4.4.1. Chỉ định cho bệnh nhân từ 11-15 tuổi.
Với những trường hợp bệnh nhân chưa đến tuổi dậy thì (dưới 15 tuổi) các tác giả thường áp dụng phương pháp xuyên đinh kirschner để cố định sau đó bó bột tăng cường [6].
Chúng tôi thấy rằng với những đứa trẻ có sự phát triển sớm về thể chất, ở lứa tuổi này kích thước của xương tương đối lớn, các cơ khoẻ vì vậy nếu áp dụng phương pháp găm đinh kirschner sau đó lại tháo bột sớm (sau 4 tuần) để tập vận động tránh hạn chế vận động khớp khuỷu sẽ dễ gây di lệch thứ phát. Cố định ngoài hai bên bằng CERNC đảm bảo chắc chắn, tránh được nguy cơ di lệch sau chỉnh trục, kết xương.
Trong phẫu thuật mổ chúng tôi chỉ xuyên một đinh steinmann đường kính 3 mm xuyên ngay trên lồi cầu xương cánh tay. Như vậy cũng sẽ ảnh hưởng đến sụn tiếp hợp như găm đinh kirschner.
4.4.2. Chỉ định với bệnh nhân trên 15 tuổi.
Như chóng ta đã biết ở người lớn do hệ thống các cơ khoẻ, do đó sau đục xương chỉnh trục biến dạng khuỷu vẹo trong thì cần được cố định vững chắc để tránh di lệch thứ phát cũng như giúp cho quá trình liền xương nhanh chóng. Phương pháp cố định ngoài hai bên bằng CERNC đảm bảo cố định vững chắc, chỉnh trục tốt. Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay là cong ra sau và bè ra hai bên nên tiến hành cố định bằng khung cố định ngoài là ưu việt. Mặt khác chỉ cần xuyên một đinh steinmann phía đầu ngoại vi, do đó có thể tiến hành đục chêm xương ở thấp, đúng vị trí biến dạng.
4.5. Về kỹ thuật phẫu thuật.
* Về đường mổ: Chúng tôi rạch da theo đường sau ngoài ở 1/3 dưới xương cánh tay (theo vách liên cơ ngoài) theo đường này sẽ Ýt phải bóc tách cơ, không làm tổn thương mạch máu thần kinh đặc biệt là thần kinh quay (vì đường mổ chỉ dài 4-5 cm). Trong khi đó vị trí của thần kinh quay xuyên qua vách liên cơ ngoài từ phía sau ra phía trước cách mặt khớp đầu dưới xương cánh tay 10 cm [29].
Để kết xương bằng nẹp vít thì đường mổ kéo dài 8-10 cm tính từ trên mỏm trên lồi cầu ngoài 2cm [3]. Cần phải bộc lộ rộng đẻ đặt nẹp, như vậy làm tổn thương phần mềm nhiều và có thể gây liệt thần kinh quay. Trong nghiên cứu của Lê Văn Hội, có hai bệnh nhân được cố định bằng nẹp vít sau đục xương chỉnh trục thì có một trường hợp bị tổn thương thần kinh quay.
* Kỹ thuật xuyên đinh Steinmann.
Dựa trên nguyên lý nÐo Ðp của phương pháp Greifensteiner chúng tôi áp dụng cố định với xuyên 2 đinh Steinmann. Ban đầu thường gặp hiện tượng bị mở góc ra sau. Chúng tôi nhận thấy một trong những nguyên nhân đó là: Đục chêm xương không cân, thường mở ra sau nhiều, xuyên đinh chưa đúng chính giữa mặt phẳng đứng ngang của xương cánh tay, khoảng cách giữa đinh và cạnh hình chêm mà cách xa nhiều thì khi nén Ðp dễ gây nên gập góc. Xuyên đinh steinmann nên cách mặt cắt hình chêm khoảng 1,5 cm- 2 cm.
