2.2.1. Lựa chọn bệnh nhân.
Chúng tôi tiến hành lựa chọn bệnh nhân với các tiêu chuẩn sau đây: - Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi, những trường hợp dưới 15 tuổi chúng tôi lựa chọn những cháu có sự phát triển sớm về thể chất và nhỏ nhất là 11 tuổi.
- Các bệnh nhân đều được xác định có tiền sử gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc chấn thương vùng khuỷu. Loại trừ những trường hợp khủyu vẹo trong không do chấn thương (bệnh mềm xương, u đầu dưới xương cánh tay...).
2.2.2. Nghiên cứu hồi cứu.
Chúng tôi thu thập hồ sơ bệnh án, phim X-quang của những bệnh nhân đã được điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong bằng phương pháp cố định ngoài từ tháng 7/2003 đến tháng 11/2004.
Thu thập các chỉ tiêu lâm sàng, X-quang và kết quả sau phẫu thuật các bệnh nhân này được mời đến khám lại, chụp phim X-quang để kiểm tra. Qua đó đánh giá và phân tích để rót ra kết quả điều trị.
2.2.3. Nghiên cứu tiến cứu.
Được chúng tôi tiến hành từ tháng 4/2005 đến tháng 7/2005 bao gồm các bước sau:
- Thăm khám lâm sàng, chẩn đoán. - Tham gia phẫu thuật.
- Theo dõi kiểm tra sau phẫu thuật và ghi chép lại các số liệu để đánh giá kết quả.
2.2.4. Nghiên cứu các chỉ tiêu lâm sàng và X-quang.
2.2.4.1. Chỉ tiêu lâm sàng.
- Tuổi và giới.
- Thời điểm bị chấn thương.
- Phương pháp điều trị sau chấn thương.
- Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi phát hiện biến dạng. - Thời gian từ lúc phát hiện biến dạng đến lúc được phẫu thuật. - Mức độ teo cơ bằng đo chu vi cánh tay hai bên để so sánh. - Biên độ vận động của khớp khuỷu.
- Dấu hiệu tổn thương thần kinh ngoại biên. - Phân loại các thể biến dạng:
+ Biến dạng vẹo khuỷu vào trong đơn thuần
+ Biến dạng vẹo khuỷu vào trong kèm theo hạn chế vận động khớp khuỷu + Biến dạng vẹo khuỷu vào trong kèm theo tổn thương thần kinh.
2.2.4.2. Chỉ tiêu X-quang trước phẫu thuật.
Khớp khuỷu được chụp ở hai tư thế thẳng và nghiêng. Vị trí chụp từ 1/3 giữa xương cánh tay đÕn 1/3 giữa xương cẳng tay. Căn cứ vào phim thẳng để đo góc cánh - cẳng tay.
+ Góc mở ra ngoài được tính là góc dương (+). + Góc mở vào trong được tính là góc âm (-)
Đánh giá tình trạng đầu dưới xương cánh tay xem có thưa xương, gai xương, u xương... hay không và tình trạng của khớp khuỷu như thế nào.
2.2.5. Kỹ thuật mổ.
Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật với cùng một kíp mổ theo quy trình kỹ thuật như sau:
- Số bệnh nhân hồi cứu được áp dụng kỹ thuật cố định ngoài với 3 đinh Steinmann (nhóm A).
- Bệnh nhân tiến cứu được cố định với 2 đinh Steinmann (nhóm B).
2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
+ Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ cho phép can thiệp phẫu thuật. + Làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết.
+ Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.
+ Đo góc cánh cẳng tay để dự kiến hình chêm xương sẽ đục.
+ Giải thích cho gia đình và bệnh nhân về tình trạng bệnh, khả năng phục hồi thẩm mỹ, phục hồi chức năng vận động của khớp khuỷu cũng như những biến chứng trong và sau mổ.
2.2.5.2. Chuẩn bị dụng cụ.
+ Khoan điện, đinh Steinmann đường kính 2,5 mm và 3,0 mm. + Bé CERNC loại dài 18cm.
+ 1 kìm, 1 bộ đục các loại. + 1 bộ cờ lê vặn ốc các cỡ 6,8.
2.2.5.3. Phương pháp vô cảm.
Chúng tôi thường sử dụng phương pháp gây mê tĩnh mạch hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
2.2.5.4. Kỹ thuật mổ.
+ Tư thế BN: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90o, cẳng tay gấp 90o
và xoay trong 90o.
