Bảng 3.17. Mô tả đặc điểm hình thái của DDĐTMN và biểu hiện động kinh.
Đặc điểm tổn thương Số lượng (n) Động kinh (n) Tỉ lệ (%) P Nông 167 46 27.54 Vị trí Sâu 54 2 3.70 <0.001 >3cm 104 34 32.69 Kích thước =<3cm 117 14 11.97 <0.001 >3 78 25 32.05 Số lượng ĐM nuôi =<3 143 23 16.08 0.006 Có 29 13 44.83 Giãn phình TM dẫn lưu Không 192 35 18.23 0.001 Có 172 47 27.33 TM dẫn lưu nông Không 49 1 2.04 <0.001 Nhiều 66 26 39.39 Số lượng TM dẫn lưu Duy nhất 155 22 14.19 <<0.00 1 Lan tỏa 52 8 15.38 Mật độ Khu trú 169 40 23.67 0.205
Nhận xét: trong bảng phân tích mô tả mối liên quan của các đặc điểm cấu trúc mạch với biểu hiện động kinh chúng tôi thấy trừ yếu tố mật độ ổ dị dạng, tất cả các yếu tố còn lại đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0.05.
Bảng 3.18. Phân tích đơn biến các đặc điểm hình thái của DDĐTMN phối hợp với biểu hiện động kinh.
Đặc điểm OR 95% CI Vị trí nông của ổ dị dạng 9.88 2.31-42.2 Kích thước >3cm 3.57 1.78-7.14 ĐM nuôi nhiều >2 2.46 1.28-4.72 TM dẫn lưu giãn phình 3.64 1.60-8.26 TM dẫn lưu nông 18.49 2.42-134.48 TM dẫn lưu >1 3.93 2.01-7.66 Lan tỏa 0.58 0.25-1.35
OR: tỷ suất chênh; CI: khoảng tin cậy 95%.
Nhận xét: bảng đơn biến này cho thấy cụ thể về tỷ lệ của từng yếu tố cấu trúc mạch liên quan có ý nghĩa đến biểu hiện động kinh:
- Vị trí nông của ổ dị dạng có biểu hiện động kinh cao gấp 9,88 lần so với ổ dị dạng nằm ở vị trí sâu.
- DDĐTMN có kích thước lớn hơn 3cm có biểu hiện động kinh cao gấp 3,57 lần so với ổ dị dạng có kích thước nhỏ hơn 3cm.
- DDĐTMN có nhiều hơn hai động mạch nuôi có nguy cơ gây động kinh cao gấp 2,46 lần so với ổ dị dạng có một đến hai cuống nuôi. - DDĐTMN có tĩnh mạch dẫn lưu nông có biểu hiện động kinh cao
gấp 18,49 lần so với ổ dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu sâu.
- DDĐTMN có nhiều hơn một tĩnh mạch dẫn lưu có biểu hiện động kinh cao gấp 3,93 lần so với ổ dị dạng có một tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất.
- DDĐTMN có tĩnh mạch dẫn lưu giãn-phình có nguy cơ động kinh cao gấp 3,64 lần so với ổ dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu bình thường. - Đối với mật độ của ổ dị dạng, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê
(tỷ xuất chênh OR là 0,58; khoảng tin cậy 95%CI: 0,25-1,35).
Bảng 3.19. Phân tích đa biến các đặc điểm hình thái của DDĐTMN có ý nghĩa đến biểu hiện động kinh.
Đặc điểm OR 95% CI TM dẫn lưu >1 2.63 1.24-6.58 TM dẫn lưu giãn phình 2.64 1.05-6.58 Vị trí nông của ổ dị dạng 3.78 0.79-18.07 Kich thước >3cm 1.45 0.57-3.67 ĐM nuôi nhiều >2 1.42 0.60-3.33 TM dẫn lưu nông 5.20 0.62-43.78
OR: tỷ suất chênh; CI: khoảng tin cậy 95%.
