2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu trong luận văn là nghiên cứu mô tả cắt ngang, lâm sàng không đối chứng.
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định Đa u tuỷ xương.
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán Đa u tuỷ xƣơng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội đa u tuỷ xƣơng quốc tế (International Myeloma Working group) 2003.
Gồm có 3 tiêu chuẩn sau:
1.Tỷ lệ tế bào plasma trong tuỷ xƣơng > 10%, hoặc xuất hiện trong sinh thiết khối u.
2. Tăng đơn dòng protein trong huyết thanh hoặc trong nƣớc tiểu. 3. Tổn thƣơng chức năng > 1cơ quan ngoài tuỷ, cụ thể gồm có:
Tăng calci huyết thanh > 10.5 mg/dl, hoặc tăng trên giá trị bình thƣờng. Tổn thƣơng chức năng thận, creatinin > 120 mol/l.
Thiếu máu, Hb< 10 g/dl, hoặc giảm > 2g so với bình thƣờng. Tiêu xƣơng hoặc có ổ khuyết xƣơng.
2.2.3. Phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị: Trong 4 chu kỳ đầu: Bortezomib dùng liều 1.3mg/m² da/ngày, tiêm tĩnh mạch nhanh trong 2-5giây, ngày 1, 4, 8, 11; Dexamethasone: 20mg/ngày, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch ngày 1-4, ngày 8-11. Trong 4 chu kỳ sau, Bortezomib và Dexamethasone dùng liều nhƣ trên vào ngày 1, 8, 15, 22; khoảng cách giữa mỗi chu kỳ là 10 ngày. (Theo hƣớng dẫn của NICE- National Institute for Health and Clinical Excellence-Viện Sức khoẻ và Thực hành lâm sàng Anh).
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá kết quả sau mỗi đợt điều trị, cụ thể là sau 10 ngày sau ngày dùng thuốc cuối cùng của đợt điều trị, dựa theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị của European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) 1998.
Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng một phần Đáp ứng tối thiểu
Biến mất hoàn toàn paraprotein trong huyết
thanh và trong nƣớc tiểu ↓ ≥ 50% Paraprotein/HT ↓ 25% Paraprotein/HT ↓ ≥ 90% Paraprotein trong nƣớc tiểu hoặc
còn< 200mg/24h
↓50% Paraprotein/nƣớc tiểu
< 5% plasma cell/tuỷ xƣơng
Ổn định hoặc cải thiện bệnh lý xƣơng
Ổn định hoặc cải thiện bệnh lý xƣơng
Ổn định hoặc cải thiện bệnh lý xƣơng
Không còn u tƣơng bào U tƣơng bào giảm ≥50%
2.2.5. Đánh giá tác dụng phụ của thuốc
Những tác dụng phụ của thuốc đƣợc đánh giá với các mức độ theo Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng phụ do thuốc của Viện Ung thƣ Mỹ phiên bản 4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events verson 4.0 - National Institute Cancer).
2.2.6. Nội dung nghiên cứu
2.2.6.1. Đánh giá hiệu quả điều trị
Thay đổi lâm sàng trƣớc và sau liệu trình điều trị qua thăm khám, ghi chép trong hồ sơ, bệnh án.
Thay đổi các chỉ số xét nghiệm huyết học: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi hàng ngày; huyết tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xương sau các đợt điều trị.
Thay đổi các chỉ số xét nghiệm sinh hoá máu trƣớc và sau mỗi đợt điều trị: albumin, protein, β2microglobulin, định lượng các Ig,creatinin, LDH, canxi..
Thay đổi xét nghiệm điện di miễn dịch sau mỗi đợt điều trị. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thay đổi trên phim Xquang, cộng hưởng từ, xạ hình xương sau các đợt điều trị.
Phân loại đáp ứng điều trị theo các tiêu chuẩn đáp ứng điều trị của European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) 1998.
2.2.6.2. Đánh giá mức độ các tác dụng phụ
Các tác dụng phụ biểu hiện trên lâm sàng qua thăm khám, ghi chép trong hồ sơ, bệnh án.
Các tác dụng phụ biểu hiện thông qua các chỉ số xét nghiệm huyết học nhƣ: số lƣợng tiểu cầu, số lƣợng bạch cầu, ...