+ Sát trùng rộng rãi từ ngón tay đến gốc cánh tay bằng cồn iod và cồn trắng. + Garô 1/3 trên cánh tay
+ Kỹ thuật gồm 4 thì:
Thì 1: Rạch da theo đường sau ngoài ở 1/3 dưới xương cánh tay đến cách mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay 1 cm, đường rạch dài khoảng 4 đến 5cm. Tách cơ tam đầu ra phía sau trong. Rạch màng xương dùng lóc xương tách màng xương, bộc lộ xương cánh tay. Tiến hành phác vẽ một chêm xương với đáy ở ngoài, đỉnh ở bên trong xương cánh tay, cạnh dưới của hình chêm xương vuông góc với trục của cẳng tay, góc của hình chêm bằng góc cánh- cẳng tay đo được trên phim X-quang thẳng trước mổ cộng với 5 - 10o, tùy thuộc vào góc cánh-cẳng tay bên đối diện.
Thì 2: Người phụ để tay bệnh nhân ở tư thế ngửa, cẳng tay gấp 45o. Tiến hành xuyên một đinh Steinmann song song với cạnh dưới của hình chêm ngay trên mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và cách cạnh này 1,5-2cm trước khi khoan chúng tôi tiến hành rạch da bằng mũi dao nhọn để tránh xoắn vặn
làm tổn thương da, khoan với vận tốc chậm và bơm nước để tránh làm bỏng xương và tổ chức phần mềm. Sau khi xuyên qua thành xương bên kia thì dừng lại. Xuyên đinh Steinmann thứ hai phía trên cạnh trên của hình chêm khoảng 1,5 - 2cm và song song với cạnh này và cũng dừng lại sau khi xuyên qua thành xương bên kia.
Thì 3: Tiến hành đục chêm xương như đã phác thảo bằng đục sắc mỏng và để lại thành xương bên trong tạo bản lề xương. Chỉnh Ðp hai mặt cắt của hình chêm xương vào với nhau và chỉnh di lệch xoay và ưỡn quá mức nếu có, sao cho kiểm tra góc cánh- cẳng tay mở ra ngoài ương ứng với tay bên lành. Cẳng tay không còn xoay trong, khuỷu không ưỡn quá mức và hai mặt của hình chêm xương phải áp sát vào nhau. Chúng tôi không khoan tiếp mà gõ nhẹ 2 đinh Steinmann để xuyên qua phần mềm bên kia tránh tổn thương mạch máu và thần kinh. Lắp bộ cọc Ðp ren ngược chiều vào đinh Steinmann đã xuyên vặn chặt các ốc cố định đinh Steinmann và vặn Ðp sát hai mặt cắt vào nhau. Với kỹ thuật xuyên ba đinh steinmann. Chúng tôi sẽ xuyên đinh steinmann thứ ba sau khi đã vặn chặt ốc kẹp hai đinh seinmann thứ nhất và thứ hai. Nhằm đảm bảo ba đinh cùng nằm trên một mặt phẳng.
Thì 4: Kiểm tra lại trường mổ, bơm rửa betadin, đóng vết mổ, quấn bông cồn bảo vệ chân đinh và băng Ðp vết mổ với bông mỡ, tháo garô.
Hình 2.1. Kỹ thuật cố định ngoài bằng CERNC.
2.2.6. Theo dõi sau phẫu thuật.
+ Bất động bằng treo cao tay ở tư thế cẳng tay gấp 90o
+ Dùng kháng sinh 5 ngày.
+ Sử dụng các thuốc giảm đau, an thần, chống phù nề + Thay băng lần đầu sau mổ 24 giê.
+ Chụp X-quang thẳng nghiêng để kiểm tra kết quả kết xương + Sau 5-7 ngày cho bệnh nhân ra viện theo dõi điều trị ngoại trú.
2.2.7. Luyện tập sau mổ.
+ Nguyên tắc luyện tập:
- Luyện tập sớm ngày thứ 3 sau mổ.
- Tập thường xuyên và tăng dần số lần cũng như thời gian từng lần
- Tập từ chủ động đến có trợ giúp. + Quy trình luyện tập:
- Trong 3 tuần đầu: Bệnh nhân chủ động tập gấp duỗi nhẹ nhàng 4-6 lần/ngày, mỗi lần 10 phót.
- Từ tuần thứ 4-6: Tập gấp, duỗi tối đa ngày 4-6 lần, mỗi lần 15 phót. - Sau khi tháo khung cố định cho bệnh nhân tập với lực đối kháng
và sự trợ giúp của người nhà.
Tập thường xuyên cho đến khi vận động khớp khuỷu trở lại bình thường. Nếu điều kiện cho phép bệnh nhân tập luyện tại khoa Phục hồi chức năng với sự hướng dẫn của kỹ thuật viên.
2.2.8. Tổ chức theo dõi ngoại trú.
Chúng tôi giữ bệnh nhân điều trị nội trú 5 ngày nếu ổn định cho bệnh nhân ra viện.
Hướng dẫn bệnh nhân thay băng giữ sạch các chân đinh và tập vận động khớp khuỷu.
