Theo Laurent Pierot [72], một trong những yếu tố giải phẫu làm tăng nguy cơ chảy máu của ổ dị dạng là có sự hiện diện kết hợp túi phình động mạch của cuống động mạch nuôi, tỷ lệ gặp từ 2,7 đến 22,7%. Do lưu lượng tuần hoàn đến ổ DDĐTMN là rất lớn nên áp lực máu trên thành mạch tăng cao hơn bình thường và dễ gây vỡ túi phình.
Trong nghiên cứu của Dư Đức Chiến có 8,57% có phình động mạch nuôi [3], trong nghiên cứu của Lê Hồng Nhân, tỷ lệ này là 5,6% [23]. Phùng
Kim Đạo không gặp trường hợp nào có túi phình động mạch trên bệnh nhân
DDĐTMN [8].
Theo Martin [trích theo 72], có khoảng từ 5 đến 10% phình mạch hình túi phối hợp với DDĐTMN và 25% nằm xa vùng có DDĐTMN.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phình ở động mạch nuôi là 1,81%, trong ổ dị dạng là 17,19%, phối hợp giữa phình động mạch nuôi và ổ dị dạng là 1,81%, xa ổ dị dạng chỉ gặp một trường hợp, chiếm 0,45% (bảng 3.9). Như vậy các nghiên cứu cho các kết quả khác nhau, có lẽ do cỡ mẫu khác nhau và đối tượng bệnh nhân ở từng nghiên cứu cũng khác nhau.
Hình 4.4. Phình động mạch nuôi ổ dị dạng. Bệnh án mã số: G81/74. 4.2.10. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu
Theo nghiên cứu của Phùng Kim Đạo tỷ lệ các ổ dị dạng có một tĩnh mạch dẫn lưu là 48% và 52% trường hợp có từ hai tĩnh mạch dẫn lưu trở lên [8] .Trong nghiên cứu của Phan Văn Đức số trường hợp có một tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất chiếm tỷ lệ 76,5% [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 155 bệnh nhân có một tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất, chiếm tỷ lệ 70,14%. Số trường hợp có từ hai tĩnh mạch dẫn
lưu trở lên chiếm 29,86% (66 trường hợp) (bảng 3.10). Như vậy số liệu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Phan Văn Đức và kết luận căn cứ theo kết quả của chúng tôi là các ổ dị dạng có một tĩnh mạch dẫn lưu chiếm ưu thế.
Hình 4.5. Ổ DDĐTMN vị trí thùy đảo trái, có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu. Bệnh án mã số I52/77.
4.2.11. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu
Theo Phan Văn Đức [8], tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm tỷ lệ 65,96%, tĩnh mạch dẫn lưu sâu chiếm tỷ lệ 34,04%. Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tĩnh mạch dẫn lưu sâu, tĩnh mạch dẫn lưu đơn độc có liên quan đến hiện tượng chảy máu của các DDĐTMN [42], [49], [50], [55], [70].
Trong nghiên cứu của Dư Đức Chiến [3], ổ dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu nông đơn thuần về xoang tĩnh mạch dọc trên gặp trong 57,15%, dẫn lưu sâu đơn thuần về xoang thẳng, hội lưu Hérophile, xoang hang hoặc kết hợp với dẫn lưu tĩnh mạch nông trong 42,85% các trường hợp.
Theo Phùng Kim Đạo [8], tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm 60% các trường hợp, 32% các trường hợp có cả tĩnh mạch dẫn lưu nông và sâu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 156 trường hợp ổ dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu nông, chiếm 70,59%. Số trường hợp có tĩnh mạch dẫn lưu sâu và phối hợp cả nông-sâu là 29,41% (bảng 3.11). Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tĩnh mạch dẫn lưu nông có cao hơn một chút.
Theo Cognard [38], tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu của ổ DDĐTMN cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt khi chỉ có tĩnh mạch dẫn lưu sâu, có hẹp tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch dẫn lưu sâu duy nhất, và điều này được xem như một yếu tố tiên lượng trong chẩn đoán và điều trị.
Marco [55], nghiên cứu 226 trường hợp DDĐTMN có tĩnh mạch dẫn lưu sâu và 164 trường hợp chỉ có tĩnh mạch dẫn lưu nông thấy chảy máu não thường xảy ra ở những trường hợp có tĩnh mạch dãn lưu sâu.
Những ổ DDĐTMN có tĩnh mạch dẫn lưu ở sâu thường gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật và có thể xảy ra biến chứng khi giải quyết bằng con đường ngoại khoa [80].
