhõn ung thư đại tràng, 193 bệnh nhõn ung thư trực tràng). Tất cả cỏc bệnh nhõn trờn đều đú được phẫu thuật triệt căn tại thời điểm ban đầu. Kết quả nghiờn cứu cho thấy, phõn tớch riờng từng cỏc yếu tố nguy cơ thỡ giai đoạn bệnh (Dukes) và độ xõm lấn của khối u liờn quan chặt chẽ đến tiờn lượng bệnh cho cả ung thư đại tràng và ung thư trực tràng và hai yếu tố này đúng vai trũ là cỏc yếu tố tiờn lượng độc lập. Tuổi, giới, vị trớ u, độ mụ học khụng ảnh hưởng cú ý nghĩa đến tỷ lệ tỏi phỏt [67] .
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Đối tượng nghiờn cứu gồm 90 bệnh nhõn ung thư đại tràng giai đoạn I- III, đó được điều trị triệt căn tại bệnh viện K thời gian từ 2005- 2009, được chia làm 2 nhúm:
Nhúm 1: Gồm 45 bệnh nhõn cú đủ thụng tin khỏm lại khẳng định là cú tỏi phỏt và/hoặc di căn sau khi điều trị triệt căn.
Nhúm 2: Gồm 45 bệnh nhõn được khẳng định là khụng cú tỏi phỏt và/hoặc di căn với thời gian theo dừi tối thiểu là 6 thỏng.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
2.1.1.1. Tiờu chuẩn chung
- Được chẩn đoỏn xỏc định là ung thư đại tràng.
- Được điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc phẫu thuật kết hợp hoỏ trị hoặc cả hai phương phỏp tại bệnh viện K.
- Cỏc bệnh nhõn phải được đỏnh giỏ là đỏp ứng hoàn toàn với phương phỏp điều trị ban đầu (bệnh đỏp ứng hoàn toàn, khụng xuất hiện tổn thương mới hoặc di căn trong quỏ trỡnh điều trị).
- Cú hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
2.1.1.2. Nhúm 1 bao gồm những bệnh nhõn thoả món cỏc yờu cầu sau
- Được chẩn đoỏn xỏc định là cú tỏi phỏt, di căn xa theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn tỏi phỏt, di căn của thế giới (UICC):
+ Cú tiền sử ung thư đại tràng đó được điều trị, cú bằng chứng chẩn đoỏn tỏi phỏt, di căn bằng sinh thiết mụ bệnh học hoặc tế bào học.
+ Và hoặc cú tiền sử điều trị ung thư đại tràng kết hợp với chẩn đoỏn tỏi phỏt bằng chẩn đoỏn hỡnh ảnh.
+ Thời điểm được tớnh là tỏi phỏt/di căn phải sau khi kết thỳc điều trị ớt nhất 6 thỏng.
2.1.1.3. Nhúm 2 bao gồm những bệnh nhõn thoả món yờu cầu sau
- Được chọn ngẫu nhiờn trong số những bệnh nhõn khụng cú tỏi phỏt/ di căn, cú cựng đặc điểm về giai đoạn với nhúm cú tỏi phỏt và di căn.
- Được khẳng định bằng cỏc xột nghiệm cận lõm sàng là khụng cú tỏi phỏt/ di căn qua cỏc lần khỏm lại. Theo dừi bệnh nhõn dựa vào hồ sơ bệnh ỏn kết hợp gửi thư đến bệnh nhõn và gia đỡnh.
- Cú thời gian theo dừi tối thiểu là 6 thỏng.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn bỏ dở điều trị.
- Bệnh nhõn được điều trị ban đầu tại cỏc cơ sở khỏc, cú di căn ngay từ lần điều trị đầu tiờn.
- Hồ sơ nghiờn cứu khụng đầy đủ (khụng cú kết quả mụ bệnh học, khụng đủ thụng tin cần nghiờn cứu).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
- Thiết kế nghiờn cứu: Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang cú theo dừi dọc. - Chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiờn.
2.3. NỘI DUNG NGHIấN CỨU
Tất cả cỏc trường hợp nghiờn cứu đều được khai thỏc thụng tin hành chớnh bao gồm: họ, tờn, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại, ngày vào viện, số hồ sơ, thời gian tỏi phỏt. Cỏc thụng tin được lấy theo mẫu bệnh ỏn in sẵn với cỏc thụng tin cần thiết để phõn tớch số liệu.
* Tiền sử: - Gia đỡnh: mắc ung thư đại tràng, ung thư khỏc
- Bản thõn: bệnh viờm đại tràng món tớnh, polyp đại trực tràng.