Nhận xét: bảng phân tích đa biến này cho thấy chỉ có các yếu tố sau liên quan có ý nghĩa đến biểu hiện động kinh của một DDĐTMN:
- Từ hai tĩnh mạch dẫn lưu trở lên (OR: 2,63; 95% CI: 1,24-6,58). - Tĩnh mạch dẫn lưu giãn phình (OR: 2,64; 95% CI: 1,05- 6,58).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới
4.1.1.1. Tuổi
Kết quả về tuổi của bệnh nhân được trình bày trong biểu đồ 3.1. Bệnh nhân của chúng tôi bao gồm các lứa tuổi từ 7 đến 65 tuổi, tuổi trung bình và độ lệch chuẩn là 31,9 +/- 13, nghĩa là dao động từ 18,9 đến 44,9 tuổi. Lứa tuổi thường gặp nhất là từ 15 đến 45 tuổi, chiếm tỷ lệ 71,49%. Chỉ có 23 trường hợp dưới 15 tuổi, chiếm tỷ lệ 10,41%, tuổi trên 45 cũng chỉ có 40 trường hợp, chiếm tỷ lệ 18,1%. Như vậy có thể nói DDĐTMN có biểu hiện lâm sàng chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi trẻ. Kết quả này của chúng tôi được so sánh với các tác giả khác như sau:
Theo Lê Văn Thính [24] tuổi trung bình khi phát hiện bệnh nhân DDĐTMN là 31±14,3.
Theo Nguyễn Quốc Dũng, Hoàng Đức Kiệt và cộng sự [13] 92% các trường hợp DDĐTMN gặp ở bệnh nhân từ 16 đến 45 tuổi.
Theo Phùng Kim Đạo [8] 96% DDĐTMN được phát hiện từ 16 đến 40 tuổi, tuổi trung bình là 23,72±5,16.
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Bình [1] có 23 trường hợp DDĐTMN, lứa tuổi thường gặp nhất là từ 10 đến 30 tuổi, chiếm tỷ lệ 69,56%, tuổi trung bình là 22,39.
Theo Betti O.O và cộng sự [92] tuổi trung bình của DDĐTMN là 24,35 tuổi.
Theo Marco và cộng sự [55] nghiên cứu 390 trường hợp thấy tuổi trung bình là 31,4; tuổi trung bình và độ lệch chuẩn trong nghiên cứu của Kader và cộng sự [49] với 449 bệnh nhân là 33±13.
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như phần lớn các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng DDĐTMN hay gặp ở tuổi 15 đến 45.
4.1.1.2. Giới
Tỷ lệ về giới được thể hiện ở biểu đồ 3.2. Từ biểu đồ này cho thấy bệnh nhân nam gặp nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 64,7%; tỷ lệ nam/nữ là 1,83 lần.
Theo Lê Hồng Nhân [23] tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Theo Nguyễn Thanh Bình [1] tỷ lệ nam/nữ là 2,29/1, còn theo Phan Văn Đức [11] tỷ lệ này là 1,94/1 và Dư Đức Chiến [3] là 1,33/1.
Trong nghiên cứu của Al-Shahi và cộng sự [31] tỷ lệ nam/nữ là 1,33. Marco [55] cũng chỉ ra rằng bệnh nhân nam gặp nhiều hơn, tỷ lệ nam/ nữ là 1,27; Langer [50] thấy tỷ lệ này là 1,08. Alexander và cộng sự [29] khi nghiên cứu 760 bệnh nhân DDĐTMN thấy nam chiếm 51%.
Mặc dù các nghiên cứu cho các kết quả khác nhau, nhưng phần lớn các nghiên cứu đều thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân nam gặp nhiều hơn nữ. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng
Bảng 3.1 cho thấy biểu hiện lâm sàng của DDĐTMN rất đa dạng. Tuy vậy, đa số DDĐTMN được biểu biện bằng các triệu chứng của chảy máu trong não do vỡ ổ dị dạng ở mọi vị trí, đó là biến chứng hay gặp nhất. Trong số 221 trường hợp DDĐTMN được nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có 120 trường hợp có chảy máu nội sọ, chiếm 54,3 %. Tiếp theo là động kinh, chiếm 21,74% và đau đầu, chiếm 18,1%. Các dấu hiệu thần kinh khu trú, chóng mặt, buồn nôn, lác mắt chỉ chiếm 5,88%.
Dấu hiệu chảy máu nội sọ
Năm 2005, trong nghiên cứu của Phan Văn Đức [11] chỉ ra rằng thể chảy máu nội sọ có tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 87,23%.
Theo Mast và cộng sự (1995) chảy máu nội sọ là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất, chiếm từ 30 đến 82% các trường hợp [59]. Theo một số tác giả nước ngoài khác như J.J Connors III và J.C. Wojak thì tỷ lệ này là 30% đến 50% [40].
Theo Thajeb và Hsi [84] chảy máu nội sọ chiếm tỷ lệ cao nhất (83,8%), tiếp sau đó là co giật động kinh (21,3%), đau đầu đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,6%).