Hình 4.6. Chụp ĐM cảnh trong trái phát hiện ổ dị dạng vị trí thùy đảo trái, có một tĩnh mạch dẫn lưu nông, giãn, đổ về xoang dọc trên. Hình
4.2.12. Đặc điểm hẹp- phình của TMDL
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hẹp đơn thuần tĩnh mạch dẫn lưu gặp trong 42 trường hợp, chiếm tỷ lệ 19%, tỷ lệ giãn-phình tĩnh mạch dẫn lưu gặp trong nghiên cứu này là 11,31%. Chúng tôi cũng gặp 4 bệnh nhân có cả hẹp và giãn-phình, chiếm tỷ lệ 1,81% (bảng 3.12).
Hình 4.7. Hình ảnh DDĐTMN vị trí đỉnh phải, có một tĩnh mạch dẫn lưu nông bị hẹp. Bệnh án mã số: I63/55.
4.2.13. Phân loại theo Spetzler- Martin
Trong nghiên cứu của Dư Đức Chiến phần lớn bệnh nhân các ổ DDĐTMN thuộc phân loại từđộ II đến độ IV (chiếm 94,29%) [3].
Theo Phan Văn Đức độ I, II, III chiếm tỷ lệ cao (68,09%), độ IV và V chỉ chiếm 39,91% [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ổ dị dạng cũng chủ yếu thuộc độ II và III (chiếm 71,94%), độ IV và V chỉ chiếm 11,76%, còn độ I chiếm 16,29% (bảng 3.13). Như vậy kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên.
Việc đánh giá thang điểm Spetzler- Martin này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ của phẫu thuật, trong đó kích thước ổ dị dạng là quan trọng nhất [32]. Halmiton Spetzler [48] thấy ở nhóm độ I, II, III
có nguy cơ tồn tại các thiếu sót thần kinh sau phẫu thuật thấp hơn (dưới 3%) so với nhóm độ IV và V (20%).
4.3. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch của ổ dị dạng với các dấu hiệu lâm sàng hiệu lâm sàng
4.3.1. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch với biểu hiện xuất huyết
Vị trí ổ dị dạng
Tỷ lệ vị trí của ổ dị dạng liên quan đến xuất huyết là rất khác nhau trong các nghiên cứu. Willinski và cộng sự thấy rằng xuất huyết có khả năng xảy ra nhiều hơn với DDĐTMN ở vị trí sâu và vùng hố sau [105]. Stefani và cộng sự [82] nhận thấy DDĐTMN sâu thường biểu hiện xuất huyết lần đầu. Ngược lại, một số tác giả khác thấy xuất huyết thường ở những ổ dị dạng nằm nông vùng vỏ thái dương và chẩm [67]. Nghiên cứu của Marks và cộng sự [58] và Crawford và cộng sự [41] đều cho thấy không có vị trí nổi trội liên quan đến biểu hiện xuất huyết, kết luận này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phạm Hồng Đức [10] và cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
Trong nghiên cứu này, kết quả phân tích đơn biến chỉ ra rằng vị trí sâu của ổ dị dạng có nguy cơ xuất huyết cao gấp 2,76 lần những ổ dị dạng có vị trí nông (bảng 3.15). Tuy nhiên, khi phân tích đa biến nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu thì kết quả là vị trí sâu của ổ dị dạng không tương quan với biểu hiện xuất huyết (bảng 3.16).
Kích thước ổ dị dạng
Kết quả phân tích đơn biến và đa biến của chúng tôi chỉ ra rằng mối liên quan giữa xuất huyết và ổ dị dạng có kích thước nhỏ hơn 3cm là có ý nghĩa thông kê (bảng 3.15). Nghiên cứu của Phạm Hồng Đức [10] và các nghiên cứu khác [44], [59], [54] cũng cho các kết quả tương tự. Điều này có thể được giải thích là do DDĐTMN kích thước lớn thường nằm ở vùng vỏ
nông, là vị trí thường có biểu hiện động kinh và các dầu hiệu thần kinh khu trú [54]. Cũng có thể giải thích rằng DDĐTMN kích thước lớn hoặc nhỏ có cùng nguy cơ xuất huyết nhưng những tổn thường nhỏ có thể ít biểu hiện triệu chứng khác (như động kinh, đau đầu...), do đó chúng thường biểu hiện bằng triệu chứng xuất huyết hơn [104]. Hơn nữa, Spetzler và cộng sự đo áp lực động mạch nuôi trong mổ [81] đã chỉ ra rằng áp lực cao hơn ở những ổ dị dạng có kích thước nhỏ, do đó có thể giải thích tần xuất mắc xuất huyết cao của chúng. Tuy nhiên đây là vấn đề còn bàn cãi và cần được nghiên cứu thêm, bởi vì có các nghiên cứu khác không chỉ ra mối liên quan giữa kích thước ổ dị dạng và xuất huyết lần đầu [41], [81].