Bệnh nhân được hẹn kiểm tra lại 6 tuần sau mổ. Chụp X-quang kiểm tra có can xương chắc thì tháo bỏ phương tiện cố định đồng thời hướng dẫn bệnh nhân tập vận động gấp duỗi cho đến khi tầm vận động khớp khuỷu bình thường.
Theo dõi đánh giá kết quả xa ghi lại các số liệu về lâm sàng và lưu giữ phim X-quang.
2.2.9. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
2.2.9.1. Kết quả gần (thời gian theo dõi 8 tuần)
+ Liền sẹo sau mổ
+ Đánh giá kết quả chỉnh trục sau mổ. + Biến chứng gần:
- Tổn thương thần kinh - Di lệch ổ kết xương
- Nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn chân đinh.
+ Đánh giá kết quả chỉnh trục khi rút phương tiện kết xương.
2.2.9.2. Đánh giá kết quả xa (thời gian theo dõi 9 tháng).
Chúng tôi gửi thư mời bệnh nhân tới khám lại tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Viện Khoa học chỉnh hình - PHCN và đánh giá các chỉ số sau:
+ Đo biên độ vận động của khớp khuỷu để đánh giá mức độ hạn chế vận động và kết quả phục hồi sau phẫu thuật. Bình thường biên độ gấp khuỷu là 145o, duỗi là 0o [10].
+ Đánh giá biên độ sấp ngửa cẳng tay. Biên độ sấp cẳng tay bình thường là 90°, và ngửa cẳng tay là 90° [10].
+ Đo chu vi cánh tay: Vị trí đo ở trên mỏm trên lồi cầu ngoài 10 cm (đo hai bên để so sánh đánh giá mức độ teo cơ).
+ Đo độ dài xương cánh tay: Đo từ mỏm cùng vai đến mỏm trên lồi cầu ngoài (đo cả hai bên để so sánh).
+ Kiểm tra đánh giá thương tổn thần kinh. + Chụp X-quang ở hai tư thế thẳng và nghiêng:
- Đo góc cánh-cẳng tay để đánh giá kết quả chỉnh trục (so sánh với góc cánh cẳng tay bên lành). Bình thường góc này từ 5°-10°. • Khuỷu vẹo ra ngoài: Kết quả tốt.
• Khuỷu thẳng: Kết quả khá. • Khuỷu vẹo trong: Kết quả xấu.
- Phân tích hình thái tổ chức xương khớp trên phim X-quang. + Chỉ tiêu đánh giá kết quả xa: Chúng tôi dựa vào bảng phân loại của tác giả Ippolito E. (1990) [51].
* Kết quả tốt:
- Liền xương hoàn toàn, cấu trúc khối can đồng nhất. - Sự khác nhau giữa góc cánh cẳng tay 2 bên 10o
. - Góc cánh-cẳng tay bên phẫu thuật > 0o.
- Biên độ vận động của khớp khuỷu không bị giảm so với trước phẫu thuật.
* Kết quả khá:
- Liền xương hoàn toàn, cấu trúc khối can đồng nhất. - Sự khác nhau giữa góc cánh-cẳng tay hai bên 10o
. - Góc cánh-cẳng tay bên phẫu thuật 0o
.
- Biên độ vận động của khớp khuỷu hạn chế nhẹ < 10o
so với trước phẫu thuật.
* Kết quả xấu:
- Liền xương hoàn toàn, cấu trúc khối can không đồng nhất - Sự khác nhau giữa góc cánh-cẳng tay hai bên > 10o
- Góc cánh-cẳng tay bên phẫu thuật < 0o - Biên độ vận động khuỷu hạn chế > 10o
so với trước phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu được xử lý trên phần mềm EPI-INFO 6.0.
Chương 3
Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm số liệu thống kê.
3.1.1. Tuổi và giới.
- 42 bệnh nhân gồm có 33 bệnh nhân nam và 9 bệnh nhân nữ. Ta thấy số bệnh nhân nam cao gấp gần 4 lần số bệnh nhân nữ.
- Số bệnh nhân được điều trị với kỹ thuật cố định ngoài bằng CERNC với xuyên 3 đỉnh steinmann (nhóm A) là 29 bệnh nhân còn nhóm được cố định với 2 đinh steinmann (nhóm B) là 13 bệnh nhân.
- Số bệnh nhân khuỷu vẹo trong bên (T) là 28 bệnh nhân và bên (P) là 14 bệnh nhân. Như vậy số bệnh nhân vẹo khuỷu (T) gấp 2 lần số bệnh nhân bị vẹo khuỷu (P).
- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 11 tuổi và lớn nhất ở tuổi 24. Tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 15,5 tuổi.
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi (n=42).
Tuổi bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Từ 11-15 tuổi 24 57
Trên 15 tuổi 18 43
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi.