Lager và cộng sự [92] thấy rằng chảy máu nội sọ chiếm 48%, động kinh chiếm 40%. Al-Shahi và Charles Warlow [32] nhận xét rằng tại thời điểm phát hiện DDĐTMN có ít nhất 15% trường hợp là không có triệu chứng gì đặc biệt, khoảng 20% có biểu hiện động kinh và khoảng hai phần ba còn lại là chảy máu trong sọ.
Sisti [69] nghiên cứu 67 bệnh nhân thấy 94% biểu hiện bằng chảy máu nội sọ, 6% động kinh. Steiner [83] nghiên cứu 247 bệnh nhân thấy 94% chảy máu nội sọ, 4% động kinh, 2% hiện tình cờ. Theo Adams [28], Osborn [68], Tool [85] chảy máu có tỷ lệ thấp hơn khoảng 50%, còn lại là các triệu chứng khác.
Động kinh
Là biểu hiện thường gặp sau chảy máu của DDĐTMN (từ 16 đến 53%, trung bình khoảng 34%) tùy theo từng tác giả [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 21,74%. Theo Lê Hồng Nhân [22], cơn động kinh xuất hiện trên những bệnh nhân có DDĐTMN vỡ là 11% và trong số trường hợp chưa vỡ là 5,6%. Oliver Lyon Caen [103] giải thích rằng động kinh có liên quan đến tiền sử chảy máu nhỏ và nên nghĩ đến DDĐTMN trước các trường hợp xuất huyết nội sọở người trẻ có tiền sửđộng kinh.
Allard [30] động kinh trong DDĐTMN thường xuất hiện ở tuổi thiếu- thanh niên. Nguyên nhân do nhồi máu khu trú, hiện tượng đoạt máu và hiện tượng có huyết sắc tố ở tổ chức lân cận. Động kinh hay xảy ra khi DDĐTMN ở vùng vỏ não trán, thái dương [trích theo 1].
Đau đầu mạn tính (không do chảy máu)
Không mang tính đặc hiệu cho DDĐTMN. Đau đầu có thể do tăng áp lực nội sọ, hoặc do máu tụ hoặc do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. Theo Laurent Pierot [72] thì tỷ lệ bệnh nhân bịđau đầu mạn tính khoảng từ 7 đến 48% (trung bình là 19%). Trong nghiên cứu của DưĐức Chiến, tỷ lệ này là 12,5% [3].
Dấu hiệu thần kinh khu trú
Trong nghiên cứu của Laurent Pierot [72], liệt khu trú xuất hiện với tỷ lệ khoảng từ 1 đến 40% (trung bình khoảng 15%), liệt là do chảy máu gây chèn ép hoặc do thiếu máu tổ chức não. Theo một số tác giả nước ngoài như J.J. Connors III và J.C. Wojak [40], dấu hiệu thần kinh khu trú gặp khoảng 20% đến 30% các trường hợp. Trong nghiên cứu của Lê Hồng Nhân có 20 trường hợp liệt (55,5%) không do khối máu tụ chèn ép [23]. Trong nghiên cứu của DưĐức Chiến có 12,5% liệt nửa người [3].
Kết quả của các nghiên cứu có khác nhau. Điều này có thể do sự khác nhau về cỡ mẫu, ngoài ra việc ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại ở mỗi địa điểm, mỗi thời điểm nghiên cứu khác nhau cũng có thể cho các kết quả khác nhau.
Mặc dầu vậy, các nghiên cứu đều có một đặc điểm chung là tại thời điểm phát hiện ra DDĐTMN, tỷ lệ bệnh nhân chảy máu nội sọ bao giờ cũng cao nhất, tiếp theo là động kinh, còn lại là các triệu chứng khác.
Chính vì các biểu hiện chảy máu nội sọ và động kinh là thường gặp nhất và khách quan hơn nên chúng tôi lựa chọn đưa vào phân tích đơn biến và đa biến nhằm tìm hiểu các yếu tố tương quan có ý nghĩa với các đặc điểm cấu
trúc của ổ dị dạng. Còn các dấu hiệu khác như đau đầu, buồn nôn, dấu hiệu thần kinh khu trú là các dấu hiệu chủ quan, mơ hồ, khó đánh giá nên chúng tôi không đề cập trong nghiên cứu này.