Động mạch nuôi
Phân tích đa biến trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy yếu tố riêng rẽ này không tương quan với biểu hiện xuất huyết của DDĐTMN. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Stefani và cộng sự [82]. Nghiên cứu này cũng không chỉ ra động mạch nuôi duy nhất là yếu tố nguy cơ xuất huyết.
Tỷ lệ DDĐTMN phối hợp với phình mạch trong y văn rất khác nhau từ 4-58% [44], có thể là do những giãn hình phễu ở cuống mạch nuôi cũng được coi là phình mạch nuôi hoặc phình trong ổ dị dạng cũng khó phát hiện được và nếu phát hiện được cũng khó phân biệt được với giả phình do vỡ. Do vậy kết quả các nghiên cứu về mối liên quan giữa phình mạch và xuất huyết cũng khác nhau, một số nghiên cứu [44], [73] không khẳng định mối liên quan này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả phân tích đa biến cũng chỉ ra rằng không tồn tại mối liên quan có ý nghĩa giữa phình mạch trong ổ dị dạng và /hoặc động mạch nuôi với biểu hiện xuất huyết (bảng 3.16). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Phạm Hồng Đức [10] lại chỉ ra rằng có mối tương quan có ý nghĩa giữa phình trong ổ dị dạng và động mạch nuôi với biểu hiện xuất huyết trên những bệnh nhân DDĐTMN.
Tĩnh mạch dẫn lưu
Trong kết quả phân tích đa biến của chúng tôi cho thấy có mối tương quan có ý nghĩa giữa tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất với xuất huyết . Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Phạm Hồng Đức và các nghiên cứu khác [44], [65], [82].
Hẹp tĩnh mạch là một yếu tố nguy cơ xuất huyết cũng được nói đến trong các nghiên cứu. Điều này có thể là do tăng áp lực động mạch [65] và kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Nguyên nhân hẹp tĩnh mạch có thể là do tăng sinh nội mạch do phản ứng với dòng chảy tốc độ cao hoặc áp lực cao trong tĩnh mạch, hẹp do chèn ép từ bên ngoài khi tĩnh mạch đi ngang qua nếp gấp của màng cứng hoặc xương và gập góc của tĩnh mạch giãn [104].
4.3.2. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch với các biểu hiện động kinh
Động kinh thường là biểu hiện lâm sàng gặp nhiều thứ hai sau chảy máu nội sọ. Tỷ lệ bệnh nhân DDĐTMN có biểu hiện động kinh mà trên lâm sàng không có chảy máu não thay đổi từ 17 đến 40% [71], [63]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ chúng tôi gặp động kinh là 21,74% (bảng 3.1). Như vậy số liệu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên. Tuy nhiên, tỷ lệ này không ảnh hưởng tới việc phân tích đơn biến và đa biến để tìm ra mối liên quan có ý nghĩa giữa các yếu tố cấu trúc mạch và động kinh. Kết quả của chúng tôi cho thấy có hai yếu tố cấu trúc mạch liên quan có ý nghĩa đến dấu hiệu động kinh đó là ổ dị dạng có từ hai tĩnh mạch dẫn lưu trở lên và tĩnh mạch dẫn lưu giãn phình (bảng 3.17, bảng 3.18 và bảng 3.19). Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, tuy vậy kết quả thu được là rất khác nhau.
Francis Turjman và cộng sự [46] nhận thấy rằng có một số yếu tố cấu trúc mạch liên quan có ý nghĩa đến biểu hiện động kinh, đó là: DDĐTMN nằm ở vùng vỏ; ổ dị dạng được nuôi bởi động mạch não giữa; động mạch
nuôi nông; không có phình mạch đi kèm; phình-giãn tĩnh mạch dẫn lưu. Trong một nghiên cứu khác [52] chỉ ra rằng tĩnh mạch dẫn lưu nông liên quan có ý nghĩa với động kinh.Crawford [41], nhấn thấy rằng không có sự liên quan giữa vị trí giải phẫu của ổ dị dạng và biểu hiện động kinh. Còn Yeh và cộng sự thì kết luận rằng ổ dị dạng ở thùy thái dương liên quan có ý nghĩa với biểu hiện động kinh [91]. Đối với dấu hiệu giãn tĩnh mạch dẫn lưu, theo [46] chỉ có ý nghĩa khi nghiên cứu cùng với các yếu tố khác nữa. Khi đánh giá riêng rẽ yếu tố này thì không tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa với động kinh.