Phân loại mức độ các tác dụng phụ theo Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng phụ do thuốc của Viện Ung thƣ Mỹ phiên bản 4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events verson 4.0 - National Institute Cancer).
2.2.7. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu.
2.2.7.1.Bệnh phẩm nghiên cứu.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch lúc đói để làm xét nghiệm sinh hoá và huyết học. Lấy 10ml nƣớc tiểu 24h để làm xét nghiệm định lƣợng protein Bence Jones.
Lấy dịch tuỷ xƣơng để làm tiêu bản nhuộm giemsa xác định tỷ lệ % tế bào plasmocyte.
Làm sinh thiết tuỷ xƣơng khi tỷ lệ tế bào plasmo trong tuỷ <10%.
2.2.7.2. Dụng cụ nghiên cứu.
Máy đếm tế bào XT20001 (Sysmex-Nhật Bản). Kính hiển vi quang học NIKON (Nhật Bản).
Máy sinh hoá cao cấp tự động Olympus AU60 (Nhật Bản).
Máy Capilarys Sebia (Pháp) để xét nghiệm điện di miễn dịch và điện di protein.
Ống nghiệm không chống đông, ống nghiệm chống đông bằng EDTA, chống đông bằng heparin.
2.2.8. Các kỹ thuật và tiêu chuẩn áp dụng
Thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thiếu máu, vị trí đau xƣơng, các triệu chứng buồn nôn, nôn, đi lỏng, táo bón, tê bì chân tay..
2.2.4.2.Xét nghiệm huyết học
Bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu lúc vào viện, phân tích các chỉ số: Số lƣợng hồng cầu, hemoglobin, số lƣợng tiểu cầu, số lƣợng và công thức bạch cầu. Sinh thiết tuỷ xƣơng và huyết tuỷ đồ khi vào viện, sau các đợt điều trị.
Các chỉ số tế bào máu ngoại vi theo tiêu chuẩn hằng số sinh học ngƣời Việt Nam 2003 và Diagnostics Hematology 1998.
2.2.4.3. Kỹ thuật điện di miễn dịch
Xét nghiệm điện di miễn dịch đƣợc tiến hành với bệnh nhân khi mới vào viện , sau khi kết thúc mỗi đợt điều trị.
Nguyên lý: Phƣơng pháp điện di mao quản
2.2.4.4. Các xét nghiệm hóa sinh
β2 microglobulin
Nguyên lý: Phƣơng pháp miễn dịch đo độ đục.
Định lượng các Ig
Nguyên lý: Phƣơng pháp miễn dịch đo độ đục.
Định lượng albumin (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nguyên lý: Phƣơng pháp so màu ở bƣớc sóng 596 nm
Định lượng protein
Nguyên lý: Phƣơng pháp so màu
Định lượng creatinin
Định lượng protein trong nước tiểu 24 giờ
Nguyên lý: Phƣơng pháp so màu ở bƣớc sóng 540 nm
Các kỹ thuật xét nghiệm đƣợc thực hiện theo quy trình chuẩn đang đƣợc áp dụng tại khoa tế bào, khoa sinh hoá, khoa miễn dịch thuộc Viện Huyết học Truyền máu Trung ƣơng.
Xử lý phân tích số liệu.
Các dữ liệu thu thập đƣợc xử lý phân tích theo phƣơng pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0.
Mô tả kết quả:
Các biến số định lƣợng đƣợc trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (X SD).
Các biến số định tính đƣợc trình bày theo tỷ lệ %.
Đánh giá sự khác biệt:
Đối với các biến định lƣợng sử dụng test t- student. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 khi t > 1,96.
2.3.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
Mọi thông tin thu thập đƣợc đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.
- Kết quả nghiên cứu đƣợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo khoa, lãnh đạo Viện.
- Kết quả nghiên cứu đƣợc phản hồi lại cho khoa, cho Viện.
- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn một số thông tin cần thiết và có ích cho việc điều trị và tƣ vấn cho bệnh nhân ĐUTX.