Trước khi xuyên để cẳng tay ngửa và gấp khoảng 45o. Xác định lại mặt ngoài của đầu dưới xương cánh tay bằng cách dùng nâng xương mở ra, để chọn vị trí chính giữa của thân xương. Khi xuyên sang đến thành xương bên kia, chúng tôi dừng lại để đảm bảo cho việc đục chêm xương dễ dàng. Sau khi đã nắn chỉnh xong các di lệch chúng tôi mới dùng búa gõ nhẹ vào đinh steinmann, để không gây thương tổn mạch máu, thần kinh. Với những trường hợp có biến dạng xoay
trong, chúng tôi chủ động xuyên đinh steinmann phía đầu ngoại vi hơi chếch xuống dưới dể chỉnh biến dạng này.
* Kỹ thuật đục chêm xương
Kỹ thuật đục chêm xương trên lồi cầu ngoài của French P.R. (1959) [42], hiện nay được nhiều tác giả áp dụng trong đục xương chỉnh trục khuỷu vẹo trong. Qua quá trình ứng dụng phương pháp này điều trị. Chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật đơn giản, dễ làm và Ýt xảy ra biến chứng.
Vị trí và hình thể chêm xương được chúng tôi phác thảo trên phim chụp X-quang trước mổ. Thường ở ngay trên mỏm trên lồi cầu 1,5 cm. Nơi giao nhau giữa trục cánh tay và cẳng tay. Vì vậy đảm bảo chỉnh đúng vị trí của biến dạng. Mặt khác vị trí đục xương thấp đảm bảo cho quá trình liền xương nhanh chóng.
Nếu không có hạn chế duỗi hoặc duỗi quá mức, cạnh của chêm xương, phải thật đều trước sau thì khi nén Ðp mới tránh bị gập góc.
Để khắc phục nhược điểm của phương pháp này là thường để lại di chứng nhô ra của lồi cầu ngoài, cần lưu ý phác thảo và đục chêm xương sao cho hai cạnh có độ dài đều nhau. Do đó không nhất thiết phải đục cạnh dưới của hình chêm song song với mặt khớp.
4.6. Kết quả điều trị. 4.6.1. Kết quả gần. 4.6.1. Kết quả gần.
* Kết quả chỉnh trục sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều đạt kết quả chỉnh trục tốt sau mổ, góc cánh cẳng tay trung bình đo được trước mổ là - 26,4˚, sau mổ đạt trung bình 7,3˚. Như vậy chúng tôi đã đạt được kết quả chỉnh trục trung bình là 33,7˚. Chúng tôi dựa vào góc cánh cẳng tay bên lành
để xác định mức độ chỉnh trục sao cho góc cánh cẳng tay hai bên gần tương đương nhau sau mổ, nhằm đạt được kết quả thẩm mỹ tốt nhất. Hernander M.A. và Roach J.W. [46] đã báo cáo 2/10 bệnh nhân của họ có kết quả kém là do sự chỉnh trục không thoả đáng trong khi mổ. Nguyên nhân này cũng để lại kết quả kém là 30% trong một số công trình nghiên cứu khác [60], [76].
* Thời gian rút phương tiện kết xương. Thời gian tháo khung cố định của chúng tôi trung bình là 6,4 tuần. Trong nghiên cứu của Lê Văn Hội [3] thì gian này là 6,3 tuần. Tác giả cho rằng thời gian cố định 6 tuần chỉ mới vừa đủ cho liền xương, can xương chưa được vững chắc. Trong quá trình luyện tập sự co kéo của các cơ, dây chằng có thể gây nên biến dạng của khối can non. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được tháo khung cố định trong vòng 6 đến 8 tuần, khi có hình ảnh can xương chắc trên phim X- quang. Thời gian tháo khung như vậy là cho phép, bởi vì vùng trên lồi cầu xương cánh tay là tổ chức xương xốp, hơn nữa tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật đều còn trẻ, vì vậy sẽ rất nhanh liền xương. Mặt khác sau khi tháo khung cố định chúng tôi luôn dặn bệnh nhân nên vận động nhẹ nhàng, không làm nặng. Điều đó sẽ tránh được biến chứng gãy xương và di chứng lệch vẹo trong trở lại. Hơn nữa mang khung cố định quá lâu có nhiều nguy cơ gây nhiễm trùng chân đinh và gây cảm giác vướng víu khó chịu cho bệnh nhân [53].