Có ba cơ chế bệnh sinh cần phải được xém xét để đánh giá mối tương quan giữa các yếu tố cấu trúc mạch và động kinh.
+ Thiếu máu cục bộ vùng vỏ kế cận gây ra do luồng thông động tĩnh mạch trong DDĐTMN hay còn gọi là sự cướp máu. Tuy vậy, chúng tôi không thể tìm được sự liên quan giữa các cấu trúc mạch có dòng chảy cao (ổ dị dạng có phình mạch kèm theo, có lỗ dò trong ổ dị dạng, DDĐTMN kích thước lớn) với động kinh. Dòng chảy tốc độ cao thường gây ra hiện tượng thiếu máu não vùng kế cận [trích theo 46].
+ Viêm tổ chức đệm của não xung quanh ổ dị dạng do chảy máu nhỏ trước đó hoặc do lắng đọng hemosiderin (có thể do xuyên qua các mao mạch giãn). Đây là cơ chế giống với u máu dạng mao mạch và các u máu dạng mao mạch này thường biểu hiện trên lâm sàng bằng động kinh [75].
+ Yeh [91] đã đề cập đến vai trò của động kinh thứ phát trong DDĐTMN. Điều này thường xảy ra đối với khoảng 20% số bệnh nhân DDĐTMN. Động kinh thứ phát tương ứng với những ổ động kinh cách xa so với vị trí ổ vị dạng, thường nằm ở vùng thái dương cạnh đường giữa, cùng bên.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 221 trường hợp dị dạng thông động - tĩnh mạch não được chẩn đoán xác định bằng chụp mạch não DSA, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm cấu trúc mạch của ổ dị dạng
- Dị dạng thông động-tĩnh mạch não thường có biểu hiện lâm sàng ở người trẻ, lứa tuổi thường gặp là từ 15 đến 45 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,83/1.
- DDĐTMND được biểu hiện chủ yếu bởi dấu hiệu chảy máu nội sọ, đứng thứ hai là biểu hiện động kinh.
- Chảy máu nội sọ do DDĐTMN chủ yếu gặp chảy máu ở thùy não. - Các ổ dị dạng vị trí nông chiếm ưu thế (75,57%).
- Các ổ dị dạng thông động-tĩnh mạch não nằm chủ yếu ở vùng có nhiều chức năng (71,49%).
- Đa số các ổ dị dạng có kích thước nhỏ và trung bình (<6 cm), chiếm 93,66%.
- Chủ yếu gặp động mạch nuôi ổ dị dạng là các nhánh nông, chiếm 65,61%.
- Phần lớn các ổ dị dạng có từ hai cuống mạch nuôi trở lên (82,8%). - Ổ dị dạng có một tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất thường gặp nhất. - Tỷ lệ gặp các ổ dị dạng có TM dẫn lưu nông chiếm đa số (70,59%). - Các ổ dị dạng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu nằm ởđộ II và III theo phân loại Spetzler- Martin, chiếm 71,94%.
- Kết quả phân tích đa biến chỉ ra rằng có ba yếu tố liên quan có ý nghĩa đến biểu hiện xuất huyết đó là: kích thước ổ dị dạng nhỏ hơn 3cm; ổ dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất; và ổ dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu bị hẹp.
- Qua phân tích đa biến chúng tôi thấy có hai yếu tố liên quan có ý nghĩa đến biểu hiện động kinh là: ổ dị dạng có từ hai tĩnh mạch dẫn lưu trở lên và ổ dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu giãn phình.
1. Nguyễn Thanh Bình (1999), Nhận xét 35 trường hợp dị dạng mạch
máu não về chẩn đoán và hướng điều trị, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ
nội trú, Trường Đại học Y Hà nội.
2. Lâm Văn Chế (2001), “Dị dạng mạch máu não”, Bài giảng thần kinh
(dành cho cao học-nội trú), tr. 57-62.
3. Dư Đức Chiến (2002), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não và kết quả bước đầu điều trị bằng phương pháp gây tắc qua lòng mạch, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà nội.
4. Nguyễn Chương (1991), “Đặc điểm giải phẫu chức năng não-tủy ứng dụng vào lâm sàng thần kinh”. Giáo trình cao học thần kinh, Bộ môn thần kinh, Trường Đại học Y Hà nội.
5. Hoàng Văn Cúc và cộng sự (2001), Góp phần nghiên cứu các động