Sơ đồ 4: Thiết kế nghiên cứu
CHƢƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Đặc điểm BN trƣớc điều trị
Điện di miễn dịch, sinh hóa máu, Định lƣợng
protein niệu
Đặc điểm lâm sàng, đặc điểm xét nghiệm
Đặc điểm xét nghiệm Chẩn đoán ĐUTX
Điều trị phác đồ bortezomib + dexamethasone
Xét nghiệm theo dõi điều trị
Đánh giá đáp ứng điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
HTĐ, STTX, Xquang xƣơng Tổng phân tích tế
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới
Tuổi Giới Tổng Nam Nữ n % n % n % < 50 3 0,25 2 13,3 5 18,5 50 – 65 6 50 11 73,4 18 66,7 ≥ 65 3 0,25 2 13,3 4 14,8 Tổng 12 100 15 100 27 100
Có 27 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong đó có 12 nam chiếm 44,4% và 15 nữ chiếm 56,6%.
Độ tuổi của bệnh nhân từ 48 đến 78 tuổi, trong đó, độ tuổi từ 50 – 65 chiếm 66,7%. Độ tuổi trung bình là 56,9 ± 6,9.
Biểu đồ 3.1.Phân bố tuổi Bảng 3.2:Phân bố thể bệnh
Thể bệnh
IgA IgG Chuỗi nhẹ
IgA-λ IgA-К IgA IgG-λ IgG-К IgG λ К
n 1 1 1 11 5 2 4 2
Tỷ lệ
% 3,7 3,7 3,7 40,7 18,5 7,4 14,8 7,4
Nhóm IgG có 18 bệnh nhân - chiếm 65,6%. Nhóm IgA có 3 bệnh nhân chiếm 11,1%. Nhóm chuỗi nhẹ lambda có 4 bệnh nhân - chiếm 14,8% và nhóm chuỗi nhẹ kappa có 2 bệnh nhân - chiếm 7,4%.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng
n=27 n %
Thiếu máu 27 100
Đau xƣơng 26 96,3
27 bệnh nhân – chiếm 100% có thiếu máu. 26 bệnh nhân - chiếm 96,3% có triệu chứng đau xƣơng và tổn thƣơng xƣơng trên phim Xquang xƣơng.
Biểu đồ 3.2: Các mức độ đau xương
Có 2/26 bệnh nhân đau xƣơng độ 1. 19/26 bệnh nhân đau xƣơng độ 2. Chỉ có 5 bệnh nhân đau xƣơng độ 3, không có bệnh nhân nào đau xƣơng độ 4.
3.1.3.Đặc điểm xét nghiệm
3.1.3.1. Đặc điểm xét nghiệm huyết học
Bảng 3.4: Lượng huyết sắc tố
Hb (g/l) < 120-100 < 100 – 80 < 80 -65 < 65
n 8 5 13 1
Tỷ lệ % 29,6 18,5 48,2 3,7
Bảng 3.5: Số lượng tiểu cầu
Số lƣợng tiểu cầu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(G/l) >150 150 – 75 < 75 – 50 < 50 – 25 < 25
n 19 6 0 2 0
Tỷ lệ % 70,4 22,2 0 7,4 0
Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu đoạn trung tính
Bạch cầu đoạn
trung tính (G/l) >1,5 1,5 – 1 < 1 – 0,5
n 23 3 1
Tỷ lệ % 85,2 11,1 3,7
Lƣợng huyết sắc tố của các bệnh nhân thấp nhất là 58 g/l, cao nhất là 115 g/l. 27 bệnh nhân – chiếm 100% có thiếu máu, trong đó 13 bệnh nhân – chiếm 48,2% thiếu máu mức độ nhẹ và vừa, 13 bệnh nhân – chiếm 48,2% thiếu máu mức độ trung bình, 1 bệnh nhân – chiếm 3,7% thiếu máu mức độ nặng.
Số lƣợng tiểu cầu thấp nhất là 35 G/l, cao nhất là 503 G/l. 8 bệnh nhân – chiếm 29,6% có giảm tiểu cầu, trong đó 2 bệnh nhân – chiếm 7,4% giảm tiểu cầu < 50 g/l.
Số lƣợng bạch cầu đoạn trung tính thấp nhất là 0,7 g/l, cao nhất là 8,5 G/l. 4 bệnh nhân – chiếm 14,8% giảm < 1 G/l, trong đó có 1 bệnh nhân - chiếm 3,7% giảm < 0,5G/l.