* Kết quả chỉnh trục khi rút phương tiện kết xương.
Hầu hết các bệnh nhân đều giữ được kết quả chỉnh trục sau mổ. Góc cánh cẳng tay trung bình khi rút phương tiện kết xương là 6,9o
so với sau mổ là 7,3o. Có một bệnh nhân mất sự chỉnh trục sau mổ do bị lỏng ốc kẹp đinh bên ngoài. Từ kết quả trên cho thấy cố định bằng CERNC đảm bảo cố định
vững chắc. Trong khi đó cố định bên trong bằng đinh chữ U thường không vững và dễ gây biến dạng di lệch vào trong trở lại [46].
* Biến chứng:
- Nhiễm khuẩn chân đinh: Đây là biến chứng mà một số tác giả lo ngại khi sử dụng khung cố định ngoài để điều trị. Karatosun V. [53] gặp 2/7 bệnh nhân được điều trị bằng khung Ilizarov bị nhiễm khuẩn chân đinh.
Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị nhiễm trùng chân đinh. Theo chúng tôi là do, thời gian mang khung cố định không lâu, và việc chăm sóc vệ sinh chân đinh tốt, hơn nữa trong kỹ thuật chúng tôi luôn rạch da ở chỗ xuyên đinh, khoan với tốc độ chậm, vừa khoan vừa bơm nước làm nguội, tránh bỏng da và xương.
- Tổn thương mạch máu thần kinh:
Tổn thương dây thần kinh trô hay gặp khi tiến hành đường mổ bên trong, phải bộc lộ tách thần kinh trô. King D. và Secor C. [58] đã thông báo tỷ lệ biến chứng này trong nghiên cứu của các ông là 3/15 trường hợp chiếm 20%. James H.P. [52] gặp một trong 14 bệnh nhân. Mặt khác nếu đi đường ngoài nhưng lại cố định bằng nẹp vít thì tỷ lệ gặp tổn thương thần kinh quay cũng khá cao [3]. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị tổn thương mạch máu thần kinh trong khi mổ và cả quá trình điều trị.
- Có một trường hợp bị toác một phần lồi cầu trong. Trên phim chụp X- quang sau mổ chúng tôi nhận thấy do để lại thành xương bên trong quá dầy để làm bản lề xương, do đó khi nắn chỉnh đã gây toác lồi cầu trong.
- Kiểm tra trên phim chụp X-quang sau mổ chúng tôi gặp hai trường hợp bị biến dạng gập góc ra sau. Hai trường hợp này là do đục chêm xương
mở ra phía sau quá nhiều, xuyên đinh steinmann cách xa hai cạnh của chêm xương và không đúng giữa trục đứng ngang của xương cánh tay.
4.6.2. Kết quả xa
4.6.2.1. Kết quả chỉnh trục.
Với thời gian theo dõi xa trung bình là 14,5 tháng. Chúng tôi đạt kết quả khá và tốt là 87,5%. Có ba trường hợp khuỷu vẹo trong trở lại chiếm 12,8%. Kết quả khá và tốt của chúng tôi tương đương với kết quả trong nghiên cứu của Lê Bá Minh [9].
Tỷ lệ tái phát cao trong nghiên cứu của Lê Văn Hội [3] và Lê Thanh Sơn [16], theo các tác giả là do:
+ Tuổi phẫu thuật còn thấp, do đó còn có sự rối loạn phát triển đầu dưới xương cánh tay.