Nhận xét: Qua bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi từ 11-15 tuổi được phẫu thuật nhiều hơn chiếm tỷ lệ 57%.
3.1.2. Nguyên nhân gây biÕn dạng khuỷu vẹo vào trong.
Bảng 3.2. Nguyên nhân biến dạng khuỷu vẹo trong (n=42).
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Chấn thương vùng khuỷu 5 11,9
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay 37 88,1
Tổng sè 42 100,0
Nhận xét: Số liệu bảng 3.2 cho thấy biến dạng khuỷu vẹo trong chủ yếu gặp sau gãy trên lồi cầu xương cánh tay chiếm tỷ lệ 88,1% .
3.1.3. Tuổi bệnh nhân lúc bị gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc chấn thương vùng khuỷu. thương vùng khuỷu.
Bảng 3.3. Tuổi bệnh nhân lúc bị gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc chấn thương vùng khuỷu (n=42).
Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Dưới 5 tuổi 11 26,2
Từ 5-10 tuổi 27 64,3
Trên 10-14 tuổi 4 9,5
Tổng sè 42 100,0
Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy lứa tuổi từ 5-10 bị gãy trên lồi cầu xương cánh tay nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 64,3%. Các bệnh nhân bị chấn thương vùng khuỷu nằm trong nhóm dưới 5 tuổi.
3.1.4. Phương pháp điều trị khi bị gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc chấn thương vùng khuỷu. chấn thương vùng khuỷu.
Bảng 3.4. Phương pháp điều trị (n = 42).
Phương pháp điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nắn chỉnh bó bột 34 80,9
Điều trị đông y 6 14,3
Không điều trị gì 2 4,8
Nhận xét: Số liệu bảng 3.4 cho thấy sau gãy trên lồi cầu xương cánh tay chủ yếu được điều trị bảo tồn.
- Nắn chỉnh bó bột chiếm 80,9%. - Điều trị đông y là: 14,3%.
Có hai trường hợp không được điều trị gì chiếm 4,8% đều nằm trong nhóm bệnh nhân bị chấn thương vùng khuỷu.
3.1.5. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phát hiện khuỷu vẹo trong.
Bảng 3.5. Thời gian xuất hiện khuỷu vẹo trong sau khi bị chấn thương (n=42).
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Dưới 6 tháng 33 78,6
Từ 7 - 12 tháng 8 19,0
Trên 1 năm 1 2,4
Tổng sè 42 100,0
Nhận xét: Từ bảng 3.5 chúng tôi nhận thấy thời gian xuất hiện khuỷu vẹo trong sau chấn thương chủ yếu nằm trong khoảng dưới 6 tháng, chiếm 78,6%. Thời gian trung bình xuất hiện vẹo khuỷu là 6,3 tháng có một bệnh nhân xuất hiện vẹo khuỷu sau hai năm.
Tuy nhiên số liệu của chúng tôi ở đây là qua hỏi tiền sử bệnh nhân do đó chỉ có độ chính xác rất tương đối.
3.1.6. Thời gian từ khi phát hiện biến dạng khuỷu vẹo trong đến khi được phẫu thuật chỉnh trục. phẫu thuật chỉnh trục.
Bảng 3.6. Khoảng thời gian từ lúc bị vẹo khuỷu đến khi phẫu thuật (n=42).
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Dưới 5 năm 6 14,3
Từ 5 - 10 năm 27 64,3
Trên 10 năm 9 21,4
Tổng sè 42 100,0
Nhận xét: Có một bệnh nhân được mổ muộn nhất là sau phát hiện vẹo khuỷu 19 năm. Có ba bệnh nhân được mổ sớm nhất là sau ba năm.Thời gian trung bình từ khi phát hiện khuỷu vẹo vào trong đến khi được phẫu thuật là 8,3 năm.
3.1.7. Đặc điểm biến dạng khuỷu vẹo trong.
Bảng 3.7. Thể bệnh biến dạng khuỷu vẹo trong (n = 42).
Thể bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Khuỷu vẹo trong đơn thuần 19 45,3
Khuỷu vẹo trong kèm hạn chế gấp 15 35,7
Khuỷu vẹo trong kèm hạn chế duỗi 4 9,5
Khuỷu vẹo trong kèm hạn chế gấp duỗi 4 9,5
Tổng sè 42 100,0
Nhận xét: Số bệnh nhân khuỷu vẹo trong đơn thuần chiếm tỷ lệ 45,3% sau đó là tỷ lệ bệnh nhân khuỷu vẹo trong kèm theo hạn chế gấp (35,7%) chúng tôi
không gặp trường hợp nào biến dạng khuỷu vẹo trong kèm tổn thương thần kinh.
Bảng 3.8. Độ hạn chế gấp khuỷu trước phẫu thuật (n = 42).
Độ hạn chế gấp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Không hạn chế gấp 23 54,8