3.1.3.2. Đặc điểm xét nghiệm khác
Biểu đồ 3.3: Vị trí tổn thương xương
Vị trí tổn thƣơng gặp ở nhiều vị trí: xƣơng cột sống chiếm 96,2%, xƣơng sƣờn chiếm 57,7%, xƣơng sọ chiếm 46,2% , xƣơng chậu chiếm 34,6% và xƣơng dài chiếm 7,7%.
Bảng 3.7:Chỉ số β2microglobulin β2microglobulin (mg/l) < 3,5 3,5 – 5,5 >5,5 n 11 10 6 Tỷ lệ % 40,8 37 22,2 Tỷ lệ %
Chỉ số β2microglobulin thấp nhất là 1,7 g/l, cao nhất là 8,9 mg/l . 11 bệnh nhân – chiếm 40,8% dƣới 2,5, 10 bệnh nhân – chiếm 37% trong khoảng 2,5 – 5,5, 6 bệnh nhân – chiếm 22,2% > 5,5. Giá trị trung bình là: 3,2 ± 0,8. Bảng 3.8: Chỉ số albumin Albumin (g/l) < 35 g/l >35 g/l n 16 11 Tỷ lệ % 59,2 40,8 Chỉ số albumin thấp nhất là 16,8 g/l, cao nhất là 47,2 g/l. 21 bệnh nhân – chiếm 77,8% > 35 g/l, 6 bệnh nhân – chiếm 22,2% < 35 g/l. Giá trị trung bình là : 33,2 ± 1,7. Bảng 3.9: Chỉ số creatinin Creatinin (µmol/l) < 120 120 - 200 n 21 6 Tỷ lệ % 77,8 22,2
Biểu đồ 3.4: Các mức độ suy thận
Chỉ số creatinin thấp nhất là 51 µmol/l, cao nhất là 195 µmol/l. 21 bệnh nhân – chiếm 77,8% < 120 µmol/l, 6 bệnh nhân – chiếm 22,2% >120 µmol/l. Có 5/6 bệnh nhân (chiếm 83,3% ) suy thận độ 1, 1/6 bệnh nhân (chiếm 16,7%) suy thận độ 2. Có 19 BN chiếm 70,4% có protein niệu, thấp nhất là 150 mg/l, cao nhất là 4500 mg/l.
Chỉ số LDH thấp nhất là 178 U/l, cao nhất là 7120 U/l. 16 bệnh nhân – chiếm 59,3% trong giới hạn bình thƣờng, 11 bệnh nhân – chiếm 40,7% tăng >460 U/l.
Chỉ số ion canxi trong giới hạn bình thƣờng. Không có trƣờng hợp nào có tăng ion canxi.
Bảng 3.10: Phân loại giai đoạn bệnh theo ISS
Giai đoạn Theo ISS
n %
I 11 40,8
II 10 37
III 6 22,2
Tổng 27 100
Có 11 BN giai đoạn I chiếm 40,8%, 10 BN giai đoạn II chiếm 37%, 6 BN giai đoạn III chiếm 22,2%.
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1.Thay đổi lâm sàng và xét nghiệm trước và sau điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.1.1. Thay đổi lâm sàng trước và sau điều trị
Biểu đồ 3.5: Thay đổi lâm sàng trước và sau điều trị
Sau liệu trình điều trị: số BN thiếu máu từ 27 giảm xuống 1 BN, 25 BN đau xƣơng giảm xuống 3 BN.