+ Thời gian tháo phương tiện cố định sớm dẫn đến sự di lệch trở lại do co kéo của cơ và dây chằng.
Koch [59] thì cho rằng một trong những yếu tố chính gây sự mất chỉnh trục sau mổ là do sù xoay trong, dẫn đến sự di lệch và nghiêng vào trong của đầu ngoại vi.
Trong khi cố định ngoài hai bên bằng CERNC, không những chỉ đảm bảo vững chắc mà còn có tác dụng Ðp chặt hai mặt cắt vào với nhau, tạo quá trình liền xương nhanh hơn [11]. Theo chúng tôi đạt được kết quả tốt là do sự chỉnh trục trong khi mổ, cố định vững chắc tránh di lệch thứ phát.
4.6.2.2. Phục hồi chức năng khớp khuỷu.
Tất cả các bệnh nhân có biên độ hạn chế gấp, duỗi trước phẫu thuật đều được cải tiện một cách rõ rệt sau khi phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân hạn chế gấp trước phẫu thuật là 45,2%, sau phẫu thuật là 25%. Biên độ hạn chế gấp trung bình trước phẫu thuật của chúng tôi là 20,5 o
và sau phẫu thuật là 12,4o. Tỷ lệ bệnh nhân hạn chế duỗi trước phẫu thuật là 8/42 chiếm 19% và sau phẫu thuật là 4/24 chiếm 16,6%.
Các nghiên cứu trước đây đều cho thấy rằng biên độ vận động của khớp khuỷu được cải thiện hơn so với trước phẫu thuật [3], [9]. Theo chúng tôi sau khi đục xương chỉnh trục, khớp khuỷu trở về với vị trí giải phẫu sẽ cải thiện được chức năng vận động của khớp.
Bảng 4.1. So sánh sự cải thiện vận động gấp, duỗi của khuỷu trước và sau phẫu thuật với một số tác giả khác.
Hạn chế vận động Gấp Duỗi Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Trước phẫu thuật Sau phÉu thuật Ipptolito E 1990 12/24 (50%) 9/24 (37,5%) 5/24 (21,0%) 2/24 (8,3%)
Lê Văn Hội 1997 15/30
(50%) 7/20 (35%) 10/30 (33,3%) 2/20 (10%)
Lê Thanh Sơn 2001 20/31
(50%) 8/31 (25,8%) 16/31 (51,6%) 11/31 (35,5%) Lê Bá Minh 2003 11/22 (50%) 4/15 (26,7%) 8/22 (36,4%) 3/15 (20%) Lê Văn Trọng 2005 19/42 (45,2%) 6/24 (25%) 8/42 (19%) 4/24 (16,6%) 4.6.2.3. Về kết quả thẩm mỹ.
Chúng tôi tiến hành với đường mổ sau ngoài với chiều dài khoảng 4- 5cm. So với phương pháp cố định bằng nẹp vít thì đường mổ này ngắn hơn.
Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều liền sẹo thì đầu, đa số vết sẹo mềm mại. Có 3 bệnh nhân sẹo lồi.
Một số tác giả đã báo cáo đường mổ bên trong đem lại cho bệnh nhân một kết quả thẩm mỹ cao hơn [22], [52]. Tuy nhiên với đường mổ này cũng đồng thời gây nhiều biến chứng hơn, kỹ thuật khó khăn hơn.
Mức độ teo cơ của cánh tay là không đáng kể, điều này theo chúng tôi là do bệnh nhân được cố định vững chắc, tập luyện sớm sau mổ. Xuyên hai đinh steinmann để cố định, vẫn đảm bảo vững chắc đồng thời làm giảm sẹo chân đinh.
Như vậy cùng với kết quả về chỉnh trục và phục hồi chức năng tốt cho thấy phương pháp đã đem lại kết quả về thẩm mỹ đáng kể.