* Đặc điểm lõm sàng:
Giới: nam, nữ
Lý do vào viện: đại tiện nhầy mỏu, đau bụng, rối loạn tiờu hoỏ, gầy sỳt cõn, thiếu mỏu, khối u bụng, tắc ruột, khụng cú triệu chứng gỡ.
Thời gian phỏt hiện bệnh: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn đến khi nhập viện (< 3 thỏng, 3-6 thỏng, 6-12 thỏng, > 12 thỏng)
Cỏc triệu chứng cơ năng: đau bụng, đại tiện phõn nhầy mỏu mũi, tự sờ thấy u, bớ trung đại tiện...
Cỏc triệu chứng toàn thõn: gầy sỳt, sốt...
* Đặc điểm cận lõm sàng:
CEA ( CEA < 5 ng/ml; 5 ≤ CEA < 10 ng/ml, 10 ng/ml ≤ CEA ).
Mụ bệnh học: UTBM tuyến ống (biệt hoỏ cao, biệt hoỏ vừa, biệt hoỏ thấp), UTBM tuyến nhầy, UTBM khụng biệt hoỏ.
Độ mụ học: xếp độ mụ học theo tiờu chuẩn của WHO (2000):
- G1: U biệt húa cao với >95% cú cỏc cấu trỳc ống tuyến ở toàn bộ mụ u. - G2: U biệt húa vừa với 50% - 95% cấu trỳc ống tuyến ở toàn bộ mụ u.
- G3: U biệt húa kộm với 5%-50% cấu trỳc ống tuyến ở tũa bộ mụ u hoặc ung thư biểu mụ tuyến chế nhầy, ung thư biểu mụ tuyến tế bào nhẫn.
- G4: U khụng biệt húa khi cú <5% cấu trỳc ống tuyến ở toàn bộ diện tớch mụ u hoặc ung thư biểu mụ tủy.
Vị trớ u: u đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trỏi, đại tràng sigma, u nhiều vị trớ
Hỡnh ảnh đại thể qua nội soi: thể sựi, thể loột, thể sựi loột, thể thõm nhiễm.
Thể tớch u so với chu vi đại tràng: 1/4 chu vi, 2/4 chu vi, 3/4 chu vi, 4/4 chu vi
Kớch thước u: < 3cm, 3cm ≤ u ≤ 5 cm, u >5 cm
Độ xõm lấn u: T1, T2, T3, T4
Di căn hạch: N1, N2, N3
Xột nghiệm mỏu: thiếu mỏu, khụng thiếu mỏu - Chẩn đoỏn thiếu mỏu theo 3 độ
+ Thiếu mỏu nhẹ: Hemoglobin 100 - 120g/l
+ Thiếu mỏu mức độ vừa: Hemoglobin 80 - 100g/l + Thiếu mỏu mức độ nặng: Hemoglobin <80g/l
* Điều trị: đó được điều trị triệt căn bằng
- Phẫu thuật:
+ Cắt đại tràng phải + Cắt đại tràng trỏi
+ Cắt đoạn đại tràng ngang + Cắt đoạn đại tràng sigma + Cắt toàn bộ đại tràng - Điều trị hoỏ chất bổ trợ:
+ Khụng điều trị hoỏ chất bổ trợ
+ Hoỏ chất bổ trợ phỏc đồ FUFA/ Capecitabine + Hoỏ chất bổ trợ phỏc đồ FOLFOX
+ Hoỏ chất bổ trợ phỏc đồ khỏc
* Đỏnh giỏ tỏi phỏt, di căn:
- Thời gian tỏi phỏt/di căn (tổn thương mới xuất hiện sau khi kết thỳc điều trị ớt nhất là 6 thỏng).
- Tổn thương tỏi phỏt:
+ Tại miệng nối + Tạng xung quanh
- Tổn thương di căn xa: + Hạch chủ bụng + Gan
+ Phỳc mạc + Buồng trứng
+ Tạng + Phổi + Xương
+ Hạch thượng đũn + Vị trớ khỏc
- Cỏc phương phỏp xỏc đinh tỏi phỏt và/hoặc di căn:
+ Khỏm lõm sàng: * Cỏc triệu cơ cơ năng
* Phỏt hiện cú u ổ bụng/cổ chướng/gan, hạch to/hạch ngoại vi to, gầy sỳt. * Siờu õm ổ bụng tỡm tổn thương tại vựng cắt u, hạch, dịch ổ bụng, gan, lỏch, thượng thận, cỏc cơ quan ở tiểu khung.
* Nội soi đại tràng để đỏnh giỏ tỏi phỏt tại miệng nối. * Chụp CT ổ bụng nếu cú dấu hiệu nghi ngờ di căn * Ghi hỡnh phúng xạ (SPECT) để phỏt hiện cỏc di căn xa