3.2.1.2. Thay đổi xét nghiệm trước và sau điều trị
3.2.1.2.1. Thay đổi chỉ số huyết học trước và sau điều trị
Bảng 3.11: Thay đổi các chỉ số huyết học
Chỉ số Trƣớc điều trị ( n=27)
Sau liệu trình điều trị
( n=27) p
HST (G/l) 92 ± 12 116 ± 11 < 0,05
Bạch cầu trung
tính (G/l) 3,2 ± 2,4 3,5 ± 2,1 > 0,05
Tiểu cầu (G/l) 216 ± 114 270 ± 141 < 0,05
Lƣợng huyết sắc tố trƣớc điều trị là 92 ± 12 sau điều trị là 116 ± 11, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Số lƣợng tiểu cầu trƣớc điều trị là 216 ± 114, sau điều trị là 270 ± 141, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Số lƣợng bạch cầu đoạn trung tính trƣớc điều trị là 3,2 ± 2,4, sau điều trị là 3,5 ± 2,1, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.2.1.2.2. Thay đổi chỉ số ngoài huyết học trước và sau điều trị
Bảng 3.12: Thay đổi chỉ số sinh hóa
Trƣớc ( n=27) Sau ( n=27) p Protein (g/l) 94,9 ± 23,6 70,9 ± 11,9 < 0,05 Albumin (g/l) 33,38 ± 8,00 39,92 ± 5,45 < 0,05 IgM (mg/dl) 4347 ± 2773 762 ± 741 < 0,05 β2M (mg/l) 6,96 ± 2,49 2,90 ± 1,62 < 0,05 Creatinin 79,25 ± 9,81 94,00 ± 14,00 >0,05
(µmol/l)
Lƣợng protein toàn phần trứơc điều trị là 94,9 ± 23,6, sau điều trị là 70,9 ± 11,9, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Lƣợng albumin huyết thanh trƣớc điều trị là 33,38 ± 8, sau điều trị là 39,92 ± 5,45, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Lƣợng IgM trƣớc điều trị là 4347 ± 2773, sau điều trị là 762 ± 741, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Sự thay đổi của creatinin trƣớc và sau điều trị, không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, sau liệu trình điều trị, 6 BN có creatinin > 120 µmol/l đã trở về giới hạn bình thƣờng.
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ BN có protein niệu sau mỗi đợt điều trị
Trƣớc điều trị, 19 BN chiếm 70,4% có protein niệu dƣơng tính, thấp nhất là 150 mg trong 24 giờ, cao nhất là 4500 mg trong 24 giờ, giá trị trung bình là : 800 ± 200. Sau đợt 1 có 7 BN chiếm 25,9% , sau đợt 2 có 4 BN chiếm 14,8%, sau đợt 3 có 2 BN chiếm 7,4%, sau đợt 4 có 1 BN chiếm
3,7%. Sau đợt 5, không còn BN có protein niệu.
Trƣớc điều trị có 26 BN chiếm 96,3% có tổn thƣơng xƣơng trên Xquang xƣơng, sau đợt 4 có 20 BN chiếm 74,1% có tổn thƣơng xƣơng trên Xquang, sau đợt 8 có 18 BN chiếm 66,7 % có tổn thƣơng xƣơng trên Xquang.
Bảng 3.13: Sự thay đổi của nhóm chuỗi nhẹ
Chuỗi nhẹ Trƣớc ( n=6) Sau ( n=6) p Protein (g/l) 73,26 ± 11,29 67,06 ± 5,29 >0,05 IgM (mg/dl) 2509,66 ± 2498,23 1210,43 ± 864,32 >0,05 Albumin (g/l) 40,33 ± 6,61 44,78 ± 11,84 >0,05 A/G 1,37 ± 0,47 1,44 ± 0,26 >0,05 β2M (mg/l) 3,05 ± 2,46 2,14 ± 0,99 >0,05 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sự thay đổi của protein, albumin, IgM, β2microglobulin huyết thanh không có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân chuỗi nhẹ kappa và lambda.
Bảng 3.14: Sự thay đổi ở nhóm IgA
Nhóm IgA Trƣớc (n=3) Sau (n=3) p
Protein (g/l) 81,43 ± 18,50 63,90 ± 3,63 >0,05
IgM (mg/dl) 2728,66 ± 1734,52 1270,66 ± 263,21 >0,05
Albumin (g/l) 34,8 ± 1,5 37,3 ± 4,68 >0,05
β2M (mg/l) 4,74 ± 3,87 1,25 ± 0,47 >0,05 Sự thay đổi của protein, albumin, IgM, β2microglobulin huyết thanh không có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân IgA.
Bảng 3.15: Sự thay đổi ở nhóm IgG
Nhóm IgG Trƣớc ( n= 18) Sau ( n= 18) p Protein (g/l) 104,37 ± 22,08 80,33 ± 16,65 <0,05 IgM (mg/dl) 5230,55 ± 2663,19 2998,83 ± 2170,36 <0,05 Albumin (g/l) 31,26 ± 8,35 38,21 ± 6,19 <0,05