4.6.2.4. Về kết quả chung.
Chúng tôi đánh giá, xếp loại kết quả xa của phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Ippolito E.(1990) [51].
Bảng 4.2. Kết quả xa của phẫu thuật so với một số tác giả khác.
Kết quả Tốt Khá Xấu Tổng sè
Ippolito E.(1990) 7 6 11 24
Lê Văn Hội (1997) 8 5 7 20
Lê Bá Minh (2003) 9 4 2 15
Lê Văn Trọng (2005) 17 4 3 24
Tỷ lệ khá tốt của chúng tôi là 87,5% số bệnh nhân này bị tái phát sau mổ chỉ chiếm 12,5%.
Trong nghiên cứu của Ippolito và Lê Văn Hội đều gặp tỷ lệ bệnh nhân bị tái phát sau mổ khá cao là 45,8% và 35%. Theo các tác giả thì nguyên nhân của sự tái phát là do:
- Tuổi phẫu thuật còn nhỏ (chủ yếu là dưới 10 tuổi) sự rối loạn phát triển đầu dưới xương cánh tay mạnh hơn.
- Sự cố định sau phẫu thuật không vững dẫn đến di lệch thứ phát ngay sau mổ.
- Bỏ phương tiện cố định quá sớm khi can còn chưa được vững dẫn đÕn biến dạng thứ phát do co kéo của cơ dây chằng trong quá trình luyện tập.
Điều đó cho thấy kết quả khá tốt của chúng tôi đạt được cao là do: sự cố định chắc sau mổ, bệnh nhân có thể tập phục hồi sớm tránh teo cơ cứng khớp.
Có ba bệnh nhân bị biến dạng khuỷu vẹo trong trở lại khi kiểm tra xa, trong đó có hai bệnh nhân dưới 15 tuổi. Theo chúng tôi nguyên nhân là do còn sự rối loạn phát triển đầu dưới xương cánh tay. Ròng rọc phát triển chậm trong khi đấy lồi cầu ngoài phát triển nhanh hơn, gây nên biến dạng khuỷu vẹo trong.
Kết luận
Kết quả ứng dụng phương pháp cố định ngoài hai bên bằng CERNC trong điều trị chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong cho 42 bệnh nhân tại Viện Khoa học Chỉnh hình và Phục hồi chức năng cho phép chúng tôi rót ra một số kết luận.
1. Đây là phương pháp mang lại kết quả tốt về chỉnh trục, thẩm mỹ và phục hồi chức năng trong điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong.
- Kết quả khá, tốt là 87,5% và chỉ có 3/24 trường hợp chiếm (12,5%) khuỷu vẹo trong trở lại.
- Kết quả chỉnh trục trung bình đạt 3,8°.
- Tất cả các bệnh nhân đều liền sẹo kỳ đầu, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn chân đinh.
- Biên độ vận động của khớp khuỷu được cải thiện so với trước mổ.
- Thời gian liền xương ngắn, trung bình là 6,4 tuần, không có trường hợp nào chậm liền xương.
2. Chỉ định và nhận xét ưu điểm, nhược điểm của phương pháp cố đinhj ngoài hai bên bằng CERNC:
- Tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân trên 15 tuổi nhằm phục hồi thẩm mỹ. Trường hợp dưới 15 tuổi phẫu thuật khi có biến dạng góc cánh- cẳng tay lớn hơn 20º.
- Cố định vững chắc, tránh được di lệch thứ phát sau mổ, bệnh nhân có thể tập luyện sớm do vậy hạn chế được teo cơ cứng khớp.
- Tạo một lực lên bề mặt xương cắt, giúp quá trình liền xương nhanh hơn - Không gây tổn thương mạch máu thần kinh
- Cho phép chỉnh lại các di lệch thứ phát trong những ngày ngày đầu sau mổ.