4.1.3. Phân bố chảy máu nội sọ
Vị trí chảy máu tùy thuộc vào vị trí của ổ tổn thương DDĐTMN, điều này phần nào giúp ích cho việc định khu sơ bộ ổ DDĐTMN từ đó góp phần đánh giá một số yếu tố tiên lượng làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát, nhất là khi ổ tổn thương có vị trí ở trong hoặc ở cạnh não thất, khu vực các nhân xám trung ương [3]. Theo Nguyễn Văn Đăng [6], vị trí ổ tụ máu có giá trị gợi ý khu vực tổn thương bởi nó thường gần hoặc trùng với ổ dị dạng.
Theo Dư Đức Chiến (2003) [3], chảy máu dưới nhện chiếm 34,28%, chảy máu hỗn hợp 28,57% và chảy máu trong nhu mô 22,86% là hay gặp nhất. Chảy máu não thất đơn thuần ít gặp.
Theo Hartmann [trích từ 72], trong DDĐTMN, chảy máu dưới nhện chiếm 30%, chảy máu nhu mô não 23%, chảy máu hỗn hợp 31% và chảy máu trong não thất 16%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) đối với chảy máu nội sọ do DDĐTMN gặp chủ yếu là chảy máu nhu mô não, chiếm 62,5%. Chảy máu não thất chiếm tỷ lệ 12,5%. Tỷ lệ chảy máu phối hợp là 25%. Chúng tôi không gặp bệnh nhân chảy máu dưới nhện đơn thuần nào. Có lẽ, chảy máu dưới nhện trong nghiên cứu này thường kết hợp với chảy máu thùy não hoặc chảy máu não thất hoặc cả hai. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp một trường hợp có phình mạch xa ổ dị dạng (bảng 3.9) và các ổ dị dạng trong nghiên cứu này tập trung chủ yếu ở tầng trên lều (bảng 3.4), chiếm khoảng 90,05%. Điều này có lẽ cũng giải thích một phần lý do chảy máu dưới nhện trong nghiên cứu này thấp. Theo Nguyễn Văn Đăng [6], 85% trường
hợp chảy máu dưới nhện là do vỡ phình động mạch não, chỉ có 15% các trường hợp là do các nguyên nhân khác.
Điểm khác biệt giữa chảy máu não do cao huyết áp và chảy máu não do DDĐTMN là ở chỗ chảy máu não do cao huyết áp hay gặp ở vùng nhân xám trung ương trong khi đó chảy máu não do DDĐTMN chủ yếu là chảy máu thùy não [28], [60]. Điều này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
4.2. Đặc điểm cấu trúc mạch của ổ dị dạng 4.2.1. Vị trí giải phẫu của ổ dị dạng
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ gặp DDĐTMN ở vùng trán là nhiều nhất, chiếm 28,51%, tiếp theo là vùng đỉnh (16,29%). Vùng chẩm và thái dương có các tỷ lệ lần lượt là 14,03% và 12,67%. Vùng hố sau gặp trong 9,95% các trường hợp (bảng 3.3).
Theo Mohr [62] thực ra không có sự thiên lệch đặc biệt của các DDĐTMN đối với các vùng ở não mà nó chỉ phản ánh thể tích não ở vùng đó. Ví dụ, thùy trán chiếm khoảng 30% thể tích não thì tỷ lệ DDĐTMN tìm thấy ở vùng này khoảng 30%, vùng hố sau chiếm khoảng 12% thể tích não thì tỷ lệ DDĐTMN cũng vào khoảng 12 đến 14%. Kết quả thu nhận được trong nghiên cứu của chúng tôi rất phù hợp với nhận định này.
4.2.2. Vị trí nông- sâu của ổ dị dạng
Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí các ổ dị dạng nằm nông gồm 167 trường hợp, chiếm 75,57%. Ngược lại, các ổ dị dạng ở vị trí sâu chỉ chiếm 24,43% (biểu đồ 3.3).
Theo Nguyễn Thanh Bình, DDĐTMN nông ở vùng vỏ và dưới vỏ nhiều gấp 2,83 lần DDĐTMN nằm ở vùng sâu [1].
Theo Braun, Doyon [trích theo 6], loại nông gặp nhiều hơn loại sâu, loại nông gồm các mạch lớn đi từ vỏ não vào sâu, có khi sát não thất có hình chóp đáy quay ra ngoài. Loại này không dính sát vào tổ chức não do đó khi phẫu thuật dễ bóc tách.
Theo Morgan các DDĐTMN ở vị trí nông sẽ thuận lợi cho việc cắt bỏ khối dị dạng hơn, còn ở những vùng sâu như hạch nền hay đồi thị thì khi cắt bỏ khối dị dạng sẽ có rất nhiều biến chứng cho bệnh nhân [trích theo 11].
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước.